Открытые травмы груди

Непроникающие травмы - нет повреждения плевры. При этом всегда нужно убедиться в отсутствии повреждения плевры и внутренних органов. Проводят первичную хирургическую обработ­ку.

Проникающие открытые травмы груди. Отмечаются боли в области раны, усиливающиеся при дыхании, одышке, кашле, иногда кровохарканье. Осматривают рану, оценивают характер краев, вы­деление воздуха и крови, наличие эмфиземы, выявляют направление раневого канала и степень возможных повреждений. Обнаружение клинически или рентгенологически пневмоторакса, гемоторакса или эмфиземы служит достоверным доказательством проникающего ра­нения.

Ранение легких проявляется гемо- или пневмотораксом.

Лечение. Зависит от общего состояния больного. Если гемоди­намика стабильна, пневмоторакс и гемоторакс не нарастают, то ог­раничиваются ушиванием раны груди и плевральной пункцией; при наличии симптомов продолжающегося кровотечения или тампонады необходима торакотомия и такие же действия, как при этих симптомокомплексах в закрытой травме.

Гнойные заболевания легких Гангрена легкого и острый абсцесс

Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный некроз сегмента, доли или всего легкого, не отделенный от здоровой ткани ограни­ченной капсулой, имеющий склонность к дальнейшему распростра­нению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием боль­ного.

Под абсцессом легкого понимают гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Эта по­лость, как правило, отграничена от некротических участков легкого плотной капсулой.

Абсцесс и гангрену легкого как заболевания выделил еще Лоэнен в 1819 году. По мнению С.Л. Спасокукоцкого, А.Н.Бакулева, И.С.Колесникова, абсцесс и гангрена являются формами одного и того же заболевания, которое вначале представляется гангреной, т.е. наличием в легком некротических тканей без расиление, а затем абсцессом, формирующимся после гнойного расплавления этих тканей и образования пиогенной капсулы. При определенных условиях пиогенная капсула нарушается и процесс распространяется на другие ткани.

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды абс­цессов и гангрен:

1. Бронхолегочные (постпневмонические).

2. Аспирационные.

3. Лимфогенные.

4. Гематоэмболические.

5. Травматические.

Абсцессы могут быть одиночными, множественными и двух­сторонними. В основе абсцедирования или возникновения гангрены легкого лежат три фактора: воспалительный процесс, нарушение бронхиальной проходимости и расстройство кровообращения. Возбудителем инфекции при абсцессах в 33% является стафилококк, а при гангрене у 41% больных наблюдается сочетание 2-3 видов микробов, особенно при хронических абсцессах. Нередко возбуди­телями нагноений являются анаэробы.

Различаются три фазы течения абсцессов легкого:

1. гнойная инфильтрация - закрытая фаза;

2. абсцедирование и опорожнение гнойника в бронх или плевральную полость - открытая фаза;

3. заживление или переход в хроническое течение.

В первой фазе клинически наблюдается резкое ухудшение общего состояния больного с пневмонией, сопровождающееся подъ­емом температуры, выраженной интоксикацией.

Прорыв абсцесса в бронх проявляется отхождением гнойной мокроты зеленоватого или бурого цвета в количестве от 50 мл до 1,5 л.

Для оценки клинического течения имеет значение динамиче­ское рентгенологическое наблюдение. В фазе гнойной инфильтра­ции отдельные полости можно выявить только при послойной томо­графии. Во второй фазе выделяется полость с уровнем жидкости.

Клиника. Прорыв в плевральную полость характеризуется кар­тиной пиопневмоторакса: резкая боль, одышка, коллапс легкого и смещение средостения. Для гангрены легкого характерны тяжелое общее состояние, выделение 800-2000 мл зловонной мокроты, рез­кое истощение, гипопротеинемия. Гангрены часто осложняются профузными кровотечениями в дыхательные пути или плевральную полость. В мокроте наблюдаются секвестры омертвевшей легочной ткани.

Тяжелая гнойная интоксикация обусловливает высокую лихо­радку гектического типа, стойкую тахикардию и артериальную ги­потонию, увеличение размеров печени. Рентгенологически опреде­ляется участок затемнения различной интенсивности с нечеткими краями. Прогноз при гангрене легкого неблагоприятный, самоизле­чения не бывает.

Лечение. Должно быть интенсивным и своевременно начатым. Лечение гангрены оперативное. Показана ранняя радикальная опе­рация, чаще всего пульмонэктомия. Консервативное лечение прово­дится в плане предоперационной подготовки.

Антибактериальная терапия должна быть массивной и ком­плексной. Антибиотики назначают с учетом выделенной микрофло­ры. В комплекс антибактериальной терапии включают нитрофурановые препараты, сульфаниламиды.

Наиболее эффективным следует считать эндотрахеальное вве­дение лекарственных препаратов путем аэрозолей, ингаляций, кате­теризации назальным зондом, через проколы шейной трахеи. Для длительного и постоянного воздействия и улучшения дренажной функции бронхов производят микротрахеостомию. Через микродре­нажи 4-6 раз в сутки вводят антибиотики, протеолитические фер­менты. Можно осуществить промы­вание бронхиального дерева и полости абсцесса. При закупорке дренирующего бронха целесообразно сделать бронхоскопию и рас­крыть дренирующий бронх.

Показано внутрилегочное введение антибактериальных средств путем пункции абсцесса через грудную стенку. Точку для пункции намечают под рентгенологическим контролем в месте мак­симального приближения абсцесса к грудной стенке. Удаляют гной, полость абсцесса промывают, вводят антибиотики. Процедуру сле­дует повторять ежедневно.

Дренирование путем торакоцентеза применяют при перифе­рически расположенных или больших абсцессах. Точку на грудной стенке намечают под рентгеновским экраном. Методика торакоцен­теза обычная. Постоянный дренаж позволяет непрерывно осуществ­лять аспирацию гноя. Разрежение, создаваемое при аспирации, спо­собствует уменьшению размеров абсцесса.

Регионарная инфузия антибактериальных препаратов в легоч­ную артерию показана при множественных двусторонних абсцессах, секторально расположенных абсцессах, абсцессах, осложненных кровохарканьем.

Успех лечения больного с острыми легочными нагноениями в значительной степени зависит от рациональной организации режи­ма, симптоматической и патогенетической терапии. Пища должна быть высококалорийной, возбуждающей аппетит, богатой белками и витаминами. Желательно парентеральное введение витаминов груп­пы А, В, С. Инфузионная терапия должна включать повторные пе­реливания свежей крови, белковых препаратов, 10% раствора глю­козы с инсулином, растворов соды и электролитов. Показано введе­ние бронхолитических и антигистаминных препаратов.

Большое значение в лечении нагноений придается иммуно-коррекции. Показано применение антистафилококкового гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы, стафилококкового анна- токсина, аутовакцины. Для стимуляции защитных сил организма на­значаются анаболические гормоны, метилурацил, пентоксил.

Операции при остром абсцессе легких выполняются редко и обусловлены следующими показаниями:

1. профузными легочными кровотечениями при неэффектив-­ ности консервативного лечения;

2. отсутствием эффекта от консервативной терапии и призна­- ками гангрены;

3. обоснованным подозрением на рак легкого;

4. наличием инородного тела.

Обычно выполняется лобэктомия или пульмонэктомия, но операция проводится лишь по жизненным показаниям и риск ее ве­лик. При подготовке больного с острым нагноением к операции можно использовать гемосорбпию для уменьшения интоксикации.

Стафилококковая деструкция легких

Примером множественных острых абсцессов может служить стафилококковая деструкция легких. У детей деструкция - это ос­ложнение стафилококковой пневмонии, протекающее с образовани­ем внутрилегочных полостей и характеризующееся выраженной склонностью к легочно-плевральным осложнениям. Чаще всего она вызывается стафилококком (золотистым, гемолитическим). В по­следнее время отмечается определенное значение предшествующих вирусных заболеваний и воспалений нестафилококковой природы в возникновении деструкции. В патогенезе ведущую роль играют ферменты и токсины, выделенные стафилококками: гемолизин, нек-ротоксин, нефро- и энтеротоксины, фермент - пеницилликиназа. Обычно развивается гиперсенсибилизация организма, что объясняет выраженность деструктивного процесса.

Различают стафилококковые деструкции:

1. Первичные - как осложнение первичной стафилококковой пневмонии.

2. Вторичные - процесс, при котором полости в легком обра­зуются в результате септического процесса.

Формы поражения:

1. Преддеструктивные состояния - стафилококковая пневмо­ния.

2. Легочная - деструкция в легких:

а) мелкоочаговая, множественная деструкция;

б) гигантский абсцесс;

в) буллезная форма деструкции.

3. Легочно-плевральная:

а) пиоторакс;

б) пневмоторакс;

в) пиопневмоторакс.

Клиника, Заболевание характеризуется тяжелым общим со­стоянием больного ребенка, высокой температурой, выраженной ин­токсикацией, кашлем. При стафилококковой деструкции легких час­то наблюдаются такие грозные осложнения, как плевропульмональный шок, кровохарканье, кровотечения.

Лечение. Консервативное лечение строится на тех же принци­пах, что и лечение при других острых легочных нагноениях. Необ­ходимо помнить о возможности плевральных осложнений, своевре­менно их диагностировать и проводить коррекцию нарушений (борьба с инфекцией, снятие внутриплеврального напряжения, эва­куация гноя из плевральной полости).

Оперативное лечение проводится нечасто и в основном по жизненным показаниям - легочное кровотечение, напряженный пневмоторакс, который не удается ликвидировать дренированием. Показаны торакотомия и резекция, по возможности экономная, из­мененной части легкого.

Образование остаточных внутрилегочных тонкостенных по­лостей (булл) у детей следует считать благоприятным исходом забо­левания.