Клинические, лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы обследования больных с патологией внепеченочных желчных путей

Важное место в диагностике принадлежит сбору и анализу жалоб больного. Жалобы будут зависеть от вида патологии, фазы процесса (острый, хронический). Необходимо тщательно собрать анамнез заболевания (тяжесть и частота приступов, их характер, длительность, предшествующее лечение и т. д., выяснить, не было ли у больного желтух).

При объективном обследовании нужно использовать все воз­можные методы осмотра, перкуссии и пальпации.

При лабораторном исследовании необходимо проводить и оценивать диагностическую ценность следующих анализов:

1. Общий анализ крови (лейкоцитоз, его изменения в зависимости от остроты процесса, значение изменений лейкоцитарной формулы).

2. Общий анализ мочи (наличие желчных пигментов, амилазы).

3. Биохимический анализ крови (белок и белковые фракции, билирубин, амилаза, трансаминаза, сахар, остаточный азот).

Рентгенологические методы диагностики:

1. Обзорная рентгенография брюшной полости (иногда могут быть выявлены рентгенопозитивные конкременты).

2. Рентгеноконтрастные методы:

• пероральная холеграфия (билитраст);

• внутривенная холеграфия (билиграфин, билигност) - неразведенное контрастное вещество вводится одномоментно или проводится медленная инфузия контраста, разведенного в 200 мл 5% рас­твора глюкозы;

• прямая холеграфия (верографин, урографин) – контрастное вещество вводится непосредственно в желчевыводящие пути - интраоперационная, лапароскопическая, чрескожная чреспеченочная, чрездренажная (в послеоперационном периоде) и фибродуоденоскопическая ретроградная.

Из эндоскопических методов большое значение как диагно­стический и лечебный метод имеет лапароскопия.

Желчнокаменная болезнь

Классификация желчных камней и механизм литогенеза. В состав желчных камней входят все компоненты желчи. По преобла­данию основного образующего вещества выделяют следующие желчные конкременты:

- холестериновые (радиарная структура камня желтого цвета);

• пигментные (черного цвета);

• смешанные.

Основным условием образования холестериновых камней яв­ляется секреция желчи с относительным недостатком поддержи­вающих ее стабильность факторов. Ионы К⁺ и Na⁺ увеличивают кол­лоидную стабильность желчи, а Са⁺⁺ и Mg⁺⁺ уменьшают. Стабиль­ность коллоидного состояния концентрированной желчи обеспечи­вается наличием в ней комплекса желчных кислот и фосфолипидов. Другим условием образования желчных камней является концентра­ция желчи в желчном пузыре. В образовании пигментных камней основное значение придается переводу глюкоронидов билирубина -глюкоронидазой в свободный (нерастворимый) билирубин. Опреде­ленную роль в их образовании может играть избыточное поступле­ние билирубина в желчь при гемолитических желтухах и циррозах печени, когда имеется нарушение ее функции.

Стадии желчнокаменной болезни:

1. Доклиническая стадия.

2. Стадия нарушения коллоидной стабильности желчи.

3. Стадия латентного течения при наличии камней (камненосительство).

4. Стадия поражения желчного пузыря:

1) острый калькулезный холецистит:

а) катаральный,

б) флегмонозный,

в) гангренозный,

г) прободной;

2) хронический калькулезный холецистит.

5. Стадия поражения протоковой системы:

1. холангиолитиаз,

2. воспалительный и рубцовые стенозы протоков,

3. папиллит, рубцовый стеноз и недостаточность фатерова соска.

Осложнения пятой стадии:

1. механическая желтуха,

2. холангит.

6. Стадия поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны:

1. острый и хронический панкреатит,

2. дистрофические изменения печени,

3. билиарный цирроз печени.

4. холангиогенные абсцессы печени,

5. желчные свищи. Осложнения шестой стадии:

1. печеночная недостаточность,

2. сепсис,

3. желтуха смешанного генеза.

Клиника. Наличие камней в желчном пузыре не дает типичной симптоматики. Клинические симптомы появляются тогда, когда ка­мень начинает двигаться. Наиболее важным синдромом желчнока­менной болезни является боль - печеночная колика и механическая желтуха.

Печеночная колика - типичная для желчнокаменной болезни боль, возникает приступами, имеет схваткообразный характер. Боли возникают обычно тогда, когда двигающийся по току желчи камень раздражает рецепторы в стенке желчевыводящих путей, в результате

чего возникает вторичный спазм гладкой мускулатуры, что и явля­ется основой боли. Приступ печеночной колики возникает чаще вне­запно, реже в виде тошноты, тяжести в эпигастрии и правом подре­берье. Приступ может возникнуть ночью или часа через 3 после еды (на высоте кишечного пищеварения). Боли в течение нескольких де­сятков минут становятся настолько сильными, что даже выносливые люди стонут, а иногда и кричат. Боли охватывают подложечную об­ласть, правое подреберье, иррадиируя в спину, правую лопатку, вверх под ключицу и правую половину шеи. Боли очень сильные, может даже возникнуть необходимость применения наркотиков.

Приступ печеночной колики нередко сопровождается рвотой, иногда повышается температура, отмечаются небольшие ознобы, умеренный лейкоцитоз. Живот вздут, в верхней половине живота может быть симптом мышечной зашиты. Печень умеренно увеличе­на, отмечается болезненность при пальпации в правом подреберье, особенно в зоне желчного пузыря.

Наличие желтухи зависит от локализации камня. Если камень закупоривает пузырный проток, желтухи не будет. Если же камень вызвал непроходимость общего желчного протока, то через не­сколько часов от начала приступа у больного появляется механиче­ская желтуха, которая постепенно усиливается, проявляясь окраши­ванием склер, затем кожных покровов.

При этом желчные пути вследствие повышения давления в них растягиваются и желчный пигмент диффундирует через стенку желчных капилляров и печеночные клетки и попадает в кровь. В кровь практически поступает неизмененная по составу желчь. Уро­вень билирубина крови при механической желтухе повышается в десятки и сотни раз. Увеличивается содержание холестерина, желч­ных кислот. Билирубин прокрашивает ткани в желтый цвет и легко выделяется почками.

Моча имеет цвет темного пива, при взбалтывании образуется желтая пена. Поскольку желчь в кишечник не попадает, испражне­ния больного обесцвечиваются и дают отрицательную реакцию на стеркобилин. В моче отсутствует уробилиноген.

У больных выражен кожный зуд, повышается кровоточивость, отмечается брадикардия.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференциро­вать механическую желтуху от печеночной (паренхиматозной), ко­торая развивается при заболеваниях, сопровождающихся поражени­ем печеночных клеток, и от гемолитической желтухи, развивающейся в связи с усиленным внепечёночным распадом эритроцитов (таблица).

Дифференциальная диагностика желтух

Показатели		Желтуха
	Механическая	Паренхиматозная	Гемолитическая
Кожные покровы	Интенсивно-желтые	Оранжево-желтые	Зелено-желтые
Зуд	Есть	Есть, но меньше	Нет
Билирубин	Прямой	Прямой и непрямой	Непрямой
Холестерин	Резко повышен	Нормальный или	Нормальный
		повышен
Шелочная фосфатам	Повышена	Резко повышена
Кровоточивость	Повышена	Повышена
Кал	Ахоличный	Окрашенный, реже	Интенсивно
		ахоличный	окрашен
Моча	Цвета темного пива	Интенсивно желтая	Зеленая

Лечение. В стадии нарушения коллоидных свойств желчи ле­чение включает:

1. Диету.

2. Стимуляцию синтеза и секреции желчных кислот.

3. Холецистокинетики.

4. Противовоспалительное лечение.

5. Санаторно-курортное лечение.

Радикальное хирургическое лечение является основным мето­дом. Показана холецистэктомия. ревизия внепеченочных желчных путей. Обязательна интраоперапионная холангиография. При нали­чии камней холедоха необходима холедохотомия и удаление кам­ней, по показаниям - дренирование холедоха.