XIII. Дифференциальный диагноз

Этот раздел описывается только в учебной истории болезни студентами IV-VI курсов)

В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих симптомов и синдромов, обнаруженных у данного пациента. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромо-сходных заболеваний.

С этой целью выполняется следующее:

1. В клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного пациента.

2. Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы.

3. Доказывается, что у пациента имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний.

4. Доказывается, что у пациента отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний.

5. На основании сопоставления клинической картины, имеющейся у данного пациента, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.

XIV. Этиология и патогенез

Этот раздел описывается только в учебной истории болезни студентами IV-VI курсов. Студенты III курса в этом разделе описывают механизмы наиболее ярких и типичных симптомов и синдромов заболевания.

В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания.

Кроме того, на основании данных обследования пациента и результатов специальных методов исследования описываются конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного пациента.

Во всех случаях целесообразно установить также и другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.

При описании патогенеза приводятся теории патогенеза данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого пациента. В этом же разделе желательно дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного пациента.

XV. План лечения и его обоснование

Студенты VI курса, а также практические врачи в этом разделе описывают только план лечения данного конкретного пациента.

В полном объёме этот раздел оформляется только студентами IV-V курсов).

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения основного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, физические упражнения, лекарственные средства, хирургическое вмешательства, санаторно-курортное лечение и др.) с указанием эффективности той или иной терапии.

После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса пациента, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного пациента.

Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного пациента: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение тяжести обострения заболевания, профилактика и лечение осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т. е. основные направления лечения. К ним относятся:

а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска (например, применение антимикробных средств);

б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы патогенеза заболевания: воспаление, аллергия, активация/ингибирование нейрогуморальных систем, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов и др.;

в) симптоматическое лечение, направленное на прекращение или уменьшение выраженности симптомов, т.е. проявлений заболевания;

г) паллиативное лечение (от фр palliatif от лат. Pallium — покрывало, плащ) — подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями путём предотвращения и облегчения страданий за счёт лечения боли и других физических симптомов, оказания психологосоциальной и духовной поддержки.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, лекарственные препараты, физиотерапия, ЛФК, физические и хирургические методы, санаторно-курортное лечение и др.), уточнить дозу, пути и частоту введения лекарственных средств с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного пациента. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий.

Все лекарственные средства назначаются в рецептурной прописи.