Задача №25

Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки на ногах.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-ом месяце. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Прививки по возрасту. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ, страдал атопическим дерматитом до 3 лет. В мае-июне каждый год беспокоят прозрачные выделения из носа, зуд в глазах.

Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.

Ребенок заболел через 12 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт. ст. ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.

Родители ребенка спросили лечащего врача, можно ли принести ребенку жареное мясо. Врач грубо ответил: «Вы должны сами знать, что нельзя использовать его в диете!»

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. План обследования?

4. Оцените функциональное состояние почек.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. План лечения?

7. Какова длительность диспансерного наблюдения?

8. Какой принцип деонтологии нарушен?

К задаче №25

Клинический анализ крови:

Hb – 160 г/л

эритр. – 5,2 х 10¹²/л

тромб. – 416,0 х 10⁹/л

лейк. – 9,8 х 10⁹/л

п/яд. – 3%

с/яд. – 36%

эозин. – 7%

лимф. – 54%

СОЭ – 37 мм/час

Общий анализ мочи:

относительная плотность – 1,028

белок – 6,0 ‰

лейкоциты – 0-1 в п/зр

эритроциты – 0-2 в п/зр

цилиндры гиалиновые – 3-4 в п/зр

бактерии – ++

Биохимический анализ крови:

общий белок – 48 г/л

СРБ - + +

серомукоид – 0,44 ед.

холестерин – 10,9 ммоль/л

общие липиды – 13,2 г/л (норма 4,5-7 г/л)

мочевина – 5,1 ммоль/л

креатинин – 86 мкмоль/л (норма 44-88 мкмоль/л)

калий – 3,18 ммоль/л

натрий – 137,5 ммоль/л

Клиренс по эндогенному креатинину: 80,0 мл/мин.

Коагулограмма: фибриноген – 4,5 г/л, протромбиновый индекс – 130%.

Биохимический анализ мочи:

белок – 2,5 г/сут (норма – до 200 мг/сут),

оксалаты – 28 мг/сут (норма – до 18 мг/сут).

УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно повышена.

Эталон ответа к задаче №25

1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, НФП₀.

2. Соп.: аллергический ринит, аллерг. конъюнктивит, ст. ремиссии.

На основании:

1. анамнеза жизни и заболевания (в тексте задачи);

2. клинических симптомов: отеки, олигурия;

3. лабораторных данных: массивная протеинурия, цилиндурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия (нарушения белкового обмена), ↑ холестерин (норма 3,7-6,5 ммоль/л), ↑ общие липиды (нарушения жирового обмена), ↑серомукоид (норма 0,13-0,20 ед.), СРБ++ (признаки острой фазы воспаления); ↑ фибриноген (норма 2-4 г/л), ↑протромбиновый индекс (гиперкоагуляция, норма 80-100 %);

4. УЗИ почек – повышение эхогенности коркового слоя

3. План обследования:

Измерение диуреза и АД ежедневно; моча по Нечипоренко, проба Зимницкого с определением белка в каждой порции; морфология мочевого осадка (моноциты, лимфоциты); протеинограмма (↓альбумины, ↑глобулины за счет α₂-глобулинов, ↓ γ-глобулины); время свертывания крови; длительность кровотечения; ЭКГ; исследование глазного дна. Бакпосев мочи.

Консультации окулиста, ЛОР, стоматолога.

ОАМ, б/х анализ крови и мочи, проба Реберга, коагулограмма в динамике.

4. Мочевина, креатинин крови в норме. Клиренс по креатинину по пробе Реберга в пределах нормы, значит, функция почек не нарушена. Концентрационная функция проверяется по Зимницкому.

5. Дифференциальный диагноз:

при пиелонефрите и ИМВП - ↑t^о, тенденция к полиурии, чаще поражается 1 почка, что видно и при УЗИ, «+» бакпосев мочи, бактериурия более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, морфология мочевого осадка – нейтрофилы; активные лейкоциты в моче более 10%.

при интерстициальном нефрите - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия. Нет связи с перенесенной инфекцией.

6. План лечения:

Режим – постельный до исчезновения экстраренальных проявлений (до 1,5 месяцев). Жидкость - по диурезу (диурез накануне +250-500 мл).

Диета – стол 7а (с ограничением соли и белка)

Белок – 1-1,5 г/кг; Жиры – 65-70 г; Углев. – 300-400 г; 2000-2100 ккал/сут. Соль 0,5-1,0 г/сут (в продуктах).

1. Антибиотики (2- 4 нед.) – цефуроксим (II покол.) 30 мг/кг сут в 2 приема внутрь; амоксиклав 30 мг/кг сут в 3 приема; макролиды.

2. Дезагреганты: трентал 3-8 мг/кг сут внутрь = 225 мг/сут, по 75 мг х 3 раза в день или курантил 3-5 мг/кг сут.

3. Антикоагулянты – гепарин п/к 100 ЕД/кг/сут = 4500 ЕД/сут, по 1125 ЕД х 4 раза. Курс 3-6 недель под контролем свертывания крови.

4. Диуретики: в/м лазикс 1 мг/кг (45 мг) разовая доза, кратность зависит от диуреза; верошпирон 3 мг/кг сут (135 мг) – по 68 мг х 2 раза в вечерние часы.

5. ГКС спустя 3-4 дня после исключения ИМВП и уточнения диагноза;

преднизолон внутрь 2 мг/кг сут (80 мг/сут) 4 недели:

40 мг (8 табл.) - 8.00; 20 мг (4 т.) - 10.00; 20 мг (4 т.) - 13.00,

далее дозу уменьшают на 5 мг за 1 неделю или медленнее.

На дозе 1,5 мг/кг сут переход на альтернирующий метод (через день) и постепенное уменьшение дозы. Курс 3-6 месяцев.

6. Антигистаминные препараты I покол. 2- 4 нед. со сменой препарата через 7 дней. На фоне ГК необязательны.

супрастин 1/2 табл. (12,5 мг) х 3 раза в день во время еды;

тавегил 1/2 табл. (0,5 мг) х 2 раза в день;

фенкарол 1 табл. (0,025 мг) х 2 раза в день

7. Эуфиллин 2-5 мг/кг сут

8. Рибофлавин (витамин В₂) 0,01 (1 табл.) х 3 раза в день.

При отсутствии эффекта от ГК решается вопрос о назначении цитостатиков (циклоспорин А = сандиммун неорал 3-5 мг/кг сут, курс 6-12 мес.).

7. После выписки из стационара контроль анализа мочи и гемограммы 1-2 раза в месяц. Контроль за состоянием: первые 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2-3 мес. Если дома получают цитостатики – гемограмма 1 раз в 14 дней + ретикулоциты и тромбоциты.

При интеркуррентном заболевании:

постельный режим 7-10 дней;

антибиотики 8-10 дней;

витамины – 2-3 недели (А, Е, В₆);

иногда преднизолон 0,5-1 мг/кг;

анализ крови и мочи в разгар болезни и спустя 12-15 дней.

7. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».