К задаче № 31

Общий анализ крови:

Нb - 96 г/л,

эритр. - 3,2x10¹² /л,

ЦП - 0,9,

лейк. -6,5х10⁹/л,

п/яд. - 8%,

с/яд. - 66%,

эозин. - 1%,

базоф. - 1%,

лимф. - 19%,

моноц. - 5%,

СОЭ -40 мм/час.

Общий анализ мочи:

цвет - бурый,

реакция - щелочная,

относительная плотность - 1003,

белок - 1,6‰,

лейкоциты - 3-5 в п/зр,

эритроциты - все поле зрения.

Биохимический анализ крови:

общий белок - 50 г/л,

холестерин - 12,37 ммоль/л,

калий - 7,23 ммоль/л,

натрий -144 ммоль/л,

мочевина - 10,4 ммоль/л,

креатинин - 260 ммоль/л.

Протеинограмма: альбумины -50,1%,

глобулины: альфа₁ - 3,7%,

альфа₂ - 12%,

бета - 9,9%,

гамма -24,3%,

Биохимический анализ мочи:

белок - 2800 мг/сут (норма - до 200),

титрационная кислотность -40 ммоль/сут (норма - 48-62),

фосфор - 21 ммоль/сут (норма - 19-21),

углеводы - 9,76 ммоль/сут (норма - до 1,11),

оксалаты - 204 мг/сут (норма - до 17).

Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин.

Эталон ответа к задаче № 31

1. Основной: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, волнообразное течение, обострение. Осложнения: ХПН, вторичная оксалурия. Сопутствующий: анемия I степени, нормохромная.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: больна 2 года, низкая резистентность; заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ, отягощен аллергологический анамнез (крапивница на пенициллин).

• Объективного обследования:

а) гипертензионный синдром (головная боль, увеличение АД)

б) отечный синдром

в) изменения со стороны ССС - приглушены тоны сердца, систолический шум на верхушке

г) гепатомегалия

д) олигурия

• дополнительных методов обследования:

а) мочевой синдром - цвет мочи бурый, гипостенурия, протеинурия, макрогематурия

б) биохимический анализ крови - гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия, азотемия (увеличение мочевины, креатинина)

в) биохимический анализ мочи - увеличение суточного белка в моче, снижение титрационной кислотности, оксалатурия

г) нарушение фильтрационной функции почек - снижение клиренса по эндогенному креатинину

д) КАК - анемия I степени, нормохромная, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорено СОЭ.

2. проба Зимницкого, проба Реберга, б/х анализ крови, оценка кислотовыделительной функции почек.

3. Патогенез протеинурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения, снижение реабсорбции белка.

Патогенез гематурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра. Эритроциты per diapedesum или реже за счет разрыва сосуда проникают в капсулы, в канальцы и далее в конечную мочу.

4. Лечение:

   • диета - бессолевая диета и малобелковая (сут. количество белка 1 г/кг, с ограничением оксалатов)

   • режим - полупостельный

   • четырехкомпонентная терапия:

преднизолон 2 мг/кг/сут, но не более 80 мг/сут., в течение 4 недель, далее уменьшается

+ цитостатик (хлорбутан, лейкеран) per os 0.2 мг/кг/сут в течение 6-8 недель, далее 1/2 дозы еще 6-8 недель, иногда дольше

+ гепарин п/кожно 100-300 ЕД/ кг/сут в 4 введения (при наличии гиперкоагуляции), курс 4 нед. под контролем свертываемости крови

+ антиагрегант (курантил 10 мг/кг/сут в 3 приема)

• диуретики - в/м лазикс - 1 мг/кг, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 2-4 мг/кг. Дозу подбирают индивидуально по диурезу.

• амоксиклав 2 ч.л. х Зр.в д.

• жидкость по диурезу (диурез накануне + 200-500 мл)

5. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, ОАМ 1 раз в 10 дней, однократно ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, ОАМ, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, ренография, ЭКГ;

в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.

СКЛ в местном нефрологическом санатории

6. Да, врач прав, так как ничего не скрывает от родителей. Затронуты взаимоотношения между врачом и родителями.

7. Нужно оценить динамику реакции Манту, мокрота, моча на БК, флюорография.

..