2.Паллиативное 3.Симптоматическое лечение

15.Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№-------------------с-----------по-------------- №-------------------с-----------по--------

№-------------------с-----------по-------------- №-------------------с-----------по--------

16. Исход заболевания: выписан- с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением:

Переведён в другое учреждение

Название лечебного учреждения

Умер в приёмном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17.Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18.Для поступивших на экспертизу-заключение

19.Особые отметки

20.Реализация цели 1.ДА 2.НЕТ

Лечащий врач Заведующий отделением

Экстренное поступление: 1.Да 2.Нет

Срок доставки: 1.До 6 час 2.От 7 до 24 час 3.Более 24 час

Лекарственная непереносимость (данные о лекарственной непереносимости выносится на титульный лист истории болезни с подписью лечащего врача).

Медикамент	Побочное действие
Наименование медикамента	1.Непереносимость
Наименование медикамента	2. Аллергическая реакция

Диагноз при поступлении

Вид транспортировки: 1.На каталке 2.На кресле 3.Может идти

Отделение: 1. Приёмное 2. Терапия 3. Хирургия 4. Гинекология 5. Неврология 6. Травма 7. Урология 8. Реанимация 9. Оперблок

Причина отказа: 1.Не показано

2.Не по профилю

3.Нет мест 4.Отказ пациента

Фамилия врача

Первичный осмотр пациента в приёмном отделении

Дд/мм/гггг «--------»------------------20—г час----------мин------------

Хирургический статус

1. Жалобы

2. Осмотр

3. Аускультация

4. Перкуссия

5. Пальпация

6. Специальные симптомы

Вагинальное исследование

Ректальное исследование

На рентгенограмме:

На ЭКГ:

Диагноз:

Подпись врача

Результаты специальных исследований

1.Рентгенологическое

2.Эндоскопическое

3.Другие методы обследования пациента

Примечание:

1.Здесь должны быть результаты исследований, полученные при амбулаторном обследовании или в другом лечебном учреждении.

2. Записывается определение группы крови и резус-фактора.

Группа крови и резус-фактор выносятся на титульный лист истории болезни с подписью врача, проводившего данное исследование и определение.

ОСМОТР

Заведующим отделением и профессором/доцентом/ассистентом кафедры вуза (при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ)

ЦЕЛИ:

1. Представить лечащим врачом старшему врачу заполненную историю болезни.

2. Согласовать предварительный диагноз

З. Наметить план обследования.

4. Назначить необходимое лечение

СХЕМА ЗАПИСИ:

1. Краткие данные из анамнеза , настоящего состояния пациента, объективного обследования по системам.

2. Диагноз

3. План обследования

4.Неотложные лечебные назначения

Подпись лечащего врача

Дневники

Дд/мм/гггг Температура Утро- Вечер-

Назначение 1.Режим 2.Стол 3. Лечебные назначение 4.Подготовка к очередному обследованию (по плану)

Систематически лечащим врачом отмечается следующее:

1. Жалобы

2. Общее состояние пациента

3. Динамика хирургического и объективного состояния по системам

4. Изменения в намеченном плане обследование (аргументация)

5. Эффективность консервативного лечения (предоперационной подготовки)

Подпись дежурного врача

Примечание: В температурном листе необходимо отметить основные

моменты по ведению пациента.

Форма записи осмотра профессором, доцентом, ассистентом (при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ) или заведующим отделением (клинический обход)

ЦЕЛИ:

1. Согласовать предварительный диагноз

2. Коррекция плана обследования пациента

3. Оценка проводимого лечения

СХЕМА ЗАПИСИ:

1. Краткий анамнез заболевания

2. Объективные данные по системам

3. Данные лабораторных и специальных методов обследования.

4. Заключение: в нём чётко и кратко отражается диагноз и определяется дальнейшая тактика ведения пациента.