Клиническая картина кровотечений из жкт.

Заболевание характеризуются: общей слабостью, старшие дети жалуются на шум в ушах, умопомрачение, мелькание в глазах, при осмотре обращает на себя внимание липкий пот, бледность кожных покровов и слизистых, похолодание конечностей, обострение черт лица, заторможенность, в отдельных случаях эйфория, которая изменяется помутнением сознания, при длящемся кровотечении отмечается тахикардия, аритмия, сердечные тоны приглушены. При попытке подняться больной может потерять сознание, АД падает, снижается ЦВД, ОЦК. Заболевание сопровождается кровавой рвотой, дегтеподобним стулом, стулом по типу "малинового желе", истечением алой крови из ануса.

Диагностика кровотечений из жкт.

Диагностика кровотечений из пищеварительного тракта состоит из:

1. Определение объема кровопотери (по данным пульса, АД, Er, Hb, Ht, ОЦК, ЦВТ).

2. Выявление источника кровотечения. Последнее определяется на основании:

а) характера крови в рвоте;

б) характера крови в испражнениях.

Дополнительные методы исследования при желудочно-кишечных кровотечениях

1. Рино-фаринго-лярингоскопия.

2. Фиброгастроскопия

3. Фиброколоноскопия

4. Рентгеноскопия ЖКТ.

5. Пневмоколлография

6. Гепатоспленопортография

7. Ангиография

8. Ультразвуковое исследование

9. Радиоизотопная сцинтиграфия

10. Лапароскопия.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (слизистая пищевода, желудка, 12-перстной кишки) носит характер "кофейной гущи", поскольку гемоглобин, под действием соляной кислоты, превращается в солянокислый гематит, приобретая коричневый цвет. Однако, при массивной кровопотере такое изменение гемоглобина не происходит, поэтому рвота имеет цвет малоизмененной крови.

При кровотечениях из дивертикула Меккеля кровь, смешиваясь с содержимым кишечника, приобретает дегтеподобний цвет, цвет малинового желе. При полипах прямой кишки кровь располагается на поверхности кала, цвет ее не изменен.

Как дополнительные методы используют рентгенологические, эндоскопические и специальные исследования.

Рентгенологический метод широко использовался раньше при кровотечениях с варикозно расширенных вен пищевода, желудка (портальная гипертензия), язвенной болезни желудка, двенадцатиперсной кишки (дефект наполнения), полипозе кишечника (двойное контрастирование). В данное время часто применяется фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, что дает возможность осмотреть слизистую, определить источник кровотечения и одновременно сделать коагуляцию или склерозирование сосудов, которые кровоточат.

При портальной гипертензии решающее не только диагностическое, но и лечебное значение имеет доплерография.

Среди специальных методов диагностики важную роль играют радиоизотопные методы, ангиография и др.

Общие принципы лечения кровотечений.

Методы консервативной терапии острых желудочно-кишечных кровотечений

1. Катетеризация периферической или центральной вены (при интенсивном кровотечении - обязательно центральной).

2. Внутривенное переливание кровозаменяющих препаратов.

3. Переливание эритроцитарной массы.

4. Применение гемостатических препаратов.

Местная остановка кровотечения:

1. Промывание желудка (или толстой кишки) холодными растворами, раствором аминокапроновой кислоты, глотание кусочков льда, пузырь со льдом на переднюю брюшную стенку.

2. Введение в пищевод и кардиальный отдел желудка специального компрессионного зонда Блекмора (при установлении кровотечения из варикозных вен пищевода).

3. Инекции склерозирующих препаратов (варикоцид) в варикозно расширенные вены пищевода через ендоскоп.

При осмотре в приемном отделении основанием для установления наличия желудочно-кишечного кровотечения является:

а) жалобы больного, анамнез, объективные данные;

б) при отсутствии рвоты и испражнений с достоверными примесями свежей или измененной крови, обязательно проводят пальцевое ректальное исследование с определением цвета и состояния содержимого прямой кишки.

Предварительный диагноз устанавливается на основе жалоб, анамнеза, объективных проявлений, в зависимости от локализации желудочно-кишечного кровотечения и характера заболевания:

а) при наличии рвоты с признаками красной крови с сгустками подозревается локализация источника кровотечения в пищеводе или в кардиальном отделе желудка, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или при органическом поражении кардиального отдела желудка;

б) при наличии рвоты важно различать желудочное кровотечение от легочного, которое проявляется не рвотой, а кашлем с пенистым кровавым содержимым (легочное кровотечение может сопровождаться заглатыванием и срыгиванием крови);

в) наличие рвоты желудочным содержимым типа "кофейной гущи", мелени может свидетельствовать об источнике кровотечения в дистальных отделах желудка или в двенадцатиперстной кишке, что чаще бывает проявлением язвенной болезни, опухоли желудка, или другим органическим поражением слизистой оболочки желудка;

г) при наличии непереваренной темной крови из прямой кишки следует подозревать источник кровотечения в толстом кишечнике,

д) кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации может свидетельствовать о его геморроидальном происхождении, а наличие красной крови на поверхности калового содержимого - о трещине прямой кишки.

Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением в стационаре, при проведении диагностических или лечебных мероприятий, должны проводиться на каталке в лежащем положении больного.

Показание к оперативному лечению острых желудочно-кишечных кровотечений:

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения кровотечения.

Консервативное лечение следует считать неэффективным при следующих обстоятельствах.

1.1. Кровотечение, которое продолжается, в виде рвоты или выделения крови из прямой кишки на фоне переливания крови в течении 90 хвилин. (Cox K/ Ament M.,1979);

1.2. Возникновение второй волны кровотечения (рвота с кровью, испражнение с кровью, нарушение гемодинамики) после проведенной консервативной терапии;

1.3. При потере крови ребенком в объеме 1 векового объема циркулирующей крови (ОЦК) или ребенком старше года в объеме большее 1/2 возрастного ОЦК ( Dunn S/ et al.,1983).

2. Наличие у больного острого хирургического заболевания органов брюшной полости, одним из симптомов которого есть кровотечение.

3. Кровотечение, которое возникает в раннем послеоперационном периоде после вмешательств на желудочно-кишечном тракте

Лечение кровотечений из пищеварительного тракта зависит от характера заболевания, его интенсивности, локализации, механизма нарушения системы свертывающей системы крови.

У грудных детей в период адаптации, снижение уровня тромбина (2-3 сут.), тромбоцитопения, дефицит витамин-зависимых факторов, лечение сводится к назначению викасола, переливание препаратов крови, кровозаменяющих препаратов, адроксона.

У детей грудного возраста при инвагинации лечение сводится к консервативному, реже оперативной дезинвагинации; при полипах прямой кишки - к полипектомии.

Хирургическими методами устраняется кровотечение при грыжах пищеводного отверстия, опухолях, удвоении кишечника.

Тактика лечения портальной гипертензии изложенна в соответствующем разделе.

При геморрагическом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лечение проводится по 3 направлениям:

1. Борьба с гиповолемией и анемией (объем инфузионной терапии сокращают до 50% суточной потребности), включают препараты, которые улучшают реологические свойства крови. Больному переливают еритроцитарную массу и свежезамороженную плазму с целью снижения системного давления и повышение вязкости крови.

2. Гемостатическая терапия: назначение препаратов, которые ускоряют тромбообразование или снижают фибринолиз (викасол 0,1 мл на год жизни, хлористый кальций 10% 1 мл на год жизни, но не более 10 мл, гемофобин 1,5% 1-2 мл на кг, фибриноген по 1- 4 г сухого вещества, адроксон 0,025% по 1 мл в/м).

3. Местная остановка кровотечения: коагуляция, склеротерапия, введение эпсилон-аминокапроновой кислоты, кусочков льда и т.д.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

Тестовые задачи.

1. Ребенок 15 лет госпитализированная в клинику с жалобами на боль в епигастральной области, рвоту с примесями красной крови. АД-100/60 мм рт.ст., Ht - 28%; Нb - 80г/л. Какое исследование нужно провести для диагностики причины кровотечения?

А. Бронхоскопию.

В. Колоноскопию.

С. Лапароскопию.

D. Осмотрную рентгенографию органов брюшной полости.

Е. Фиброгастродуоденоскопию.

2. Ребенок 12 лет госпитализирован в больницу с жалобами на ухудшение самочувствия, резкую слабость, боль в эпигастральной области, рвоту с примесями алой крови. Сделана фиброгастродуоденоскопия: слизистая оболочка желудка отекшая, гиперемирована, наблюдаются множественные кровоизлияния в слизистую оболочку и подслизистый слой, в отдельных участках точечные эрозии, некоторые до 0,5 см, покрыты налетом фибрина. Какое заболевание послужило причиной кровотечения?

А. Геморагический гастрит.

В. Синдром портальной гипертензии.

С. Синдром Маллори-Вейса.

D. Язвенная болезнь желудка.

Е. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

3. Ребенок 11 лет поступил в клинику с жалобами на боль в епигастральной области, рвоту типа "кофейной гущи", периодически алой кровью, приступы пароксизмального кашля. Ребенок страдает эпилепсией. Сделана фиброгастродуоденоскопия: в кардиальном и субкардиальном отделах желудка выявлены продольные трещины слизистой оболочки, которые локализуются между складками длиной до 2 см и шириной 2 мм. Какое заболевание является причиной кровотечения?

А. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

В. Синдром портальной гипертензии.

С. Синдром Маллори-Вейса.

D. Геморагический гастрит.

Е. Язвенная болезнь желудка.

4. Ребенок 12 лет поступил в клинику с жалобами на боль в эпигастральной области, рвоту типа "кофейной гущи", а также с примесями алой крови. Выполнена фиброгастродуоденоскопия: в луковице двенадцатиперстной кишки выявлена язва, дно которой покрыто плотно прикрепленным сгустком крови. Какое лечение нужно начать в данный момент?

А. Резекция желудка и 12-перстной кишки.

В. Селективная проксимальная ваготомия.

С. Консервативное лечение

D. Операция Танера.

Е. Прошивание язвы, перевязка сосудов желудка.

5. Ребенок 5 лет госпитализирован в клинику с жалобами на слабость, тошноту, отсутствие аппетита повышение температуры тела, внезапную рвоту с кровью, которая повторяется через короткие промежутки времени. АД - 80/40 гг рт. ст. Нарастает анемия. Сделана фиброезофагогастроскопия. Выявлены варикозно расширенные вены пищевода с кровотечением. На протяжении 2-х часов проводился комплекс консервативных мероприятий, направленный на остановку кровотечения. Однако положительный эффект не получен. Какое лечение может быть применен у ребенка?

А. Резекция желудка.

В. Операция Танера.

С. Продолжать консервативное лечение

D. Гастротомия с прошиванием расширенных вен пищевода.

Е. Селективная ваготомия.

6. У ребенка 5-х лет отмечаются периодические кровотечения цвета переспевшей вишни во время нормального испражнения. Во время осмотра ануса и промежности патологии не выявлено. Какая наиболее вероятная причина данного кровотечения?

А. Геморрой.

В. Язвенный ентероколит.

С. Трещина анального канала.

D. Язва дивертикула Меккеля.

Е. Полип прямой кишки.

7. Ребенок 11 лет поступил в больницу с жалобами на резкую боль в животе. При обследовании болезненность распространяется по всему животу. Наблюдаются вздутие, лихорадка, симптомы перитонита, мелкие кровоизлияния слизистой оболочки полости рта, геморрагическая екзантема на симметричных участках тела. В крови умеренный лейкоцитоз без значительного сдвига влево. О каком заболевании можно думать ?

А. Дизентерия.

В. Тромбоцитопеническая пурпура / болезнь Шенлейн-Геноха/.

С. Острый гастроэнтерит.

D. Корь.

Е. Гемофилия.

8. Ребенк 14 лет час назад упал на живот. Состояние ребенка средней тяжести, вынужденное положение в кровати. Кожные покровы бледные. Пульс 132 в минуту, при перкуссии левой реберной дуги определяется резкая болезненность. Симптомы Вейнерта, Куленкампфа положительны. Моча не изменена. Наиболее возможный предварительный диагноз?

А. Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение.

В. Разрыв поджелудочной железы.

С. Разрыв левой почки, забрюшинная гематома.

D. Разрыв полого органа, перитонит

Е. Разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение.

9. В клинику поступил ребенок 5 лет с жалобами на массивное кровотечение кровью цвета "переспевшей вишни" при нормальном стуле. Во время осмотра ануса и промежности патологии не найдено. В анализе крови гемоглобин снижен до 90 г/л. Перитониальных знаков не определяется, у ребенка болезненность в области пупка. Наиболее возможный диагноз?

А. Геморрой.

В. Язвенный энтероколит

С. Язва дивертикула Меккеля

D. Полип прямой кишки.

Е. Трещина ануса.

10. Ребенок 3 лет поступил в клинику с жалобами на боль в животе, выделение из прямой кишки темно - вишневой крови со сгустками. Кровотечение возникло внезапно на фоне полного здоровья. Ребенок бледен, отмечается тахикардия, падение уровня гемоглобина. В прямой кишке патологии не выявлено. При колоноскопии источник кровотечения не выявлен. При радиоизотопном исследовании РФП, введенным в кровь, накапливается в желудке и в отдельности имеется его депо, что отвечает тонкой кишке. Укажите заболевания, которое вызвало кровотечение у ребенка:

А. Синдром Пейтса - Єгерса.

В. Дивертикул Меккеля.

С. Ангиоматоз тонкой кишки.

D. Полипы толстой кишки.

Е. Капиляротоксикоз

11. Ребенок 7 лет поступил к хирургическую клинику с жалобами на боль в участке заднего прохода, которая появляется во время акта дефекации и исчезает через несколько минут. Ребенок опасается будущего акта дефекации. На поверхности калового столбика имеются прожилки крови и несколько капель в конце дефекации. Какое заболевание служит причиной кровотечения?

А. Диффузный полипоз толстой кишки.

В. Неспецифический язвенный колит.

С. Трещина заднего прохода.

D. Проктит.

Е. Полип прямой кишки.

12. Ребенок 10 лет поступил в клинику с жалобами на выделение крови из анального отверстия в виде прожилок, отдельных капель, периодически более массивного кровотечения после акта дефекации, боли во время дефекации. Какое исследование нужно для диагностики причины кровотечения?

А. Осмотр анальной области.

В. Пальцевое ректальное исследование.

С. Ректороманоскопия.

D. Фиброколоноскопия.

Е. Радиоизотопное исследование.

13. Ребенок 6 лет обратился к хирургу с жалобами на кровотечение из прямой кишки. Заметные прожилки алой крови с последней порцией кала. Состояние девочки удовлетворительное. Какое исследование для установления диагноза надо выполнить прежде всего?

А. Ректальное пальцевое исследование.

В. Рентгенографию брюшной полости.

С. Ректороманоскопию.

D. Ирригографию.

Е. Клиническое обследование.

Ситуационные задачи.

1. Причиной кровотечения из желудочно-кишечного тракта у детей младшего возраста может быть:

1. Перечислить причины кровотечний у детей.

2. Классификация желудочно-кишечных кровотечний.

3. Тактика обследования ребенка с желудочно-кишечным кровотечением.

4. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотении.

5. Принципы лечения детей с ЖКК.

2. Ребенок 5 лет поступил в детское хирургическое отделение с подозрением на портальную гипертензию. Из анамнеза известно, что в период новорожденности перенес перитонит новорожденных. При осмотре ребенок бледен, отмечеется увеличение живота, на передней брюшной стенке усилен венозный рисунок, при пальпации печень плотная, бугристая, увеличена в размерах, селезенка увеличена в размерах. В течении последнего года у ребенка дважды отмечалось ЖКК.

1. Предоставьте классификацию портальной гипертензии за Auvert. К какой форме относится заболевание у больного.

2. Неотложная помощь ребенку с ЖКК при портальной гипертензии.

3. Тактика клинического обследования ребенка. Обосновать методы обследования.

4. Принципы лечения детей с портальной гипертензией.

5. Отдаленные результаты, реабилитация детей с портальной гипертензией.

3. Установите последовательность действий при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода у ребенка 10 лет, которое наблюдается при портальной гипертензии. У ребенка общее сотояние тяжелое, вялый, бледный, в течении суток дважды отмечалась рвота «кофейной гущей», при обследовании: значительное снижение гемоглобина, эритроцитопения, биохимические показатели крови в пределах возрастной нормы.

1. Обосновать тактику действий и выбрать необходимую последовательность.

А. Фиброэзофагогастродуоденоскопия, с проведением склерозирования варикозно расширенных вен пищевода.

Б. Несмотря на длящееся кровотечение провести инфузионную терапию.

В. Включают препараты, направленные на улучшение реологии

Г. В желудок вводят зонд Блекмора и удаляют содержимое, а также его оставляют для контроля за интенсивностью кровотечения

Д. Больному переливают еритромассу и свежезамороженную плазму

2. Как определить тяжесть кровотечения у данного больного?

3. Методы клинического обследования при портальной гипертензии, обосновать обследование больного.

4. Тактика лечения больного.

5. Прогноз, реабилитация детей с портальной гипертензией.

4. У ребенка 8 лет внезапно появилась массивная кровавая рвота. Через час кровь появилась в кале. Из анамнеза известно, что за 2 дня до кровотечения у больного отмечалась слабость, боль в епигастральной области, повышение температуры до 38 °С, что было расценено как начало ОРВИ. Со слов матери после рождения ребенок находился в отделении реанимации новорожденных, где проводилась катетеризация пупочной вены. При осмотре - отмечается слабость, вялость, бледность кожных покровов, больной жалуется на жажду, отмечается расширение вен передней брюшной стенки. Пальпаторно определяется спленомегалия.

1. Этиология заболевания у ребенка.

2. Патогенез заболевания у больного.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Провести дифференциальный диагноз.

5. Определите тактику врача.

5. Ребенок 3 лет заболел неожиданно, в стуле появилось значительное количество крови типа переспевшей вишни. Рвоты нет. Общая слабость, ребенок бледный. Живот умеренно болезненный при пальпации возле пупка. В анамнезе никаких заболеваний не выявлено.

1. Установите диагноз.

2. Тактика клинического обследования ребенка, обосновать.

3. Провести дифференциальный диагноз.

4. Лечебная тактика.

5. Исходы лечения, реабилитация ребенка.

6. У ребенка 2-х лет на протяжении недели отмечается резкая боль во время дефекации, последняя порция кала с прожилками красной кровью. В анамнезе постоянные запоры. Состояние ребенка удовлетворительное. При клиническом обследовании патологи не виявлено.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Этиология и патогенез заболевания у ребенка.

3. Тактика клинического обследования ребенка, дополнительные методы обследования.

4. Тактика лечения ребенка, обосновать.

5. Профилактика заболевания и ослонений.

7. У ребенка 6 лет периодически отмечается выделение кала с примесью алой крови и слизи, кровь в последней порции кала. Общее состояние ребенка удовлетворительное. При ректальном пальцевом исследовании на глубине 4 см определяется опухолеобразное образование, 1,5-1-5 см, округлой формы на узкой тонкой ножке.

1. Поставьте предвариетельный диагноз.

2. Обоснуйте тактику обследования ребенка.

3. Провести дифференциальный диагноз.

4. Определите лечебную тактику врача

5. Профилактика осложнений при данном заболевании.

Практические навыки:

1. Продемонстрировать зондирование желудка и охарактеризовать состав желудочного содержимого.

2. Толкование эндоскопических признаков активности кровотечения за Forest.

3. Использование зонда Блекмора

Рекомендованная литература:

Основная литература.

1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І.Сушка. – К.: Здоров'я, 2002. – 704 с.

2. Хирургические болезни у детей: Учеб. / Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, В.А.Михельсон и др.; Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: Медицина, 1993. – 567 с.

3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.

4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.

5. Курс лекцій з дитячої хірургії: Учбовий посібник / Під загальною ред. проф. Грони В.М. – Донецьк, 2007. – 265 с.

6. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия, т.П. 1997, С. 93-142

7. Запруднов К.М., Григорьев К.И., Дронов А.Ф. Желудочно-кишечные кровотечения у детей. 1998, С.115-133

Дополнительная литература.

1. А.В. Мазурин, под редакцией. Болезни органов пищеварения у детей. 1984. С-316-333

2. Н.Д. Беленький. Ошибки и опасности в практике переливания крови. М. 1989, С. 12-17, 69-75, 188-194

3. В. Тошовски. Острые процессы в брюшной полости у детей. С. 157-161