Конструкция культовых вкладок при патологической стнраемости.
При патологической стираемости твердых тканей зубок П, III степени условия фиксации несъемных протезов неблагоприятны, вследствие укорочения коронковой части зуба. С целью улучшения условий фиксации несъемных протезов стертые зубы восстанавливаются культевыми штифтовыми вкладками, предварительно производится депулъпирование^ зубов. Для снижения риска возникновения осложнений (раскол корня, расцементировка. поломка протеза и др.) С.Д; Арутюнов (1997) предлагает вносить некоторые изменения в конструкцию культевых вкладок. На двухмерной модели системы «корень зуба - культовая вкладка» для традиционной конструкции методом голографической интерферометрии были проведены расчеты напряженно-деформированною состояния системы при горизонтальном направлении нагр\;зки. Кз эпюры напряжений явствует, что максимальное напряжение реализуется у вершины корневого штифта и равно 250°о от внешней жевательной нагрузки, что может привести к разрушению корня зуба. Для амортизации горизонтального компонента окклюзионной нагрузки С.Д. Арутюнов предлагает модификацию культевой вкладки, имеющую односторонний или двухсторонний «дробитель» горизонтальной составляющей функциональной нагрузки. Эпюры напряжений этой конструкции наглядно показывают существенное снижение напряжения у вершины корневого штифта, равного 80°о от внешнего воздействия При препарировании наддесневой части для изготовления культевой вкладки с «дробителем» нагрузки создается скос под углом 45-60 к внутренней стенке канала с одной или обеих сторон (вестибулярной, оральной). Для улучшения фиксации культевой штифтовой вкладки при укороченном штифте и профилактики откола пришеечной части корня С.Д. Арутюнов предлагает культевую вкладку с «воротничком», образующим уступ, на который будет опираться искусственная коронка (рис. 4).
Рис. 4 Модифицированная конструкция литой культевой штифтовой вкладки с односторонним и двусторонним дробителем нагрузки, литая штифтовая вкладка с «воротничком».
Восстановление зубов, разрушенных ниже уровня десны
Анализ клинических ситуаций, возникающих а клинике ортопедической стоматологии, позволяет констатировать что нередко значительную трудность представляет лечение и протезирование зубов с разрушением их коронок ниже уровня десневого края Обычно такие зубы просто удаляются, и вместе с ними может исчезнуть последняя возможность реабилитации пациента с помошью несъемных ортопедических конструкции, не прибегая при этом к имплантации
Восстановление таких зубов может быть успешно проведено при помощи культовых штифтовых вкладок. Нередко поверхность корней зубов, разрушенных ниже уровня десны, прикрыта нависающей, патологически измененной слизистой оболочкой десны. Перед началом ортопедического лечения должны быть проведены ее иссечение, лазеркоагуляция или диатермокоагуляция. После эндодонтического лечения формируется полость под культевую штифтовую вкладку по общепринятой методике или с учетом препарирования под культевые вкладки с «дробителем» нагрузки, с «воротничком» и поддесневой «защиткой».
Поддесневая «защитна» прилегает к пораженной стенке корня так, чтобы образовался уступ со скосом в 135 градусов, на который будет опираться искусственная коронка. Последняя конструкция позволяет восстанавливать коронковую часть зубов при поддесневых поражениях стенок корня до 5 мм.
Применение лазерного скальпеля предотвращает возникновение кровоточивости десен, что позволяет сразу приступить к моделировке культевых вкладок, если предварительно не требуется проведение эндодонтического лечения (Брагин Е.А., Чепраков В.В., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. рацпредложение № 963 от 30.12.98)
Перед восстановлением корней зубов, разрушенных ниже уровня десны Б.Л. Земсков, некоторые другие стоматологи предлагают производить ортодонтическую экструзию (выдвижение) корня. Отмечено, что соотношение корень коронка уменьшается лишь отчасти (1п«Ьег 0.5. 1974, 1976), но при этом решаются три основные проблемы, возникающие при восстановлении обычным способом зубов с поддесневыми разрушениями коронок: восстанавливается «биологическое пространство», заключающее в себе соединительный эпителий и прикрепительный аппарат десны (В1оск Р.Ь. 1987); снижается риск бактериальной интервенции при размещении краев восстановлений на здоровой зубной структуре, на уровне или выше десневого гребня; достигается нормальная длина коронки зуба, которая присутствовала до" разрушения, происходит лишь уменьшение длины корня. Зубное выдвижение требует приложения малых сил 20-30 г, не оказывает давления на окружающую кость, но происходит легкое напряжение периодонтальной связки и стимулирование процессов образования новой кости, сходное с физиологическим дентоальвеолярным удлинением зубов при отсутствии антагонистов Для ортопедической экструзии можно использовать крючок, фиксируемый в корне или временный штифтовый зуб с микроштифтом и горизонтальную дугу, укрепляемую на опорных зубах композитным материалом. Проведение экструзии осуществляется посредством резиновой тяги, количество опорных зубов 2-3 с каждой стороны от выдвигаемого корпя. Скорость выдвижения -0,98 мм за одну неделю и скорость восстановления пародонта - в среднем 5 недель для выдвижения 1 мм, при условии, что сила тяги не превышала 30 г. При выдвижении корня на дистанцию более 3 мм рекомендуется производить остеотомию с гингивопластикой. Восстановление коронковой части зуба по окончании экструзии производится культовой вкладкой и искусственной коронкой. Сроки ортопедического лечения после выдвижения корней прямо соотносятся со временем восстановления пародонта к вертикальной нагрузке. Нецелесообразно проводить экструзию при итоговом соотношении корень/коронка менее 1.
Реставрация отлома коронки зуба культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части.
Течение воспалительного процесса в пульпе сопровождается структурно-функциональными изменениями в твердых тканях зуба. Деминерализация дентина, эмали обусловливает снижение их механической прочности, поэтому при использовании депульпированных зубов в качестве опоры под различные ортопедические конструкции без предварительного армирования, увеличивается вероятность отлома коронковой части. Довольно часто в клинике встречаются отломы коронковой части зубов, являющихся опорой мостовидного протеза В подобной ситуации мы предлагаем свой метод реставрации коронки зуба культевой штифтовой вкладкой с заданной формой се наддесневой части, при условии соответствия покровной конструкции предъявляемым к ней требованиям.
Культя зуба препарируется под культевую штифтовую вкладку. В подготовленные соответствующим образом корневые каналы и в очищенную от цемента искусственную коронку вводится коррегирующая паста силиконовой оттискной массы. После чего покровная конструкция устанавливается на место под контролем окклюзии. Полученная силиконовая композиция вкладки аккуратно извлекается из коронки и передается в зубо-техническую лабораторию для дублирования в восковую композицию. Производится ее загипсовка в гипсовую форму (до половины вкладки, после затвердения отливается вторая половина). Силиконовая композиция осторожно извлекается из затвердевшей гипсовой формы, в каждой половине которой вырезается литниковый канал. По нему заливается расплавленный воск, и застывшая восковая композиция извлекается и заменяется на металл обычным способом. Готовая культевая вкладка припасовывается в полоста рта и фиксируется цементом, после чего фиксируется покровная конструкция.