- •Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития. — т. Г. Робустова 9
- •Глава 6. Удаление зубов. — т.Г. Робустова, я.М. Биберман, э.А. Базикян. .
- •Глава 7. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 8. Болезни прорезывания зубов. Т.Г. Робустова, я.М. Биберман.
- •Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. — в. В. Афанасьев .... 244
- •Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. —
- •Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей.— ю.И. Чергештов 367
- •Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава
- •Глава 15. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. — э.Я. Губайдулина, л.Н. Цегельник 384
- •Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — т. Г. Робустова 468
- •Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. —
- •Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-
- •Глава 1 хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития
- •13Лизи-
- •Глава 2 организация хирургической
- •2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению
- •2.2. Организация работы хирургического стоматологического стационара
- •2.3. Асептика
- •2.4. Антисептика
- •Глава 3 особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области
- •Глава 4 обследование хирургического стоматологического больного
- •Глава 5 обезболивание
- •5.1. Общее обезболивание
- •5.1.1. Наркоз
- •5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике
- •5.1.2.1. Наркоз закисью азота
- •5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом
- •4 Т. Г. Ровустова
- •5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии
- •5.1.2.4. Наркоз пентраном
- •5.1.3, Неингаляционный наркоз 5.1.3.1. Наркоз барбитуратами
- •5.1.3.2. Наркоз сомбревином
- •5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом
- •5.1.3.4. Наркоз кетамином
- •5.1.3.5. Наркоз пропофолом
- •5.1.4. Электронаркоз
- •5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием
- •5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз
- •5.1.7. Центральная аналгезия
- •5.1.8. Нейролептаналгезия (нла)
- •5.1.9. Атаралгезия
- •5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
- •5.3. Местное обезболивание
- •5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии
- •5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков
- •5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
- •5.3.4. Инструментарий
- •5.3.5. Неинъекционное обезболивание
- •5.3.6. Иннервация зубре и челюстей
- •5 Т. Г. Робустова
- •5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание
- •5.3.8. Проводниковое обезболивание
- •5.4. Общие осложнения местной анестезии
- •5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)
- •5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству при сопутствующих заболеваниях
- •Глава 6 удаление зубов
- •6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов
- •6.2. Подготовка к удалению зуба
- •6.3. Методика удаления зуба
- •6.3.1. Щипцы для удаления зубов
- •6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами
- •6.3.2. Элеваторы для удаления зубов
- •6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой к
- •6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти
- •6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти
- •6.4. Удаление корней зубов
- •6.4.1. Удаление корней зубов щипцами
- •6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами
- •8 Т. Г. Робустова
- •6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины
- •6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней
- •6.6. Заживление раны после удаления зуба
- •6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба
- •6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
- •6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
- •Глава 7 одонтогенные воспалительные
- •7.1. Периодонтит
- •I. Острый периодонтит
- •III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
- •7.7.7. Острый периодонтит
- •7.7.2. Хронический периодонтит
- •7.1,3. Лечение хронического периодонтита
- •7.2. Периостит челюсти
- •7,2.1. Острый гнойный периостит челюсти
- •1 БОля-
- •7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти
- •7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3,2, Подострая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.4, Лечение остеомиелита челюсти
- •7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
- •7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон
- •7.4.2. Клиническая картина абсцессов
- •7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти
- •16Ния гноя
- •I соОб-
- •16Чзтки
- •7,4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи *
- •5 ГЛуб-
- •7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений
- •7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи и их осложнениях
- •7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи
- •7.5.7. Лимфангит
- •7.5.2, Острый серозный, острый гнойный лимфаденит
- •7.5.3. Хронический лимфаденит
- •116 Гноя.
- •7.5.4. Аденофлегмона
- •Глава 8
- •14 Т г Робустова
- •Глава 9
- •Глава 10
- •10.1. Актиномикоз
- •10Мицстов.
- •1Ктиномико-
- •1Ктиномико-
- •10.2. Туберкулез
- •10.3. Сифилис
- •10.4. Фурункул, карбункул
- •10.5. Сибирская язва
- •10.6. Рожа
- •10.7. Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания
- •16 Т. Г. Робустова
- •10.9. Дифтерия
- •Глава 11 заболевания и повреждения слюнных желез
- •11.1. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиаладенозы)
- •1И, кото-
- •1Птомом.
- •1Тиализм,
- •11.2. Воспаление слюнных желез (сиаладенит)
- •11.2.1. Острое воспаление слюнных желез
- •11.2.2. Общие принципы лечения
- •11.3. Хроническое воспаление слюнных желез
- •11.3.1. Лечение хронического сиаладенита
- •11.4. Слюнно-каменная болезнь
- •11.4.1. Повреждение слюнных желез
- •11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез
- •Глава 12
- •12.1. Повреждения мягких тканей лица
- •12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов
- •12.2.1. Вывихи и переломы зубов
- •12.2.2. Переломы альвеолярного отростка
- •12.2.3. Переломы нижней челюсти
- •1Я КрЫло-
- •1Ются под
- •19 Т. Г. Робустова
- •12.2.4. Переломы верхней челюсти
- •12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей
- •12.2.6. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними
- •12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги
- •12.2.8. Переломы костей носа
- •12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица *
- •12.3.2. Огнестрельные повреждения костей лица
- •12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области
- •1Ьной вы-
- •12.6. Вывих нижней челюсти
- •5Ломом кост-
- •12.7. Термические ожоги
- •12.8. Электроожоги
- •12.9. Химические ожоги
- •12.10. Отморожения
- •12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта
- •Глава 13 заболевания и поражения нервов лица и челюстей
- •13.1. Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь Фотергилла) —
- •13.2. Невралгия языкоглоточного нерва
- •13.3. Одонтогенные невропатии тройничного нерва
- •13.4. Паралич мимических мышц
- •13.5. Корригирующие операции и миопластика
- •13.6. Гемиатрофия лица
- •Глава 14 заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (внчс). Сведение челюстей I вы ражен-ше покро-кожно-жи-"и атрофи-[и сальных гура кожи. 1ии ушной некоторых ости, уме-
- •14.1. Анатомия внчс, классификация заболеваний
- •14.2. Артриты
- •14.3. Остеоартроз
- •14.4. Анкилоз
- •14.5. Контрактура
- •14.6. Синдром болевой дисфункции
- •Глава 15 опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •25 Т. Г. Робустова
- •15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта
- •15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия
- •15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
- •15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
- •27 Т г Робустова
- •15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
- •15.7. Опухоли мягких тканей
- •15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани
- •15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
- •15.7.3. Опухоли мышечной ткани
- •15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов
- •15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов
- •15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей
- •15.8.1. Костеобразующие опухоли
- •15.8.2. Хрящеобразующие опухоли
- •15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)
- •15.8.4. Костномозговые опухоли
- •15.8.5. Сосудистые опухоли
- •15.8.6. Другие соединительнотканные и прочие опухоли
- •15.8.7. Опухолеподобные поражения
- •15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты
- •15.9. Методы операций на челюстях
- •15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными
- •29 Т г Робустова
- •15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •Глава 16 восстановительная хирургия лица и челюстей
- •16.1. Планирование восстановительных операций
- •16.2. Пластика местными тканями
- •16.3. Пластика лоскутами на ножке
- •16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова
- •16.5. Свободная пересадка тканей
- •16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей
- •Глава 17 зубная и челюстно-лицевая имплантация п
- •31 Т г Робустом
- •Глава 18 хирургическая подготовка полости рта к протезированию
- •Глава 19 хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта
12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области
Сочетанные повреждения — это одновременное повреждение тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой или повреждением мягких тканей и скелета других областей тела.
Эта травма является наиболее тяжелой. При ней увеличивается частота переломов верхней челюсти. У пострадавших с сочетанными повреждениями трудно (или невозможно) выяснить жалобы, собрать анамнез. Несмотря на это, объективное обследование челюстно-лицевой области должно быть тщательным. Хотя челюстно-лицевая травма при сочетанных повреждениях не является доминирующей, она оказывает значительное влияние на их течение и исход. Повреждения челюстно-лицевой области чаще других обусловливают нарушение проходимости верхних дыхательных путей, развитие аспирационной пневмонии вследствие попадания в трахею и бронхи крови, осколков кости и зубов. Эта опасность увеличивается при потере сознания, угнетении защитных рефлексов. Поэтому в обследовании и лечении этих больных должен участвовать не только хирург-стоматолог, но и нейрохирург, отоларинголог, окулист, невропатолог, хирург-травматолог.
У больных с переломами челюстей резко снижается содержание белка и витаминов в организме, нарушено питание, что также сказывается на клиническом проявлении сочетанных повреждений. У них часто встречаются септические осложнения, причина которых — одонтогенные очаги инфекции. При сочетанных переломах челюстей
340
нередко развивается травматический остеомиелит, неправильно консолидируются отломки, формируются ложные суставы, возникают стойкие деформации лицевого скелета при несвоевременном оказании специализированной помощи хирургом-стоматологом.
При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) наряду с повреждением костей лица отмечаются перелом костей мозгового черепа и травма головного мозга различной степени тяжести. Возможна также закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) в сочетании с переломами костей лицевого скелета. Частота черепно-лицевых повреждений достигает 6,3—7,5 %. Связано это не только с их анатомической близостью, но и с тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа. СЧМТ более чем в 30 % наблюдений сопровождается шоком. Эректильная фаза его удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения сознания, сопровождаться брадикардией, нарушением внешнего дыхания, гипертермией, менингеальной симптоматикой, очаговыми неврологическими нарушениями. Отломленный фрагмент костей лица (верхняя челюсть, скуловая кость) часто выходит за пределы своих анатомических границ и нередко включает в себя кости основания черепа. Известно, что переднюю черепную ямку образуют глазничная поверхность лобной кости, решетчатая, клиновидная (малые крылья и часть ее тела) кости. В границах этих костей проходит линия перелома верхней челюсти по Лефор I, Лефор II. Перелом основания черепа в передней черепной ямке возможен при переломе костей носа. Средняя черепная ямка образована передней поверхностью пирамиды и чешуей височной кости, телом и большим крылом клиновидной кости. При переломе верхней челюсти (чаще по Лефор I) линия перелома проходит по этим костям. Переломы верхней челюсти могут сопровождаться сотрясением, ушибом головного мозга, образованием интракраниальных гематом. Сочетанную травму нельзя рассматривать как простую сумму травматических повреждений двух и более анатомических областей. Сочетанная травма даже при относительно нетяжелых повреждениях каждого из заинтересованных органов является тяжелой по общей реакции организма. Повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а травма грудной клетки, живота, костей конечностей или лица усиливает такие изменения и создает предпосылки для угнетения деятельности мозга. Известно, что саморегуляция кровообращения головного мозга с функциональными и морфологическими изменениями в нем отмечается при снижении систолического артериального давления ниже 70—60 мм рт.ст.
Лечение больных с сочетанной травмой является сложной задачей и должно проводиться в мно-
гопрофильной клинической больнице, где принимаются больные по скорой помощи, с привлечением необходимых специалистов.
На догоспитальном этапе врачебная помощь включает противошоковые мероприятия, борьбу с асфиксией и кровотечением, временную иммобилизацию отломков костей опорно-двигательного аппарата и челюстей. Во время транспортировки пострадавшего необходимо предупредить возможность нарушения проходимости дыхательных путей, аспирацию слизи, крови или рвотных масс для профилактики аспирационной пневмонии (уложить больного на живот или на бок, ввести воздуховод). Больному, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо провести интубацию или, если нет такой возможности, ввести воздуховод для предупреждения западения языка. Повязку на раны лица следует накладывать так, чтобы она не вызывала дополнительного смещения отломков челюстей и не способствовала ухудшению проходимости дыхательных путей.
При поступлении пострадавшего в приемный покой стационара наряду с обследованием его хирургом-травматологом, нейрохирургом, невропатологом, хирургом-стоматологом по показаниям проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию. Заключение о характере повреждений костей лица делают на основании клинических данных и результатов обзорных рентгенограмм мозгового и лицевого черепа.
Специализированное лечение травматических повреждений челюстно-лицевой области при соче-танной травме следует проводить сразу после госпитализации больного. Оно может быть экстренным, срочным и отсроченным. Экстренное специализированное лечение предполагает остановку кровотечения и обеспечение проходимости дыхательных путей (вплоть до трахеотомии) сразу же после поступления больного, срочное — проведение ПХО ран, временную или постоянную иммобилизацию отломков костей лица наряду со специализированным лечением повреждений других анатомических областей. Осуществляют его в течение 2 сут после поступления пострадавшего. Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже после поступления больного.
Современный уровень развития анестезиологии позволяет осуществить специализированную помощь в ближайшие часы (сутки) после госпитализации пострадавшего, что зависит от эффективности противошоковых мероприятий. Если гемодинамика у больного может быть стабилизирована в первые 12 ч от начала противошоковой терапии, то срочное специализированное лечение в полном объеме можно провести уже в период выведения его из шока (через 4—7 ч после травмы).
Если ожидаемая продолжительность шока достигает 24 ч, специализированное лечение в полном объеме возможно не ранее чем через 12—24 ч
после травмы лишь на фоне признаков стабилизации показателей гемодинамики. У больных с продолжительностью шока свыше 24 ч допустимы хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям (остановка кровотечения, борьба с нарушением внешнего дыхания и др.). Если больной выходит из тяжелого состояния, специализированное лечение (отсроченное) возможно спустя 48 ч после травмы. Нередко оно направлено не только на иммобилизацию отломков лицевого скелета, но и на борьбу с осложнениями воспалительного характера.
Ранняя и эффективная иммобилизация отломков челюстей у больных с тяжелой сочетанной травмой при соответствующем анестезиологическом пособии не только возможна, но и желательна, так как предупреждает возможность развития мозговых осложнений воспалительного характера (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), устраняет ликворею и является одним из средств борьбы с шоком.
Лечение больных с СЧМТ преследует выполнение трех задач:
борьба с угрожающими нарушениями жиз ненно важных функций организма, кровотечени ем, шоком, сдавлением и отеком мозга;
лечение локальных внечерепных и черепных повреждений, ранняя профилактика возможных осложнений. При черепно-лицевой травме наибо лее оптимальна краниомаксиллярная фиксация отломков челюсти. Она обеспечивает герметиза цию мозгового черепа, способствует устранению причины сдавления мозга;
медицинская и социально-трудовая реаби литация пострадавшего [Лихтерман Л.Б., Фраер- манА.Б., 1994].
Лечение больных с переломами челюстей, сочетающихся с травмой головного мозга, в кабинете реабилитации (после выписки из стационара) врач-стоматолог проводит вместе с невропатологом. Эти больные находятся под диспансерным наблюдением. Трудовой прогноз зависит от характера и тяжести сочетанной травмы.