Содержание темы.
Методика лапароскопии. При выполнении диагностической лапароскопии наиболее ответственными и потенциально опасными в плане возникновения осложнений есть первые две пункции брюшной полости: наложение пневмоперитонеума и слепое введение первого троакара.
Для наложения пневмоперитонеума широко используется пункция брюшной полости с помощью иглы Вереша. Но большинство хирургов это выполняют с помощью первого троакара.
Положение больного на спине, наркоз эндотрахеальный с применением мышечных релаксантов.
Этапы прямой пункции брюшной полости.
1. Выполняют разрез кожи длиной до 10 мм по нижнему краю пупочного кольца. Скальпелем делают разрез апоневрора на 3-4 мм. Потом выше и ниже разреза ткани приподнимают .
2. Через разрез кожи вводят 10-миллиметровый остроконечный троакар, который герметически фиксирован в тканях.
3. Убедившись в верном расположении троакара, начинают инсуфляцию СО2 с помощью электронного инсуфлятора. Скорость газового потока постепенно доводят до 8-10 л/мин. Оптимальный уровень внутрибрюшинного давления 8-12 мм. рт. ст.
4. Через троакар вводят телескоп и подключают телекамеру. Проводят панорамный осмотр органов брюшной полости.
5. Последующее введение троакаров зависит от выявленных изменений в брюшной полости. Оно проводится под контролем зрения.
6. Через дополнительные порты вводятся манипуляторы, которыми проводят ревизию органов брюшной полости.
Пневмоперитонеум выполняется с помощью газа - СО2. Оптимальное давление 8-12 мм.рт.ст., в зависимости от возраста ребенка. Минимальное количество портов для проведения диагностической лапораскопии - 2.
Осмотрр органов брюшной полости начинают в горизонтальном положении больного. Дале для прицельного осмотра того ли другого органа, создают положение Тренделенбурга, Фофлера, на правом или левом боку. Видеосистема-лапароскоп+ камера+ монитор - обеспечивает настолько естественную передачу изображения, что интерпретация операционных находок, полученных с видеомонитора, не вызывает особых сложностей.
Как и в "открытой хирургии", при лапароскопии необходимо придерживаться определенную последовательность действий, гарантия успеха диагностической лапароскопии-методичность. Различают панорамный и прицельный осмотр органов. Панорамный осмотр разрешает получить общие сведения о состоянии органов, обнаружить наличие жидкости( кровь, гной и т.п.), спайки, фибрин. Прицельный осмотр разрешает уточнить диагноз, провести биопсию.
Место поражения следует осматривать в последнюю очередь. Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, начиная из правого верхнего квадранта живота. Для удобства ревизии И. Витман предложил разделить брюшную полость на 6 условных секторов.
После окончания осмотра выбирают лечебную тактику: окончание процедур, биопсия или дренирование, лапароскопическое выполнение радикальной операции, переход к лапаротомии.
Биопсия различных органов для последующего гистологического исследования входит в комплекс диагностических мероприятий.
Аспирация жидкости из брюшной полости имеет как диагностическое, так и лечебное значение. Дифференционной диагностике помогает цитологическое и бактериологическое исследования.
Показание к диагностической лапароскопии.
Плановая лапароскопия:
1. Подозрение на злокачественные и доброкачественные опухоли брюшной полости.
2. Ревизия злокачественных опухолей для определения распространенности процесса.
3. Диференциальная диагностика заболеваний печени.
4. Асцит неопределенной этиологии.
Экстренная лапароскопия.
1. Болевой синдром при подозрении на острую хирургическую патологию и сомнительный клинической картине.
2. Тупая травма живота с целью диагностики, и определение характера и распрастраненности повреждения.
Противопоказание.
Общие:
1. Шок различной этиологии.
2. Острый инфаркт миокарда.
3. Острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Нарушение свертывания крови.
5. Сердечно-сосудистая и легочная недостаточность в стадии декомпенсации.
6. Отдельные виды порока сердца.
Местные:
1. Перитонит в запущенных стадиях.
2. Значительно выраженный метеоризм.
3. Многочисленные кишечные свищи передней брюшной стенки.
Преимущества лапароскопии перед другими методами диагностики:
1. Уменьшение травматичности оперативного вмешательства.
2. Уменьшение частоты и тяжести осложнений.
3. Уменьшение продолжительности нахождение больного в стационаре после операции.
4. Косметический эффект.
5. Высокая информативность.
6. Уменьшение стоимости лечение.
Недостатки лапароскопии:
1. Осмотр внутренних органов и манипуляции с ними проводятся с помощью видеомонитора.
2. Видимое пространство ограничено, отсутствием ощущения "глубины".
3. Объекты увеличены в несколько раз.
4. Положение оптической системы и инструментов относительно фиксированные.
5. Наблюдается эффект "качели" - направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.
6. Пальпация органов возможна только с помощью инструментов, которые не дают тактильной чувствительности и имеют ограниченную свободу движений.
7. Необходимо применять специальное оснащение и инструменты.
Материалы для самоконтроля:
Рис.1. Комплект эндоскопического оборудования (лапароскопическая передвижная стойка) фирмы "Karl Storz"
Рис. 8. Модульная конструкция инструментов
Рис. 9. Троакар ("Karl Storz").
Методика диагностической лапароскопии
Рис.10 Этапы первичного вхождения в брюшную полость методом прямой пункции тупоконечным троакаром у детей раннего возраста.
а - разрез кожи скальпелем,
б - прохождение апоневроза зажимом по типу "москит",
в - прокол париентального листка брюшины,
г - вхождение в брюшную полость троакаром.
Тестовые задачи
1. Мальчика 8 лет, госпитализированного в хирургическое отделение через 2 суток после падения с высоты 1м., выставлен диагноз - тупая травма живота, разрыв селезенки, геморрагический шок ІІ ст. При лапароскопическом исследовании в брюшной полости найдено до 50 мл. гемолизованной крови. На нижнем полюсе селезенки имеет место линейный разрыв до 5 см., прикрытый сгустком крови. Кровотечение не продолжается.
Какую тактику надо избрать?
1. Снять сгусток крови и коагулировать место разрыва.
2. Перейти на открытое оперативное вмешательство.