Осложнение острого аппендицита. Первичный перитонит. Перитонит в новородженных.

Среди гнойно-септических заболеваний детского возраста перитонит (воспаление брюшины) занимает значительный удельный вес.

В общепринятых классификациях перитониты разделяют следующим образом:

- по этиологии: асептический и инфекционный;

- по путям занесения: перфоративний, септический (контактный, гематогенный), криптогенний;

- по степени распространения воаспалительного процесса:

местный - отмежеванный (инфильтрат, абсцесс) и неотмежеванный (ограничивающих сращений нет, процесс локализуется в одной из анатомических участков брюшной полости);

распространенный (общий перитонит): диффузный (брюшина поражена на значительной площади, но процесс занимает меньшее двух этажей брюшной полости); разлитый (воспалительный процесс распространяется большее, как на два этажа брюшной полости); тотальный (тотальное воспаление всей серозной оболочки органов брюшной полости и всей париетальной брюшины);

- по характеру эксудата: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, хилезный, геморрагический, каловый.

Перитониты апендикулярного ґенеза обычно возникают у детей, которые поступают в стационар в поздние сроки от начала заболевания.

По разным данным перитонит развивается от 5% до 25,6% случаев острого аппендицита. У детей к 3-х лет - в 4-5 раза чаще, что объясняется скоростью наступления деструкции червеобразного отростка и поздней диагностикой, преобладанием общей симптоматики над местной и широким назначением антибиотиков, который маскирует проявления аппендицита. Летальность при этом достигает 18%.

Клиническая картина апендикулярного перитонита зависит от характера и скорости развития патологического процесса. Симптомы заболевания могут нарастать постепенно, или чрезвычайно быстро (при перфорации ростка).

Лечебная тактика хирурга зависит от фаз хода перитонита, которые характеризуются разной вираженностью общих и местных патофизиологических сдвигов. Этим требованиям отвечает классификация К.С. Симоняна (1971 г.): реактивная (нейрорефлекторна фаза) продолжительность ее до 24 часов от начала перитонита; токсичная фаза (фаза моноорганной недостаточности) длится от 24 до 48 ч.; терминальная фаза (фаза полиорганной недостаточности) больше 48 часов.

Реактивная фаза распространенного перитонита характеризуется четкими местными признаками. В больных имеющийся интенсивный болевой синдром, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Из общих симптомов в этой стадии следует отметить многоразовую рвоту, возбуждение, повышение температуры тела до 38-39°С, частый пульс (120-140 сокращений), незначительное повышение артериального давления, тахипное, умеренный лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Токсичная фаза - уменьшается интенсивность боли, местные признаки отходят на второй план. Больному кажется, что ему лучше (обманчивое улучшение), но в настоящее время преобладают признаки общей интоксикации. В больного постепенно появляются обостренные черты лица, "блестящие" глаза, выраженная бледность кожных покровов, эйфория указывает на поражение ЦНС, нарастает тахикардия, снижается артериальное давление, отмечается высокий лейкоцитоз, токсичная зернистость нейтрофилов и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево к появлению новых форм и миелоцитов. Прогрессирует рвота застойным содержимым. Живот резко вздутый вследствие пареза кишечника, периодически ощутимое урчание в животе. Температура тела носит гектический характер. Больной жалуется на общую слабость, сухость во рту. Постепенно уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти признаки свидетельствуют о нарастании эндотоксикоза и обезвоживания организма.

В терминальной стадии нарастают признаки эндотоксикоза, в результате чего прогрессируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, появляются признаки почечной недостаточности. Влияние токсинов на высшие отделы центральной нервной системы приводит к энцефалопатии, которое проявляется адинамией и делирием. Кожные покровы и видимые слизистые становятся иктеричными, что свидетельствует о поражении печени с развитием печеночной недостаточности. В связи с парезом кишечника перистальтические шумы не выслушиваются, живот резко вздутый. Появляется рвота кишечным содержимым. Болевой синдром уменьшается, исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки. Падает артериальное давление, снижается к нулю центральное венозное давление. Температура тела становится низшей от нормальных показателей, нарастают тахипное и тахикардия. В анализах крови обнаруживается резкий гнойно-септический сдвиг, нередко на фоне лейкопении. Дальнейшее прогрессирование перитонита приводит к летальному следствию.

Апендикулярний инфильтрат

Образование апендикулярних инфильтратов свидетельствует о возможности детского организма отграничивать очаг воспаления. Чаще за все это осложнение развивается у детей старшего возраста (10-14 лет), что связано с расположением большого сальника, который становится довольно длинным (на 2 см ниже пупка) только в 3-годовалом возрасте. Образование апендикулярного инфильтрата, как правило, является следствием поздней диагностики и госпитализации (Баиров Г.А., Рошаль Л.М. 1991) в клиническом ходу апендикулярного инфильтрата выделяют 2 стадии:

- Ограничение воспаления и образование инфильтрата (І ст.). Дети в этот период находятся в состоянии средней тяжести. Боли в животе становятся менее интенсивными, держатся явления интоксикации. Температура тела остается в пределах 38-39°С, может наблюдаться выраженная тахикардия. При пальпации в правой подвздовшной области обнаруживается плотное резко болевое малоподвижное образование без четких границ. Иногда образование занимает почти всю правую половину живота, или даже заходит за среднюю линию. В зависимости от локализации инфильтрата могут наблюдаться дизурические явления, тенезмы. При ректальном исследовании обнаруживается болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда можно пропальпировать уплотнение. В зависимости от возраста, реактивности организма, степени развития воспалительного процесса и интенсивност лечения эта стадия длится 12-14 суток.

- Обратне развитие апендикулярного инфильтрата (ІІ ст.). В этой стадии улучшается состояние ребенка, стихает боль в животе, снижается температура тела, исчезают дизурические явления, интоксикация, улучшается аппетит. Ребенок становится более подвижным. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, не болевой. В правой подвздовшной области пальпируется плотное малоболезненное образование, ограничено подвижное с четкими контурами, размеры его сравнительно уменьшаются. Нормализуются лабораторные показатели, но СОЭ остается повышенным еще продолжительное время. Наиболее частое апендикулярний инфильтрат рассасывается через 3-4 недели от начала заболевания. В более редких случаях происходит его расплавление с образованием гнойника.

Периапендикулярний абсцесс

Расплавление инфильтрата сопровождается высокой температурой гектического характера, появлением боли в животе, рвотой, усилением симптомов раздражения брюшины. Живот несколько вздут, асимметричен, за счет увеличения правой половины. Пальпаторно - резкая болезненность в участке инфильтрата, иногда - флюктуация. Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови снова отмечается нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. Появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее тяжелыми осложнениями нагноенного апендикулярного инфильтрата является его прорыв в брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Гнойник может раскрыться и опорожниться через прямую кишку, которая более благоприятна.

Лечение: Апендикулярные инфильтраты, в основном, подлежат консервативному лечению. Исключением есть нагноение инфильтрата, при котором показано оперативное вмешательство.

І ст. инфильтрата: назначают возвышенное положение в кровати. Пища должна быть достаточно калорийной, чтобы не вызвала усиления кишечной перистальтики и процессов брожения (перетертые супы, редкие каши, сливочное масло, кисели, белые сухари). Назначают антибиотики широкого спектра действия. Ограничению инфильтрата оказывает содействие продленная перидуральная анестезия (ППА) и физиотерапевтические процедуры. На участок инфильтрата назначают холод. Кроме того, проводят гемотрансфузию, витаминотерапию, инсулино-глюкозотерапию.

ІІ ст. инфильтрата: ребенка оставляют на лежачем режиме. В диету включают паровые котлеты, творог, кислое молоко. Продолжают антибактериальную терапию, ППА и физиопроцедуры, местно - согревающий компресс. Вставать из кровати разрешают при нормализации всех клинических проявлений инфильтрата и лабораториных показателей, отменяют антибактериальную терапию. Ребенок, который перенес апендикулярный инфильтрат, необходимо через 2 месяца после выписки снова госпитализировать с целью проведения апендектомии по поводу хронического аппендицита.

Если инфильтрат выявлен случайно во время оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита, тактика хирурга может быть разной: в случаях, если отросток окружен рыхлыми спайками, легко отделяется от окружающих органов и тканей, проводят апендектомию. При наличии в брюшной полости плотного инфильтрата надо ограничиться подведением к нему резинового выпускника. В послеоперационном периоде ребенку проводится интенсивная общеукрепляющая терапия, а также антибактериальная. Дренаж подтягивается на 3-5 день, удаляется на 7 день. Через 2 месяцев ребенку показанно апендектомия в плановом порядке.

Первичный перитонит (диплококовый)

Перитониты, которые не является следствием воспалительных процессов органов брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорация кишечника и др.), принято называть идиопатическими, диплококовыми, первичными, гематогенными и т.д.. Тем не менее названия перитонитов по виду возбудителя (пневмококковый, диплококовий, стрептококковый и прочие) в данное время утратили свое значение из-за распространения смешанных впечатлений, а также в связи с тем, что клиническая картина и течение заболевания мало зависят от характера возбудителя. В связи с этим, наиболее правильной можно считать обобщающее название "первичный" перитонит.

По характеру клинической картины, особенностями клинической картины и прогнозу принято выделять 2 группы больных: 1) перитонит возникший без предшествующих или сопутствующих заболеваний; 2) перитонит возникший на фоне асцита.

У большинства больных первой группы перитонит протекает относительно легко, и клиническая картина его похожа на острый аппендицит. Однако, часто заболевание развивается бурно и протекает очень тяжело. В связи с этим можно выделить две формы первичного перитонита: простую и токсичную.

Клиническая картина простой формы первичного перитонита характеризуется подострым началом. Ребенок жалуется на возникновение разлитой боли в животе постоянного характера, который постепенно усиливается и локализуется в правой подвздовшной области. Ребенок отказывается от пищи, температура тела повышается до 37,5-38,5°С. Возникает рвота. Стул нормальный. Постепенно ухудшается общее состояние, боль в животе становится более интенсивной. Пульс частит, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложенный. Пальпация и перкуссия живота болезненные во всех отделах, но большее в правой подвздовшной области, здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки. У детей старшего возраста обнаруживается симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании патологии не обнаруживается. В крови отмечается лейкоцитоз в пределах 15-20 Г/л, нейтрофилез со сдвигом влево.

Клиническая картина токсичной формы первичного перитонита характеризуется бурным началом. Наиболее частое встречается у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста, в большинстве случаев у девочек. Основным путем распространения инфекции в данном случае есть восходящее инфицирование брюшины через половые органы девочек (криптогенный перитонит). В допубертатном периоде среди флоры влагалища девочек еще не имеет палочки Додерлейна, которые создают кислую среду, которая является барьером для диплококов, а потому среда влагалища нейтральная или щелочная - отсутствует барьер.

Внезапно появляется сильная разлитая боль в животе, многоразовая рвота. Температура тела повышается до 39-40°С . Стул может быть частый, редкий. Общее состояние прогрессивно ухудшается, обостряются черты лица, язык сухой, обложенный белыми налетом.

Через несколько часов от начала заболевания у некоторых детей возникают судороги, затемение сознания. Пульс частый, слабого наполнения. Живот обычной формы, не принимает участия в акте дыхания, резко болезненный во всех отделах, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Шуринка. При поздней уступке иногда можно определить пастозность передней брюшной стенки, во время ректального исследования определяется боль передней стенки прямой кишки. в крови - высокий лейкоцитоз, который достигает 35-45 Г/л с резким сдвигом влево. У девочек нередко обнаруживаются слизисто-гнойные выделения из влагалища.

В связи с бурным началом и тяжелым ходом дети, как правило, поступают в первые 12-20 часов от начала заболевания. Такой ход первичного перитонита разрешает отдиференцировать его от клиники острого аппендицита. Прогноз при первичном перитоните всегда благоприятный.

Клиническая картина первичного перитонита, который возник на фоне асцита при хроническом заболевании печени, липоидном нефрозе, или нефрозонефрите, зависит от протекания основного заболевания. В этих больных есть склонность к инфекции, присоединение которой наблюдается очень часто и в значительной мере влияет на судьбу больного. Наиболее тяжелым проявлением инфекции есть перитонит. В последние годы, благодаря использованию антибиотиков, он встречается значительно редко, но течение и прогноз при этом остаются очень тяжелыми.

Дети, ослаблены тяжелой болезнью, очень раздражительные, тяжело вступают в контакт с врачом; реакция на боль у них другая чем у здоровых детей. Все это в какой-то мере затрудняет распознавание болезни. Первым признаком перитонита есть возникновение боли в животе, которая часто локализуется в правой подвздовшной области, или параумбиликально. Состояние ребенка быстро и прогрессивно ухудшается. Появляется духота; увеличивается количество жидкости в брюшной полости, нарастают отеки; температура тела достигает 39-40°С; пульс очень частый, слабого наполнения; обостряются черты лица; язык сухой с наслоениями; возникает многоразовая рвота. У большинства детей отмечается редкий стул. Пальпация живота болевая на всем протяжении, но больше возле пупка. Во всех случаях отмечается напряжение мышц живота, но оно не всегда четко выражено через отек брюшной стенки и асцита. В больных с заболеваниями почек положительные симптомы Щеткина- Блюмберга и Пастернацкого. В первые дни лейкоцитоз достигает 25-40 Г/л, с сдвигом формулы влево. Возникновение перитонита значительно ухудшает функцию почек. Характерным есть то, что диурез снижается до 150-300 мл, а содержимое белка в мочи увеличивается.

В сомнительных случаях у детей с асцитом для исключения перитонита показанная диагностическая пункция троакаром. Получение гнойнообразной асцитической жидкости с хлопьями фибрина делает диагноз первичного перитонита несомненным.

Лечение перитонита состоит с 3-х основных моментов:

- предоперационной подготовки;

- оперативного вмешательства;

- послеоперационного периода.

При давности заболевания большее 24 ч., наличия повторной рвоты, клинических признаков интоксикации, больному перед операцией проводится подготовка, направленная на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, снижение температурной реакции, коррекцию водно-солевого и белкового обмена, улучшение диуреза.

Перед проведением указанных мероприятий проводят забор крови для биохимического исследования.

Инфузионная терапия в составе предоперационной подготовки проводится на протяжении 2-3 часов под контролем клинико-лабораторных показателей. При изотонической или соледефицитных дегидратациях объем жидкости для предоперационной подготовки определяется по формуле. Если гематокрит невозможно определить, то этот объем определяется как 2-3% массы тела (20-30 мл/кг).

Частота капель за мин. высчитывается за формулой:

n = V мл: (3 х Т), где n - частота капель/мин, Т - время (ч.), за который необходимо ввести объем жидкости, число 3 - коэффициент.

При декомпенсации кровообращения инфузию начинают из препаратов волемического действия: плазма (10 мл/кг), 10% р-н альбумина (10мл/кг), реополиглюкин (20 мл/кг). Объем, который остается, вводят в виде 10% р-ну глюкозы с инсулином. При преобладании интоксикации волемические препараты заменяют неогемодезом (10 мл/кг). А инфузию начинают из растворов глюкозы. Коррекции калия достигают введением 7,5% р-ну КСІ из расчета 1/6 суточной физиологической потребности в 10% р-ной глюкозы (чтобы был не большее, чем 1% р-н). Используют кокарбоксилаз и АТФ. В тяжелых случаях проводят коррекцию КОС - при снижении РН до 7,25 и ниже вводят 4% р-н соды. При невозможности определить ВЕ сода вводится из расчета 2-4 мл/кг массы больного.

Назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Проводят гипотермические мероприятия.

При отсутствии мочевыделения внутривенно вводят эуфилин 2,4% р-н в дозе 0,15 мл/кг.

Критериями эффективности проведенной терапии есть тенденция к нормализации АД, пульса, частоты дыхания, почасового диуреза, показателей гематокрита и гемоглобина, снижение температуры тела.

Во время операции необходимо переливать жидкость в/в в объеме 15-20 мл/кг, при этом 1/3 этого количества - коллоидные р-ы или сухая плазма, остаток - 10% р-н глюкозы с инсулином.

Метод выбора обезболивание при лапаротомии - эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами.

Следует помнить, что при местном перитоните распространенный выпот в брюшной полости не выходит за пределы малого таза и правого латерального канала. При диффузном - ограничивается уровнем поперечно-ободочной кишки. При разлитом выходит за пределы ею ограниченные. Эти данные хирург должен учитывать при выборе оперативного доступа и дальнейшей тактики.

Оперативное вмешательство:

К настоящему времени отсутствует единая мысль об оперативных доступах и методах санации брюшной полости при перитоните у детей. Г.А. Баиров с соавт. при аппендикулярному перитоните выполняет доступ Волковича-Дяконова. Брюшную полость не промывают. К вместилищу отростка через отдельный прокол или нижний угол раны проводят микроирригатор, к париетальной брюшине - резиновую полоску. Дренажи удаляют через 2 суток после операции.

С.Я. Долецький и соавт. выполняют доступ Волковича при апендикулярному перитоните І и ІІ стадии, при ІІІ ст. - срединная лапаротомия. При абсцессе І ст. в его полость вводят микроирригатор, при ІІ ст. - резиновый выпускник, при ІІІ ст. - тампон за Микуличем. Дренажи сохраняют, подтягивая, от 4-5 до 7-9 суток.

В последнее время в клиниках детской хирургии при неосложненной форме аппендицита и местном перитоните у старших детей, а также при любой форме перитонита у детей взрастом до 3-х лет оперативный доступ выполняется за Волковичем-Дяконовим. После аппендектомии проводят забор эксудата для бактериологического посева и осушают брюшную полость.

Распространенный перитонит у старших детей есть показателем для широкой лапаротомии трансректальним или срединным доступом. Санация брюшной полости после апендектомии завершается одномоментным лаважем одним из антисептических растворов. Объем его - 0,5л. на год жизни, но не большее 5 л. для отмывания содержимого брюшной полости к получению чистых вод. Эксудат для бакпосева забирают до и после санации. Методы дренирования брюшной полости при 1-суточной давности патологического процесса и небольшой (в границах 50 мл) количества выпота через дополнительный прокол передней стенки живота вводят резиновый выпускник.

Давность заболевания от 1 до 2 суток и наличие гнойного выпота в брюшной полости в количества от 50 до 100 мл есть показателем к дренированию брюшной полости через основную рану латексной или резиновой перчаткой.

У детей, которые болеют большее 2-х суток, с наличием большее 100 мл гнойного выпота в брюшной полости целесообразно для ее дренирования использовать гофрированную, в виде "гармошки", полиэтиленовую пленку. При доступе Волковича этот дренаж вводят через основную рану, при широких лапаротомиях - через контрапертуры в подвздовшной области.

Наличие неудаленного червеобразного отростка, неостановленное капиллярное кровотечение, периапендикулярный абсцесс с ригидными стенками, а также опасность невозможност культи аппендикса есть показами использование "сигаретного" дренажа. Данный дренаж при доступе Волковича целесообразно вводить через основную рану.

Послеоперационное ведение.

Терапия послеоперационного периода направленная на борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений т КОС, ликвидацию пареза кишечника, улучшение функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.

Общее количество жидкости при проведении инфузионной терапии в послеоперационном периоде, который равняется сумме объемов физиологической потребности, длящихся потерь и жидкости для усиления дезинтоксикации (объем равный суточному диурезу) высчитывают за номограммой Абердина. Весь объем жидкости вводят равномерно капельно.

Перитонит новорожденных - одно из наиболее опасных заболеваний, которое в большинства случаев (10-30%) приводит к летальному исходу. Различают первичный (септический) (25%) и вторичный (перфоративний) (75%) перитониты.

Входными воротами инфекции при первичном перитоните могут быть пупковая ранка (омфалит), кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Очень редко может быть и внутриутробное проникновение инфекции. Инфицирование брюшной полости проходит гематогенным, лимфогенным путем, или при воспалении пуповинных сосудов "при контактировании".

Вторичные перитониты возникают вследствие воспалительных заболеваний, или повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (перфорация кишечника на фоне виразково-некротичного энтероколита, или врожденной кишечной непроходимости, послеоперационные осложнения, травма, врожденная эвентрация кишечника и др.). Разнообразные виды перитонита часто возникают у недоношенных детей.

Клиническая картина. Чаще всего первичный перитонит развивается на фоне пупкового сепсиса. Поэтому первые симптомы, как правило, принимают за проявление сепсиса на фоне общего тяжелого состояния ребенка. Заболевание развивается постепенно, что связано не только с особенностями новорожденного, но и с проведением активного лечения сепсиса.

Обычно первыми проявлениями перитонита есть вздутие живота, частые срыгивания и рвота, постепенное уменьшение массы тела, беспокойство ребенка, нарушение сна. Отмечается задержка стула, или частый, редкий стул из непереваренными комочками. Температурная реакция, в особенности в недоношенных, как правило, отсутствует.

Через несколько дней симптоматика становится более выраженной: срыгивание переходит во рвоту с застойными темными массами. Нарастают явления интоксикации, кожа приобретает серый оттенок; слизистые с синюшным оттенком; язык сухой, обложенный белыми наслоениями, иногда с эрозиями; тахикардия, в отдельных случаях брадикардия и аритмия пульса. Живот вздут, четко выраженная венозная сетка. В нижних отделах брюшной стенки кожа может быть пастозной, или отечной. Нередко отекают нижние конечности и крестец. В запущенных случаях в паховых участках и над лоном появляется гиперемия кожи, которая распространяется на отечные наружные половые органы.

При перкуссии определяется притупление в пологих местах живота. На пальпацию ребенок реагирует резким беспокойством, положительный симптом Шуринка. Напряжение мышц передней брюшной стенки чаще всего уловить не удается.

В крови отмечается умеренное количество лейкоцитов до 15 Г/л с сдвигом формулы влево (к миелоцитов). Выраженная токсичная зернистость нейтрофилов. Четко нарастает анемия. Увеличенный уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения водного и электролитного обмена. Развивается метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия.

В моче нередко проявляются значительное количество лейкоцитов и белка.

Вторичный перитонит в новорожденных встречается в 3 раза чаще первичного. Причинами перитонита могут быть язвенно-некротический энтероколит (52,5%), врожденные недостатки развития, редко наблюдаются послеоперационный (9%) и посттравматичний (4%) перитониты.

Любая из групп вторичных перитонитов у новорожденных детей имеет особенности клинической и рентгенологической картины, методов обследования и лечение.

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите возникают вследствие перфорации полого органа (стадия перфораци) и инфицирование брюшной полости через утонченную язвами стенку кишки, а также при прикрытых перфорация (стадия передперфорации).

Стадия передперфорации у новорожденных встречается в 2,5 раза чаще, чем воспаление брюшины вследствие перфорации кишечника. Клиническая картина такого перитонита развивается медленно, на фоне симптомов энтероколита, или других заболеваний (сепсис, родовая травма, глубокая недоношенность). Срыгивание переходит в рвоту. Ребенок не удерживает пищу - введенное через зонд молоко выливается наружу. Стул частый, редкий, часто с прожилками крови. По мере нарастания перитонита каловые массы выделяются в маленьком количестве, со слизью; плохо отходят газы; иногда возникает кишечное кровотечение. Живот вздут, нередко это расценивают, как энтероколит. Аускультативно перистальтика дряблая, а по мере нарастания симптомов перитонита - тухнет. Рентгенологическая картина напоминает первичный перитонит, но в отличие от него, здесь можно обнаружить карманчатность - "пневматоз" кишечных стенок и их утолщение, которое есть характерным для виразково-некротического энтероколита.

При перфорации четче выраженные симптомы перитонита, чем при других формах воспаления брюшины.

Перфорация характеризуется резким ухудшением общего состояния ребенка, которая при этом бледнеет и становится резко неспокойной, а со временем дряблой, иногда впадая в колаптоидное состояние. Нарастает периоральний цианоз, дыхание становится частым, поверхностной, пульс - мягким, или нитевидным.

Выраженная тахикардия, редко - брадикардия. Иногда пульс на периферических артериях не определяется. Появляется рвота застойным содержимым, отмечается задержка стула, после введения газоотводной трубки отходит слизь с прожилками крови.

При осмотре ребенка обращает на себя внимание резкое вздутие живота. Брюшная стенка растянутая, блестящая, выраженная венозная сетка. Через несколько часов после перфорации появляется пастозность и гиперемия кожи нижних отделов живота и половых органов. Иногда отеки распространяются на крестце, в запущенных случаях - на нижние конечности. У детей из пупочной, паховой ли грыжей отмечается выпячивание последней; кожа над ней гиперемованая, отечная. В отдельных случаях определяется напряжение мышц живота. При перкуссии обнаруживается тимпанит и исчезновение печеночной тупости; перистальтические шумы отсутствуют.

Большую помощь в диагностике дает рентгенограмма в вертикальном положении ребенка - под обоими куполами диафрагмы обнаруживается свободный воздух - симптом " серпа ".

Основные принципы комплексного лечения перитонита можно представить в виде следующих положений:

- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшение сгущения крови, коррекция электролитного баланса, декомпрессия верхних отделов ЖКТ , проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии, назначение обезболивающих средств, антибактериальная терапия.

- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, которое состоит из таких этапов:

выбор метода обезболивание. При выборе обезболивания для операции по поводу распространенного перитонита нужно отказаться от ингаляционных анестетиков. На современном этапе наиболее обоснованным есть довеннозное введение калипсола (кетамина), сибазона. Интубация трахеи разрешает обеспечить адекватную оксигенацию при использовании миорелаксантов. Капельное введение анестетиков разрешает проводить операцию, которая может длиться 2-3 часа.

Широкая срединная лапаротомия, удаление эксудата, устранение очага инфекции.

Старательная санация брюшной полости.

Декомпрессия ЖКТ: трансназальна декомпрессия желудка, трансректальна интубация тонкого кишечника, иногда интубация тонкого кишечника проводится через аппендико- или цекостому.

Выбор метода завершение операции.

- послеоперационное ведение: терапия послеоперационного периода направленная на борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию пареза кишечника, улучшения функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.

Материалы для самоконтроля.

Тестовые задачи.

1. Наиболее возможные и постоянные симптомы острого аппендицита у детей старшего возраста:

A. Рвота

B. Частое мочеиспускание.

C. Напряжение мышц брюшной стенки и локальную боль

D. Симптом Щоткина - Блюмберга

Е. Редкий стул и рвота

2. Ребенок 12 лет лечился консервативно по поводу апендикулярного инфильтрата. Состояние при выписке удовлетворительный. Какую тактику лечения следует выбрать у ребенка?

A. Сразу провести плановое оперативное лечение.

B. Выписать домой, предлагать операцию при возникновении боли в животе

C. Через 2-3 месяцы

D. Через 1-2 года

Е. Выписать под наблюдение хирурга поликлиники

3. Ребенок 2 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в животе, повышение температуры, редкое испражнение, рвоту, заболел 6 часов назад. Ребенок резко возбужден, на осмотр реагирует отрицательно. Какой метод осмотра брюшной полости следует выбрать у ребенка?

A. В состоянии общего наркоза.

B. В состоянии медикаментозного сна

C. УЗИ органов брюшной полости

D. Пальцевое исследование прямой кишки

Е. Осмотрна рентгенография брюшной полости.

4. Ребенок возрастом 2 года направлен на госпитализацию с диагнозом - острый аппендицит. При осмотре в приемном отделении достаточных данных за острый аппендицит нет. Какова будет тактика очередного хирурга:

A. Отпустить домой

B. Госпитализировать

C. Отпустить домой, активный вызов педиатра

D. Отпустить домой, предложить переосвидетельствование при появлении боли в животе

Е. Отпустить домой под наблюдение хирурга поликлиники

5. Изберите верную тактику при первичном перитоните у новорожденного с признаками перфорации кишечника на фоне язвенного энтероколита?

A. Срочная операция

B. Плановая операция

C. Антибактериальная терапия

D. Холод на живот, наблюдение

Е. Наблюдение

6. Ребенок 5 лет заболел 20 часов назад: появилось беспокойство, ребенок начал хвататься за живот, боли с эпигастральной области переместились в правую подвздовшную, дважды была рвота, а потом появились частые редкие испоражнения. Температура тела - 38,7°С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивный в дыхании, пальпацию провести не удается через выраженное беспокойство ребенка. При пальцевом ректальном исследовании выявлено нависание передней стенки прямой кишки. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Энтеровирусная инфекция.

В. Первичный перитонит.

С. Острый неспецифический мезаденит.

D. Острая кишечная инфекция.

Е. Острый аппендицит, перитонит.

7. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота, субфебрильна температура тела, которые сопровождаются частыми позывами на дефекацию, редкими испражнениями со слизью, дизурическими явлениями. Которая с атипичной локализацией червеобразного отростка при его воспалении может давать подобную картину?

А. Ретроцекальна.

В. Тазовая.

С. Подпеченочная.

D. Центральная.

Е. Медиальная.

8. Ребенок 2 лет заболел остро 9 часов назад появились боли в животе, а потом присоединилась рвота и частые редкие испражнения. Состояние ребенка средней тяжести. Вялый. Температура тела - 38°С. В общем анализе крови: Л-18х10⁹л. При пальпации живота во время сна отмечены напряжения мышц передней брюшной стенки в правом боковом участке. При проведенные глубокой пальпации в этом участе, ребенок проснулся и начала плакать. Какой наиболее возможный диагноз?

А. Кишечная инфекция.

В. Почечная колика.

С. Острый мезаденит.

D. Острый аппендицит.

Е. Острая энтеровирусная инфекция.

9. У ребенка 3 лет отмечено массивное кровотечение, кровь цвета "перезрелой вишни" при нормальном испражнении. Во время осмотра анального отверстия и промежности - патологии не найдено. Живот доступен пальпации. Какой наиболее возможный фактор данного кровотечения?

А. Язва дивертикула Меккеля.

В. Полип прямой кишки.

С. Трещина анального канала.

D. Геморрой.

Е. Язвенный энтероколит.

10. Девочка 8 лет госпитализирована в хирургическое отделение через 3 часа от начала заболевания с жалобами на боль в животе, температуру 38°С, рвоту. При исследовании - боль при пальпации над всей поверхностью живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, незначительные слизистые выделения из влагалища, в анализе крови - значительный лейкоцитоз. О каком заболевании можно думать?

А. Вульвовагинит.

В. Мезаденит.

С. Дивертикулит.

D. Острый аппендицит.

Е. Первичный перитонит.

11. У ребенка 2 лет около 8 часов назад возникли резкие боли в животе. Была однократная рвота, задержка испражнений, субфебрильна температура. Ребенок капризный, При осмотре отмечен нечеткий дефанс мышц живота, сомнительные симптомы воспаления брюшины. В анализе крови - умеренный лейкоцитоз, анализ мочи - без изменений. Какая ваша наиболее вероятная тактика.

А. Ректальное обследование.

В. Осмотр во время медикаментозного сна.

С. Обезболивание, холод на живот.

D. Срочная операция.

Е. После ректального обследования - наблюдение в динамике.

Ситуационные задачи.

1. Ребенок в возрасте 3 лет, который заболел 12 часов назад, направлен на госпитализацию с предшествующим диагнозом острого аппендицита. У ребенка была рвота, испражнение дважды, редкое, без примесей. При осмотре в приемном отделении достаточных данных за острый аппендицит нет.

1. Какая будет тактика врача приемочного отделения?

2. Какие исследовательские приемы следует назначить ребенку?

2. Ребенок 2 лет заболел 20 часов назад: появилось беспокойство, ребенок начал хвататься за живот, дважды была рвота, а потом появились частые редкие испражнения. Температура тела - 38,7°С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивный в дыхании, пальпацию провести не удается через выраженное беспокойство ребенка и напряжение передней брюшной стенки. При пальцевом ректальном исследовании выявлен нависання передней стенки прямой кишки.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку?

2. Назначить предоперационную подготовку ребенку.

3. Какой метод лечения нужно использовать в данном случае?

3. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота, фебрильна температура тела, которые сопровождаются частыми позывами на дефекацию, редкими испражнениями с слизью. Состояние ребенка ухудшается, нарастают значительные проявления интоксикации.

1. Какая из атипичных локализаций червеобразного отростка при его воспалении может давать подобную картину?

2. Какие исследовательские приемы следует назначить ребенку?

3. Провести дифференционную диагностику.

4. Какой метод лечения следует выбрать?

4. Ребенок 1,5 лет заболел остро, 8 часов назад появились боли в животе, а потом присоединилась рвота и частые редкие испражнения. Состояние ребенка средней тяжести. Вялый. Температура тела - 38°С. В общем анализе крови: Л-18х10⁹л. При пальпации живота во время сна отмечены напряжения мышц передней брюшной стенки в правом боковом участке. При проведенные глубокой пальпации в этом участке ребенок проснулся и начал плакать.

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Какие исследовательские приемы следует назначить ребенку?

3. С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику?

4. Какую тактику лечения надо выбрать?

5. Новорожденный, от первой беременности, на фоне хронического пиелонефрита у матери, поступил в хирургическое отделение в тяжелом состоянии: температура - 39⁰, значительные проявления интоксикации, брюшная стенка напряжена, живот вздут, значительный отек половых органов. На осмотрной рентгенограмме в вертикальном состоянии отмечается высокое стояние диафрагмы, раздутые петли кишечника, уровень жидкости в брюшной полости, свободного газа в брюшной пустоте не отмечается.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку?

2. Какой план обследования назначить ребенку?

3. Какую тактику лечения следует выбрать?

6. Назовите классификацию перитонитов у детей:

- по этиологии:

- по методам внедрения:

- по степени распространения воспалительного процесса:

- по характеру экссудата.

7. Апендикулярные инфильтраты, в основном, подлежат консервативному лечению.

1. При І ст. апендикулярного инфильтрата: следующее консервативное лечение:

2. При ІІ ст. апендикулярного инфильтрата: назначают лечение:

3. Оперативное лечение показано:

Контрольные вопросы

1. Анатомо-физиологические особенности правой подвздовшной области у детей.

2. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита у детей.

3. Современные теории патогенеза острого аппендицита у детей.

4. Клиническая картина острого аппендицита у старших детей.

5. Классификация острого аппендицита у детей.

6. Клиническая картина острого аппендицита у детей к 3-х годам.

7. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшей возрастной категории.

8. Дополнительные исследовательские приемы, которые следует применить у детей с острым аппендицитом.

9. Особенности обследования детей к 3-х годам с подозрением на острый аппендицит.

10. Дифференционная диагностика острого аппендицита у детей.

11. Дифференционный диагноз острого аппендицита и пневмонии.

12. Дифференционный диагноз острого аппендицита и аскаридоза.

13. Дифференционный диагноз острого аппендицита и дизентерии, энтероколита.

14. Течение острого аппендицита при атиповому расположении червеобразного отростка.

15. Методы лечения неосложненного и осложненного аппендицита.

16. Предоперационная подготовка пациентов с острым аппендицитом.

17. Особенности оперативного лечения острого аппендицита у детей.

18. Послеоперационная лечебная программа.

19. Осложнение острого аппендицита.

20. Осложнение, возможные после аппендектомии.

Практические навыки:

1. Продемонстрировать особенности осмотра ребенка с острой хирургической патологией и определить локальные симптомы острого аппендицита: Филатова, Кохера, "симптом отталкивания руки", Ситковского, Образцова, Москаленко, Щоткина - Блюмберга.

2. Пальцевый ректальный осмотр ребенка.

3. Курация больного.

Рекомендованная литература:

Основная литература :

1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1996. – Т. 1. – 384 с.

2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1997. – Т. 2. – 392 с.

3. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1999. – Т. 3. – 394 с.

4. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей: Руководство для врачей. -Л.: Медицина, 1983.-408 с.

5. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. – СПб.: Питер Пресс, 1997.-464 с.

6. Библюк Й.І., Библюк Ю.Й. Хірургія дитячого віку – Івано-Франківськ: ІФДМУ, 2006. – 380 с.

7. Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия.- М.: Медицина, 1971.-432 с.

8. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: Учебник для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1983.-624 с.

9. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте.- М.: Медицина, 1980.-192 с.

10. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия (национальное руководство) - М.: Медицина, 2009.-1641с.

11. Степанов Э.А.., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста.-М.: Медицина,1974.-136 с.

12. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку – К. Здоров’я, 2002. – 468 с.

Дополнительная литература:

1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. - М.: Медицина, 1988.-416 с.

2. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии пищевого канала у детей. -К.: Здоров’я, 1980.-200 с.

3. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: Монография. - М.: Медицина, 1982.-288 с.

4. Тошовский В. Аппендицит у детей: Монография. Пер. с чешск. В.Д.Сухарева. – М.: Медицина, 1988.-208 с.