- •Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития. — т. Г. Робустова 9
- •Глава 6. Удаление зубов. — т.Г. Робустова, я.М. Биберман, э.А. Базикян. .
- •Глава 7. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 8. Болезни прорезывания зубов. Т.Г. Робустова, я.М. Биберман.
- •Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. — в. В. Афанасьев .... 244
- •Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. —
- •Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей.— ю.И. Чергештов 367
- •Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава
- •Глава 15. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. — э.Я. Губайдулина, л.Н. Цегельник 384
- •Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — т. Г. Робустова 468
- •Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. —
- •Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-
- •Глава 1 хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития
- •13Лизи-
- •Глава 2 организация хирургической
- •2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению
- •2.2. Организация работы хирургического стоматологического стационара
- •2.3. Асептика
- •2.4. Антисептика
- •Глава 3 особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области
- •Глава 4 обследование хирургического стоматологического больного
- •Глава 5 обезболивание
- •5.1. Общее обезболивание
- •5.1.1. Наркоз
- •5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике
- •5.1.2.1. Наркоз закисью азота
- •5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом
- •4 Т. Г. Ровустова
- •5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии
- •5.1.2.4. Наркоз пентраном
- •5.1.3, Неингаляционный наркоз 5.1.3.1. Наркоз барбитуратами
- •5.1.3.2. Наркоз сомбревином
- •5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом
- •5.1.3.4. Наркоз кетамином
- •5.1.3.5. Наркоз пропофолом
- •5.1.4. Электронаркоз
- •5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием
- •5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз
- •5.1.7. Центральная аналгезия
- •5.1.8. Нейролептаналгезия (нла)
- •5.1.9. Атаралгезия
- •5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
- •5.3. Местное обезболивание
- •5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии
- •5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков
- •5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
- •5.3.4. Инструментарий
- •5.3.5. Неинъекционное обезболивание
- •5.3.6. Иннервация зубре и челюстей
- •5 Т. Г. Робустова
- •5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание
- •5.3.8. Проводниковое обезболивание
- •5.4. Общие осложнения местной анестезии
- •5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)
- •5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству при сопутствующих заболеваниях
- •Глава 6 удаление зубов
- •6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов
- •6.2. Подготовка к удалению зуба
- •6.3. Методика удаления зуба
- •6.3.1. Щипцы для удаления зубов
- •6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами
- •6.3.2. Элеваторы для удаления зубов
- •6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой к
- •6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти
- •6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти
- •6.4. Удаление корней зубов
- •6.4.1. Удаление корней зубов щипцами
- •6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами
- •8 Т. Г. Робустова
- •6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины
- •6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней
- •6.6. Заживление раны после удаления зуба
- •6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба
- •6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
- •6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
- •Глава 7 одонтогенные воспалительные
- •7.1. Периодонтит
- •I. Острый периодонтит
- •III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
- •7.7.7. Острый периодонтит
- •7.7.2. Хронический периодонтит
- •7.1,3. Лечение хронического периодонтита
- •7.2. Периостит челюсти
- •7,2.1. Острый гнойный периостит челюсти
- •1 БОля-
- •7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти
- •7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3,2, Подострая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.4, Лечение остеомиелита челюсти
- •7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
- •7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон
- •7.4.2. Клиническая картина абсцессов
- •7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти
- •16Ния гноя
- •I соОб-
- •16Чзтки
- •7,4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи *
- •5 ГЛуб-
- •7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений
- •7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи и их осложнениях
- •7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи
- •7.5.7. Лимфангит
- •7.5.2, Острый серозный, острый гнойный лимфаденит
- •7.5.3. Хронический лимфаденит
- •116 Гноя.
- •7.5.4. Аденофлегмона
- •Глава 8
- •14 Т г Робустова
- •Глава 9
- •Глава 10
- •10.1. Актиномикоз
- •10Мицстов.
- •1Ктиномико-
- •1Ктиномико-
- •10.2. Туберкулез
- •10.3. Сифилис
- •10.4. Фурункул, карбункул
- •10.5. Сибирская язва
- •10.6. Рожа
- •10.7. Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания
- •16 Т. Г. Робустова
- •10.9. Дифтерия
- •Глава 11 заболевания и повреждения слюнных желез
- •11.1. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиаладенозы)
- •1И, кото-
- •1Птомом.
- •1Тиализм,
- •11.2. Воспаление слюнных желез (сиаладенит)
- •11.2.1. Острое воспаление слюнных желез
- •11.2.2. Общие принципы лечения
- •11.3. Хроническое воспаление слюнных желез
- •11.3.1. Лечение хронического сиаладенита
- •11.4. Слюнно-каменная болезнь
- •11.4.1. Повреждение слюнных желез
- •11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез
- •Глава 12
- •12.1. Повреждения мягких тканей лица
- •12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов
- •12.2.1. Вывихи и переломы зубов
- •12.2.2. Переломы альвеолярного отростка
- •12.2.3. Переломы нижней челюсти
- •1Я КрЫло-
- •1Ются под
- •19 Т. Г. Робустова
- •12.2.4. Переломы верхней челюсти
- •12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей
- •12.2.6. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними
- •12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги
- •12.2.8. Переломы костей носа
- •12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица *
- •12.3.2. Огнестрельные повреждения костей лица
- •12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области
- •1Ьной вы-
- •12.6. Вывих нижней челюсти
- •5Ломом кост-
- •12.7. Термические ожоги
- •12.8. Электроожоги
- •12.9. Химические ожоги
- •12.10. Отморожения
- •12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта
- •Глава 13 заболевания и поражения нервов лица и челюстей
- •13.1. Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь Фотергилла) —
- •13.2. Невралгия языкоглоточного нерва
- •13.3. Одонтогенные невропатии тройничного нерва
- •13.4. Паралич мимических мышц
- •13.5. Корригирующие операции и миопластика
- •13.6. Гемиатрофия лица
- •Глава 14 заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (внчс). Сведение челюстей I вы ражен-ше покро-кожно-жи-"и атрофи-[и сальных гура кожи. 1ии ушной некоторых ости, уме-
- •14.1. Анатомия внчс, классификация заболеваний
- •14.2. Артриты
- •14.3. Остеоартроз
- •14.4. Анкилоз
- •14.5. Контрактура
- •14.6. Синдром болевой дисфункции
- •Глава 15 опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •25 Т. Г. Робустова
- •15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта
- •15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия
- •15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
- •15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
- •27 Т г Робустова
- •15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
- •15.7. Опухоли мягких тканей
- •15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани
- •15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
- •15.7.3. Опухоли мышечной ткани
- •15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов
- •15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов
- •15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей
- •15.8.1. Костеобразующие опухоли
- •15.8.2. Хрящеобразующие опухоли
- •15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)
- •15.8.4. Костномозговые опухоли
- •15.8.5. Сосудистые опухоли
- •15.8.6. Другие соединительнотканные и прочие опухоли
- •15.8.7. Опухолеподобные поражения
- •15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты
- •15.9. Методы операций на челюстях
- •15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными
- •29 Т г Робустова
- •15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •Глава 16 восстановительная хирургия лица и челюстей
- •16.1. Планирование восстановительных операций
- •16.2. Пластика местными тканями
- •16.3. Пластика лоскутами на ножке
- •16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова
- •16.5. Свободная пересадка тканей
- •16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей
- •Глава 17 зубная и челюстно-лицевая имплантация п
- •31 Т г Робустом
- •Глава 18 хирургическая подготовка полости рта к протезированию
- •Глава 19 хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта
Глава 17 зубная и челюстно-лицевая имплантация п
Имплантация по ранее принятой международной классификации относится к аллотрансплан-тации, по новой — к эксплантации. Вместе с тем в зарубежной литературе пользуются термином «имплантация» — особенно в отношении зубных конструкций. В хирургической стоматологии можно условно выделить зубную и челюст-но-лицевую имплантацию.
Имплантация имеет долгую историю, и ее развитие в разные периоды было связано с применением различных материалов. Физические, химические и биологические свойства аллотрансплан-тируемых материалов — металлов, пластмасс и других часто определяли неадекватную остеоин-теграцию и неприживление в тканях, были причиной недостатков операций и неудач. Это не позволяло долгие годы внедрять метод имплантации в практику хирургической стоматологии. В 40-е годы XX в. появились фундаментальные исследования по имплантации: в нашей стране — по че-люстно-лицевой (создание имплантационных систем при пластике, травме), а за рубежом — по зубным конструкциям.
Различают зубные эндодонто-эндооссальные, внутрикостные (эндооссальные), поднадкостнич-ные, внутрикостно-поднадкостничные, подслизи-стые, чрескостные и комбинированные импланта-ты. По функции в зубочелюстной системе, лицевом и мозговом черепе имплантаты могут быть замещающими, опорными, опорно-замещающими, с амортизационной системой или без нее.
По биосовместимости имплантаты могут быть из биотолерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюминийоксидная керамика, углерод, титан и его сплавы, цирконий) и биоактивных материалов (трикальций-фосфат, гидроксила-патит, стеклокерамика). Внутрикостные зубные имплантаты изготавливают из титана и сплавов на его основе — ВТ-00, ВТ 1-0 (медицинский титан). Отдельные отечественные и зарубежные имплантаты производят из сплава титана, содержащего алюминий и ванадий (зарубежная марка сплава «Огойе 4 и 5»), а также используют цирконий. Повышают степень очистки поверхности титанового имплантата мощные ионные пучки источников высокой энергии (С.Ю.Иванов).
Зубная имплантация. Такая имплантация наиболее широко распространена в стоматологии. В нашей стране первые исследования по зубной имплантации были проведены Н.Н.Знаменским (1989—1991). В 40—50-е годы XX столетия появились интересные работы Э.Я.Вареса, С.Н.Мудрого и др., однако они не получили развития. Вместе с
468
тем за рубежом зубная имплантация широко применяется уже более 40 лет: в 60-е годы были популярны поднадкостничные имплантаты; в 70-х -плоские цилиндрические; с 80-х годов — в форме корня зуба, костно-интегрированные. В нашей стране зубная имплантация стала развиваться только в 80-е годы благодаря исследованиям С.П.Калвелиса, В.М.Безрукова, А.С.Черникиса, О.Н.Сурова, М.З.Миргазизова. Опыт зубной имплантации составляет около 20 лет.
В настоящее время для повышения жевательной эффективности при частичной и полной утрате зубов используют поднадкостничные и чрескостные, чресслизистые и другие имплантаты. Из них наибольшее применение находят внутри-костные имплантаты.
Внутрикостная имплантация. Среди внутрикост-ных имплантатов выделились две основные принципиально различные системы: винтовые имплантаты П.У.Бронемарка и плоские — Л.Линкова. С годами на их основе шло усовершенствование материалов, видов и конструкций имплантатов, как круглой [Бранемарк, «Бонефит», «Коре-Вент», «Стери-ОСС», «Астра-Тех», «Контраст», «Лико» и др.], так и плоской формы (системы Линкова, «Оратроникс», «ВНИИМТ», АСИ-1 «Парк-денталь» и др.) (рис. 17.1). Сегодня известно более 100 видов и систем зубных имплантатов. Среди них прочное место заняли отечественные имплантаты круглой формы — «Конмет», «Плазма Поволжья», «Лико», «Дива», белорусский «ЯасИх» и плоской формы — «ВНИИМТ», в том числе с полимерным покрытием, «Конмет», АСИ-1М, «Плазма Поволжья». Из имплантатов круглой формы или в форме корня зуба наибольшее распространение получили сплошной формы винтовые, цилиндрические, винто-цилиндрические и отличающиеся особенностями строения тела — полые, конусовидные. Плоские или пластиночные имплантаты имеют разную форму тела и на его поверхности желобки, нарезки, отверстия. Покрытие имплантатов круглой и плоской формы может быть титановым, гидроксилапатитным, в том числе плазменным, а также двойным — титановым и гидроксилапатитным.
В случаях выраженной атрофии челюстей, близком расположении дна верхнечелюстной пазухи канала нижней челюсти, подбородочного отверстия проводят рентгеновскую компьютерную томографию.
При обследовании челюстно-лицевой области и полости рта уточняют возможность и необходимость протезирования на имплантатах — в качестве опор зубных протезов. Обследуя пациента, все-
I
гда необходимо находить пути и предлагать альтернативные методы лечения частичной или полной адентии.
Среди имплантатов как плоской формы, так и круглой (в форме корня зуба) различают погружные имплантаты, требующие двухэтапного оперативного вмешательства, и непогружные, которые устанавливают в один хирургический этап.
Показания и противопоказания. Главным показанием для имплантации является невозможность получения функционального и эстетического эффекта традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его в качестве опор зубных протезов. Врач-ортопед и врач-хирург выбирают имплантат или импланты, их диаметр, длину и составляют план хирургического и ортопедического лечения.
Показания определяются оценкой функционального состояния организма, характером и ком-пенс ированностью сопутствующих болезней. Перед имплантацией исследуют состояние полости рта — зубов и слизистой оболочки. Имплантация может проводиться при ортогнатическом прикусе и его разновидностях, после санации полости рта, высоком уровне гигиены. Противопоказанием для внутрикостной зубной имплантации и протезирования с опорой на имплантаты является скрежета-ние зубами — бруксизм. Иммунодефицитные заболевания и состояния, а именно аллергический, аутоиммунный и иммунопролиферативньга синдромы, наследственная отягощенность являются противопоказаниями к имплантации. При обследовании пациента на предмет проведения имплантации и оценке общего состояния организма обращают внимание на возраст, сохранность систем жизнеобеспечения. При наличии инфекционного синдрома необходимо более детальное обследование пациента. Перед имплантацией проводят лечение больного — санацию очагов инфекции, противовоспалительную терапию. Необходимы стабилизация иммунобиологического состояния организма и по показаниям — коррекция защитных реакций его. Особое внимание требуется при санации одонтогенных очагов и очагов в ЛОР-органах. Оценивают также состояние сердечно-сосудистой системы пациента. При гипертонической болезни, стенокардии, пороках сердца, нарушениях ритма сердечных сокращений, миокардите, кардиомиодистрофии имплантация может быть проведена по разрешению кардиолога или терапевта и только после кардиогенной подготовки. В стадии II и III степени заболеваний сердца и сосудов имплантация не показана. Пациентам с эндокринными болезнями чаще имплантация бывает противопоказана, хотя в настоящее время разработаны методы ее проведения при диабете. Особенно тщательно должны быть обследованы
больные с аллергическими заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой и болезнями почек.
Больным с бронхиальной астмой, инфекционными, аутоиммунными болезнями почек и почечной недостаточностью, болезнями соединительной ткани имплантацию не проводят. Требуется специальное обследование перед проведением зубной имплантации у лиц с болезнями органов пищеварения и витаминной недостаточностью. Абсолютным противопоказанием для зубной имплантации являются болезни системы крови. Следует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями костей, к женщинам в предклимактерическом и постменструальном периодах, когда наблюдается ос-теопороз костей, в том числе челюстей. Не рекомендуется проводить имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, «злостных» курильщиков, злоупотребляющих алкоголем, особенно при поражении печени, поджелудочной железы. Важны исследование психического состояния больного, знание его мотивации по поводу проведения имплантации, а также возможность адаптации к хирургическому и ортопедическому лечению. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения с имплантацией и без нее с учетом функциональных и эстетических нарушений и перспективы их коррекции. Имплантация проводится после завершения роста кости (18—20 лет).
Диагностика. В период обследования на предмет имплантации проводят диагностику, состоящую из клинической оценки зубочелюстной системы, рентгенологических исследований и ортопедических моделей. Необходимо провести клиническое исследование: установить нарушения в пропорциях лица в связи с утратой зубов, измерить высоту и ширину альвеолярных отростков челюстей, фиксировать положение нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия, расположение верхнечелюстной пазухи. Особое внимание должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.
Клинические данные дополняются рентгенологическим исследованием. Необходимы ортопанто-мограмма, прицельные снимки, оценка показателей рентгеновской компьютерной томографии. Объемные цветовые математические и структурные характеристики кости дает визиография. Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется оценкой моделей челюстей, в том числе в артикуляторе. Согласно рекомендациям врача-ортопеда о включении имплантатов в ортопедическую конструкцию зубных протезов, проводят рентгенологическое исследование с шаблонами — металлическими шариками. Это позволяет получить точное представление о будущей окклюзии и положении имплантата или импланта-
469
тов, выбрать его конструкцию. РКТ дает более точное представление о состоянии кости и помогает воссоздать модель челюсти, на которой смоделировано расположение имплантатов и ортопедическая конструкция с опорой на них. В отдельных случаях прибегают к моделированию зубоче-люстной системы и лицевого черепа по РКТ и МРТ (Т.Г.Робустова, А.Р.Фех). По РКТ и УЗИ определяют качественную характеристику минерализации кости. Клинические замеры костей лицевого скелета, характеристика количества и качества костей и покрывающей их слизистой оболочки, околочелюстных тканей, рентгенологические исследования, в том числе с математическими величинами по РКТ, УЗИ и МРТ, должны заноситься в классификацию Мтзсп—.ГисН. В данной классификации кость челюстей оценивается по трем параметрам: высоте, ширине и медиодиста-льной длине ее тела. Выделяются частично беззубая и полностью беззубая челюсти. Частично беззубая челюсть имеет 4 класса, каждый из которых делится на 4 группы. Полностью беззубая челюсть имеет 4 группы в зависимости от наличия кости. Для стабильности имплантата очень важно качество кости. По этому признаку данные о качестве кости каждого пациента вводят в классификацию М18сЬ, который выделяет 4 типа ее строения. Использование классификационных признаков кости как по количеству, так и по качеству определяет правильный выбор конструкции, размеры длины и диаметра, а также числа имплантатов, особенностей хирургии и ортопедической реабилитации. Основные проблемы имплантации. Главным является взаимодействие имплантатов и кости. «Судьба» всех имплантатов зависит от адаптапции и стабильности их в опорной кости. Существует два основных типа взаимодействия имплантата и кости, которые определяют его функцию и долговечность. В одних случаях возникает прямое плотное сращение имплантата с костью — остеоинтегра-ция, в других — имплантат и кость соединяются при помощи фиброзной ткани (фиброинтегра-ция). Существует также тип соединения имплантата и кости промежуточный — фиброкостный (фиброостеоинтеграция). Тип сращения зависит от характеристики имплантата, особенностей остеотомии, нагрузки, качества кости и ее минерализации. В связи с индивидуальными особенностями организма, функций имплантатов, как опор зубных протезов, сращение кости и конструкции возникает как остеоинтеграция, фиброинтеграция и фиброостеоинтеграция. Все виды соединений придают имплантату оптимальную функцию. Однако наиболее устойчивой считается остеоинтеграция (П.У.Бранемарк). При адекватной нагрузке на такой имплантат его подвижность минимальная, и он может достаточно долго и хорошо функционировать. Вместе с тем в окружности имплантата под влиянием чрезмерной нагрузки, плохой
470
гигиены и других общеорганных факторов может увеличиваться пространство, заполненное соединительной тканью, что создает подвижность конструкции, ведет к образованию десневого кармана, развитию периимплантита и последующему отторжению имплантата.
Биосовместимость является важным условием приживления имплантата и надежного его функционирования. Она зависит от химических и физических свойств имплантата. Химическая чистота применяемого материала определяет реакцию тканей на им плантационную конструкцию и время ее функционирования.
В последние годы лучшие показатели биосовместимости наблюдаются при использовании титана и его сплавов, в том числе с титановым и биокерамическим покрытием.
Стерильность (соблюдение техники операции, стерилизация инструментов и материалов, работа в перчатках и др.) имеет большое значение для успеха имплантации. Обязательным условием7 эффективности операции является хорошая ""гигиена полости рта.
Образование эпителиального кармана у имплантата. При имплантации следует обращать особое внимание на состояние слизистой оболочки у границы надальвеолярной и внутриальвеолярной частей имплантата. При стабильной функции у имплантатов в отличие от непораженных зубов вместо десневого кармана образуется плотная фиброзная ткань — имплантато-десневое соединение, препятствующее образованию карманов. Перегрузки при функционировании имплантатов в ортопедических конструкциях, плохая гигиена и прочие причины могут вести к воспалению десны, образованию кармана и потере кости. Десневые карманы чаще возникают у плоских имплантатов, реже — у винтовых, цилиндрических и винто-ци-линдрических. При этом отмечается прямо пропорциональная зависимость: такой риск при фиб-роинтеграции выше, чем при остеоинтеграции. Наиболее часто карманы образуются у поднадко-стничных имплантатов.
Окклюзия оказывает непосредственное влияние на функцию имплантата, его стабильность и долговечность. Конструкция имплантатов должна воспринимать адекватную окклюзионную силу и ее направление, поэтому врач-ортопед должен это предусмотреть при планировании на ортопедическом этапе лечения. Только при этом условии будет обеспечено правильное функциональное взаимоотношение кости, имплантата и ортопедической конструкции.
Выбор конструкции имплантата основывается на соответствии общих и местных клинических
Одной из клинических ситуаций при имплантации является потеря одного зуба. Возможность не включать соседние зубы в зубной протез, недостатки съемных мини-протезов делают имплантацию актуальной. Однако в таких случаях должна быть выверена достаточность кости в альвеолярном отростке верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, а также расстояние между зубами. Кроме того, при установлении имплантата для возмещения утраченного одиночного зуба важны антиротационные свойства имплантата. Расстояние между одиночным имплантатом и соседним естественным зубом должно быть 3 мм.
Рис.
17.1. Внутрикостная
зубная имплантация плоской
формы и в форме корня зуба.
Наличие больших беззубых промежутков, когда нельзя использовать обычные съемные протезы, за неимением адекватной опоры, является также показанием к имплантации.
Отсутствие зубов в дистальных отделах челюстей и некоторые клинические ситуации при плохой фиксации зубных протезов, в том числе у людей определенных профессий (певцы, артисты, педагоги и др.), являются показаниями к имплантации. В таких случаях в зависимости от условий имплантаты могут быть опорой несъемных зубных протезов или позволяют улучшить фиксацию и стабильность съемных зубных протезов. Учитывая имеющееся большое количество имплантатов и их конструкций, следует ориентироваться не на рекламные рекомендации изготовителей, а на конкретные условия в полости рта у пациента. Необходимо учитывать клиническую картину и такие параметры, как степень атрофии кости, окклюзион-ные соотношения челюстей, положение нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи и полости носа, состояние имеющихся зубов и слизистой оболочки, в том числе ее толщину. В зависимости от этих условий выбирают вид имплантата. Кроме того, с учетом будущей функции зубного протеза решается вопрос о числе имплантатов, виде его конструкции (число головок, опорных балок, плеча и др.).
До операции назначают стимуляторы фагоцитоза — пентоксил, метилурацил, милайф, лимон-
имплантаты
ник, аскорбиновую кислоту, сорбенты. Препараты пациент принимает в течение 10 дней — 3 нед. За 5 дней до вмешательства рекомендуется прием гомеопатического препарата «Траумель» в таблетках рег оз.
Плоские имплантаты представляют собой чаще единую конструкцию, иногда сборную, состоящую из внутрикостной части — тела, шейки, и надальвеолярной — головки или головок. Тело может быть разнообразной конструкции. В поперечном разрезе имплантат имеет прямоугольную форму, высота его от 8 до 15 мм, длина 15—30 мм (рис. 17.1).
Преимуществом плоских имплантатов является возможность использования при имплантации в качестве второй опоры собственные зубы. Кроме того, узкая конструкция имплантата может быть применена при атрофии альвеолярного отростка и небольшой его ширине.
предложил для лучшей интеграции обработку внутрикостной поверхности тела имплантата в виде призм и установил плотное сращение его с костью. Плоские имплантаты «Конмет» имеют на поверхности плазменное титановое напыление и увеличивающие остеоинтеграцию конструкции.
Наиболее распространены имплантаты плоской формы зарубежные (ранние имплантаты «1лп-1со\у», «Ога1юшс8», «Рагк-Оеп1а1», «Вю-1ос»; отечественные конструкции — «ВНИИМТ», «АСИ-1М». Тело имплантата может быть изогнуто для адаптации к форме альвеолярного гребня, его
471
можно корректировать так, чтобы избежать соприкосновения и травмы подбородочного отверстия, нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи. Рекомендуется изогнуть шейку и надаль-веолярные штифты или головки для создания адекватного параллелизма в зависимости от окклюзии опорных зубов. Головке (или головкам) может быть придана определенная форма — чаще уменьшают ее высоту для создания нужного межчелюстного промежутка.
Имплантаты («Конмет», «Плазма Поволжья») из-за покрытия не могут корригироваться во время операции и все процедуры осуществляют с аналогом на модели.
Подготовка к операции. Пациент должен быть санирован. Предоперационная подготовка зависит от имеющихся сопутствующих заболеваний. В день операции за 40 мин назначают антибиотики внутрь (рокситромицин — 150 мг или кларитро-мицин — 500 мг или спиромицин — 1,5 млн ЕД). Для антисептической обработки полость рта перед операцией рот орошают в течение 2—3 мин раствором хлоргекседина или его производным (кор-содил или элюдрил) или делают ротовые ванночки. В качестве противоотечного и противовоспалительного препарата за 30—40 мин до операции назначают кортикостероиды, в том числе 4—8 мг дексаметазона.
Обезболивание, премедикация. Операцию установления имплантата или имплантатов проводят под местным потенцированным обезболиванием анестетиками амидного ряда с добавлением сосудосуживающих средств (адреналин, норадреналин, филипрессин) в концентрации 1:100 000; 1:200 000, согласно данным функционального состояния, в том числе сердечно-сосудистой и других систем с учетом сопутствующих болезней. Обязательна премедикация, которая определяется степенью сложности имплантаци-онной хирургии, характером сопутствующих болезней и особенностями психоэмоционального состояния пациента.
Операция установления плоских имплантатов заключается в следующем. Делают разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти по гребню альвеолярной дуги перфорируют круглым бором кортикальную пластинку (рис. 17,2, а). При помощи боров и сверл создают тоннель нужной длины и глубины — костное ложе для имплантата (рис. 17.2, б). При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором хлор-гексидина и его производных с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:3. После необходимых подгонок в костное ложе вводят
имплантат и легким постукиванием по плеченаса-дочному инструменту молотком плотно фиксируют его в кости в нужном положении (рис. 17.2, в). Для последующей интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда с этой целью кортикальную пластинку снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в губчатом веществе на всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают» специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния надальвеолярной части. На слизистую оболочку и надкостницу накладывают швы (рис. 17.2, г). В зависимости от выраженности реактивных воспалительных явлений заготовленную каппу надевают на головку имплантата через 10—14 дней после оперативного вмешательства. Окончательную фиксацию протеза производят через 3—6 нед после операции (рис. 17.2, д). При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это очень важное условие для репаративных процессов в кости. Реже устанавливают плоские разборные имплантаты, предназначенные для двухэтапного хирургического лечения. На первом этапе производят остеотомию и установление имплантата с зашиванием над ним мягких тканей наглухо. Через 3—6 мес вскрывают имплантат, удаляют запорный винт, ставят опорную головку и через 7—14 дней проводят ортопедическое лечение.
Многие авторы считают недостатками плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект, и, кроме того, их непрямое соприкосновение с костью, что ведет к фиброинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность плоского имплантата, а возникающая подвижность его еще больше, чем цилиндрического. Эта причина обусловливает меньшую долговечность плоского имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем Ь.Ьт1со\у и СН.^е188, имеющие 30—35-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эффективность и стабильность их в течение многих лет.
Плоские имплантаты преимущественно ставят одиночно на все участки нижней челюсти и при дистальном отсутствии зубов — на нижней и верхней челюстях. Плоские или пластиночные имплантаты используют в качестве опоры вместе с естественными зубами. Двадцатилетний опыт установления имплантатов плоской формы в нашей стране показывает эффективность и долговечность отечественных конструкций «ВНИИМТ», «АСИ-Ш» («МЕТ-ТЭМ»), «Плазма Поволжья», «Конмет» и экономичность их.
472
Рис. 17.2. Имплантация
конструкции плоской формы.
а
— перфорация кортикальной пластинки,
б
— образование тоннеля соответственно
длине,
ширине и высоте тела имплантата; в
— установление имплантата плечепосадоч-ным
инструментом, г — зашивание раны, д
— рентгенограмма дистального отдела
нижней
челюсти после протезирования с опорой
на
имплантат. ^
Импаантаты круглой формы. Основой для всех имплантатов в форме корня зуба или круглой формы является система «Бранемарк». На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплантатов. Каждая система отечественных и зарубежных имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для остеотомии и введения имплантата в кость и его фиксации.
Круглые или в форме корня зуба имплантаты бывают разной формы — винтовые, цилиндрические, винто-цилиндрические. Тело их может быть сплошным, полым, конусовидным, имеющим на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покрытия (см. рис. 17.1). Винтовые имплантаты делятся на стандартные и самонарезные. Тело имплантата состоит из шейки и корневой части. У винтовых имплантатов большое значение имеет форма резьбы. Наиболее оптимальной для стабильности и остеоинтеграции имплантата является выраженность резьбы в прикоронковой части. Для увеличения площади соприкосновения тела цилиндри-
ческого или винто-цилиндрического имплантата с костью и макроблокировки используют такие элементы, как отверстия, канавки, прорези и другие виды геометрии конструкций. Загрубление тела имплантата в виде покрытий титаном, гидроксил-апатитом создает микроблокировку, что также увеличивает площадь контакта имплантата с костью. Разрабатываются новые технологии покрытия тела имплантата —лазерное, обработка сверхмощными ионными пучками. Диаметр круглых имплантатов 3—6 мм, длина 7—20 мм. К имплан-татам круглой формы прилагаются запорный винт, которым закрывают тело имплантата, винт-заживления, используемый после второго хирургического этапа для заживления мягких тканей у шейки, опорные головки и другие элементы супраструктуры, необходимые на этапе протезирования. Наиболее распространенными из них являются системы «Вгапетагк» («МоЬе1Ьа1сег»), «Во-пеГи», «8!еп-О88», «Соге-Уеп1», «Са1сп~ес», «Рпа-деп1», «А«1;га» и др. На основе отечественных круглых имплантатов разработана пористая конструк-