Форма записи дневников при последующем ведении послеоперационного периода

Дд/мм/гггг Часы Температура Утро- Вечер- ..... день после операции

НАЗНАЧЕНИЯ: 1. Режим 2. Стол 3. и т.д.

1. Жалобы 2. Общее состояние 3. Общий статус (по основным системам) 4. Хирургический статус-состояние органов системы, повязка, функционирование дренажей и т.д. 5. Основные лабораторные данные (их динамика) 6. Перевязка: детальные данные о послеоперационной ране, снятие швов, характер заживления, состояние послеоперационного шва и т.д.

Подпись врача

ПРИМЕЧАНИЕ: 1.дневники должны отражать динамику течения послеоперационного периода (общего состояния, хирургического статуса, лабораторных показателей) 2. характер произведенной операции и тяжесть состояния пациентов требуют повторных записей дневников в течение дня и передачи под наблюдение дежурных хирургов с отметкой об этом в дневнике клиники.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Пишется в тех случаях, если лечение пациента в послеоперационном периоде продолжается более 30 дней. Цель данного эпикриза - осмыслить этап лечения, оценить его эффективность, причины осложнения, наметить перспективы дальнейшего лечения.

Направление на клинико-экспертную комиссию

По истечению срока лечения положенного для определённой нозологии согласно МЭС история болезни направляется на клинико-экспертную комиссию с оформлением специального бланка, который подписывается лечащим врачом, заведующим отделением, профессором, доцентом или ассистентом (при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ).

Дневник в день выписки пациента из стационара выписной эпикриз

Ф.И.О., возраст

Краткий анамнез заболевания и клиническая картина при поступлении.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Проведённое лечение

Данные послеоперационного обследования (клинико- лабораторные и

рентгеноэндоскопические ,УЗИ, КТ, МРТ и др.).

Клинический диагноз

Рекомендации: лечебные, трудовые У оперированных пациентов необходимо указать дату снятия швов. Подпись лечащего врача Подпись заведующего отделением Подпись сотрудника кафедры

При оформлении выписки заполняется статистический талон, в котором необходимо указать код заболевания по МКБ-11 и МЭС.

Литература

1. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В. «Его Величество Диагноз: диалог терапевта и патологоанатома», Москва, 2020. С.100

1. Зайратьянц О.В. «Правила формулировки диагноза», Москва, 2017.

Заведующий кафедрой: профессор Л.В. Васильева. С.61

2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016;26(4)/Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2016;26(4)с.32

3. Клинические рекомендации. Болезнь Крона. 2020. Рубрикатор КР (minzdrav.gov.ru)С.21

4. Клинические рекомендации. Хронический панкреатит. 2020. Рубрикатор КР (minzdrav.gov.ru).С.81

5. Клинические рекомендации. Язвенная болезнь. 2020. Рубрикатор КР (minzdrav.gov.ru).С.44

6. Клинические рекомендации. Язвенный колит. 2020. Рубрикатор КР (minzdrav.gov.ru)С.56

7. Методические рекомендации по сопоставлению заключительного клинического и патологоанатомического / судебно-медицинского диагнозов. Российское общество патологоанатомов, Ассоциация судебно-медицинских экспертов. 2019, с.16-17.

8. Методические рекомендации. Правила формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти. Класс IX. Болезни системы кровобращения. Часть 2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). О.В. Зайратьянц, Е.Ю. Васильева, Л.М. Михалева, А.С. Оленев, С.Н. Черкасов, А.Л. Черняев, Н.А. Шамалов, А.В. Шпектор / Правительство Москвы. Департамент здравоохранения г. Москвы, 2019. С.112

9. Схема истории болезни. Воронежский государственный медицинский университет.С.16

10. Схема истории болезни. Методическое указание для студентов медицинских институтов. Под редакцией профессора А.В. Струтынского. М.: РГМУ, 2004, 32с.

11. Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство.

Под редакцией И.В. Маева. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

университет имени Н.Н. Бурденко. Кафедра пропедевтики внутренних болезней. С.312

12. Клинические нормы. Кардиология / Е.В. Резник, И.Г. Никитин. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 448 с.: ил. – DOI: 10/33029/9704-5851-8-CAR-2020-1-448.

170