VI. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в ревматологии

Таблица 35. Формулировка диагноза ревматологического заболевания на примере ревматоидного артрита

В диагнозе учитывается код заболевания по МКБ (согласно классификации ревматоидного артрита), иммунологическая характеристика, распространённость артрита, стадия заболевания, выраженность рентгенологических изменений, активность воспалительного процесса, наличие внесуставных (системных) проявлений, функциональная недостаточность, осложнения.

1. Код заболевания по МКБ:

• Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)

• Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)

• Особые клинические формы ревматоидного артрита:

  • Синдром Фелти (М05.0)

  • Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1)

• Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

2. Иммунологическая характеристика (наличие ревматоидного фактора и антицитруллиновых антител):

Под термином «серопозитивный» подразумевается наличие РФ, под термином «серонегативный» - отсутствие РФ. Дополнительно указывается серопозитивность/негативность по АЦЦП

3. Распространённость артрита

Выделяют моноартрит, олигоартрит и полиартрит (соответственно, поражение одного, от двух до шести и более шести суставов)

4 . Клиническая стадия (время, прошедшее от начала заболевания):

• Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев

• Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год

• Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА

• Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

5 . Инструментальная характеристика:

• Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

  • Неэрозивный и эрозивный

• Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

  • I - околосуставной остеопороз

  • II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

  • III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

  • IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

6. Активность болезни:

Для объективизации активности воспаления является применяют так называемые комплексные индексы активности.

• DAS28 –счет активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ)

• SDAI – упрощенный индекс активности болезни (Simplified Disease Activity Index)

• CDAI - клинический индекс активности болезни (Clinical Disease Activity Index)

Эти индексы основаны на следующих клинико-лабораторных показателях:

• число припухших суставов (ЧПС) и число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (учитываются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы)

• общая оценка выраженности симптоматики по 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкале: общая оценка активности заболевания врачом (ООАВ) и общая оценка состояния здоровья больным (ООЗБ)

• СОЭ в мм в час (мм/ч) по методике Вестергрена

• СРБ в сыворотке крови, определенный количественным методом.

Индексы высчитываются по формулам и могут быть вычислены с помощью онлайн калькуляторов.

Наиболее распространённым является использование индекса DAS28. Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56ЧБС+0,28ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ

Полученное значение индекса позволяет оценить активность заболевания, а также выраженность ответа на лечение. На примере индекса DAS28:

• 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

• 1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)

• 2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

• 3 = высокая (DAS28 > 5,1)

Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

Уменьшение DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
Конечное значение DAS 28
<3,2	Хороший эффект	Удовлетворительный	Нет эффекта
3,2-5,1	Удовлетворительный	Удовлетворительный	Нет эффекта
>5,1	Удовлетворительный	Нет эффекта	Нет эффекта

7. Внесуставные (системные) проявления:

• ревматоидные узелки

• кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)

• васкулит других органов

• нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

• плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

• синдром Шегрена

• поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

8. Функциональный класс (ФК)

ФК определяется тем, насколько нарушена способность к самообслуживанию, профессиональной и непрофессиональной повседневной деятельности. Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д. Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом, ведение домашнего хозяйства. Профессиональная деятельность: работа, учеба.

I ФК– полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II ФК – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность; ограничена: непрофессиональная деятельность

III ФК – сохранено: самообслуживание; ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV ФК– ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

9. Осложнения:

• вторичный системный амилоидоз

• вторичный артроз

• остеопороз (системный)

• остеонекроз

• туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)

• подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

• атеросклероз

Примеры формулировок диагноза

Пример 85 (клинического диагноза)

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), полиартрит, развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II (FA20.0).

Пример 86 (клинического диагноза)

Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), олигоартрит, ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I (FA20.1).

Пример 87 (клинического диагноза)

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), полиартрит, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек (FA20.0).

Пример 88 (клинического диагноза)

Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), моноартрит, серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I (FA20.1).

Таблица 36. Формулировка диагноза подагры

Компоненты диагноза	Варианты при подагра
Стадия заболевания	Острый подагрический артрит Межприступная подагра, рецидивирующий артрит Хроническая тофусная подагра. Хронический артрит
Характеристика суставного синдрома	Моноартрит, полиартрит с указанием пораженных суставов Рентгенологическая стадия поражения суставов Степень функциональной недостаточности
Тофусы	При наличии с указанием локализации
Внесуставные проявления	Нефролитиаз Хронический интерстициальный нефрит. ХБП С3а (СКФ CKD-EPI 47 мл/мин/1,73м2)
Функциональный класс	I ФК– полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность II ФК – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность; ограничена: непрофессиональная деятельность III ФК – сохранено: самообслуживание; ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность IV ФК– ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

Пример формулировки диагноза

Пример 89 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия (FA25.2Y).

Осложнения: ФК II ст. Хронический интерстициальный нефрит с нарушением функции почек, ХБП 5Д ст (СКФ CKD-EPI 4,56 мл/мин/1,73м2). Программный гемодиализ, сеанс гемодиализа от 05.09.2021 (GB55).