- •Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития. — т. Г. Робустова 9
- •Глава 6. Удаление зубов. — т.Г. Робустова, я.М. Биберман, э.А. Базикян. .
- •Глава 7. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 8. Болезни прорезывания зубов. Т.Г. Робустова, я.М. Биберман.
- •Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. — в. В. Афанасьев .... 244
- •Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. —
- •Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей.— ю.И. Чергештов 367
- •Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава
- •Глава 15. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. — э.Я. Губайдулина, л.Н. Цегельник 384
- •Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — т. Г. Робустова 468
- •Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. —
- •Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-
- •Глава 1 хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития
- •13Лизи-
- •Глава 2 организация хирургической
- •2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению
- •2.2. Организация работы хирургического стоматологического стационара
- •2.3. Асептика
- •2.4. Антисептика
- •Глава 3 особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области
- •Глава 4 обследование хирургического стоматологического больного
- •Глава 5 обезболивание
- •5.1. Общее обезболивание
- •5.1.1. Наркоз
- •5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике
- •5.1.2.1. Наркоз закисью азота
- •5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом
- •4 Т. Г. Ровустова
- •5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии
- •5.1.2.4. Наркоз пентраном
- •5.1.3, Неингаляционный наркоз 5.1.3.1. Наркоз барбитуратами
- •5.1.3.2. Наркоз сомбревином
- •5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом
- •5.1.3.4. Наркоз кетамином
- •5.1.3.5. Наркоз пропофолом
- •5.1.4. Электронаркоз
- •5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием
- •5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз
- •5.1.7. Центральная аналгезия
- •5.1.8. Нейролептаналгезия (нла)
- •5.1.9. Атаралгезия
- •5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
- •5.3. Местное обезболивание
- •5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии
- •5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков
- •5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
- •5.3.4. Инструментарий
- •5.3.5. Неинъекционное обезболивание
- •5.3.6. Иннервация зубре и челюстей
- •5 Т. Г. Робустова
- •5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание
- •5.3.8. Проводниковое обезболивание
- •5.4. Общие осложнения местной анестезии
- •5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)
- •5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству при сопутствующих заболеваниях
- •Глава 6 удаление зубов
- •6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов
- •6.2. Подготовка к удалению зуба
- •6.3. Методика удаления зуба
- •6.3.1. Щипцы для удаления зубов
- •6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами
- •6.3.2. Элеваторы для удаления зубов
- •6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой к
- •6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти
- •6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти
- •6.4. Удаление корней зубов
- •6.4.1. Удаление корней зубов щипцами
- •6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами
- •8 Т. Г. Робустова
- •6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины
- •6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней
- •6.6. Заживление раны после удаления зуба
- •6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба
- •6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
- •6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
- •Глава 7 одонтогенные воспалительные
- •7.1. Периодонтит
- •I. Острый периодонтит
- •III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
- •7.7.7. Острый периодонтит
- •7.7.2. Хронический периодонтит
- •7.1,3. Лечение хронического периодонтита
- •7.2. Периостит челюсти
- •7,2.1. Острый гнойный периостит челюсти
- •1 БОля-
- •7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти
- •7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3,2, Подострая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.4, Лечение остеомиелита челюсти
- •7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
- •7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон
- •7.4.2. Клиническая картина абсцессов
- •7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти
- •16Ния гноя
- •I соОб-
- •16Чзтки
- •7,4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи *
- •5 ГЛуб-
- •7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений
- •7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи и их осложнениях
- •7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи
- •7.5.7. Лимфангит
- •7.5.2, Острый серозный, острый гнойный лимфаденит
- •7.5.3. Хронический лимфаденит
- •116 Гноя.
- •7.5.4. Аденофлегмона
- •Глава 8
- •14 Т г Робустова
- •Глава 9
- •Глава 10
- •10.1. Актиномикоз
- •10Мицстов.
- •1Ктиномико-
- •1Ктиномико-
- •10.2. Туберкулез
- •10.3. Сифилис
- •10.4. Фурункул, карбункул
- •10.5. Сибирская язва
- •10.6. Рожа
- •10.7. Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания
- •16 Т. Г. Робустова
- •10.9. Дифтерия
- •Глава 11 заболевания и повреждения слюнных желез
- •11.1. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиаладенозы)
- •1И, кото-
- •1Птомом.
- •1Тиализм,
- •11.2. Воспаление слюнных желез (сиаладенит)
- •11.2.1. Острое воспаление слюнных желез
- •11.2.2. Общие принципы лечения
- •11.3. Хроническое воспаление слюнных желез
- •11.3.1. Лечение хронического сиаладенита
- •11.4. Слюнно-каменная болезнь
- •11.4.1. Повреждение слюнных желез
- •11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез
- •Глава 12
- •12.1. Повреждения мягких тканей лица
- •12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов
- •12.2.1. Вывихи и переломы зубов
- •12.2.2. Переломы альвеолярного отростка
- •12.2.3. Переломы нижней челюсти
- •1Я КрЫло-
- •1Ются под
- •19 Т. Г. Робустова
- •12.2.4. Переломы верхней челюсти
- •12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей
- •12.2.6. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними
- •12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги
- •12.2.8. Переломы костей носа
- •12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица *
- •12.3.2. Огнестрельные повреждения костей лица
- •12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области
- •1Ьной вы-
- •12.6. Вывих нижней челюсти
- •5Ломом кост-
- •12.7. Термические ожоги
- •12.8. Электроожоги
- •12.9. Химические ожоги
- •12.10. Отморожения
- •12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта
- •Глава 13 заболевания и поражения нервов лица и челюстей
- •13.1. Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь Фотергилла) —
- •13.2. Невралгия языкоглоточного нерва
- •13.3. Одонтогенные невропатии тройничного нерва
- •13.4. Паралич мимических мышц
- •13.5. Корригирующие операции и миопластика
- •13.6. Гемиатрофия лица
- •Глава 14 заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (внчс). Сведение челюстей I вы ражен-ше покро-кожно-жи-"и атрофи-[и сальных гура кожи. 1ии ушной некоторых ости, уме-
- •14.1. Анатомия внчс, классификация заболеваний
- •14.2. Артриты
- •14.3. Остеоартроз
- •14.4. Анкилоз
- •14.5. Контрактура
- •14.6. Синдром болевой дисфункции
- •Глава 15 опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •25 Т. Г. Робустова
- •15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта
- •15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия
- •15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
- •15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
- •27 Т г Робустова
- •15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
- •15.7. Опухоли мягких тканей
- •15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани
- •15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
- •15.7.3. Опухоли мышечной ткани
- •15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов
- •15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов
- •15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей
- •15.8.1. Костеобразующие опухоли
- •15.8.2. Хрящеобразующие опухоли
- •15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)
- •15.8.4. Костномозговые опухоли
- •15.8.5. Сосудистые опухоли
- •15.8.6. Другие соединительнотканные и прочие опухоли
- •15.8.7. Опухолеподобные поражения
- •15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты
- •15.9. Методы операций на челюстях
- •15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными
- •29 Т г Робустова
- •15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •Глава 16 восстановительная хирургия лица и челюстей
- •16.1. Планирование восстановительных операций
- •16.2. Пластика местными тканями
- •16.3. Пластика лоскутами на ножке
- •16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова
- •16.5. Свободная пересадка тканей
- •16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей
- •Глава 17 зубная и челюстно-лицевая имплантация п
- •31 Т г Робустом
- •Глава 18 хирургическая подготовка полости рта к протезированию
- •Глава 19 хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта
12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов
Перелом — это частичное или полное нарушение непрерывности (целости) кости. Перелом происходит под влиянием механического воздействия. При этом вместе с костью травмируются и окружающие ее мягкие ткани. Различают травматические и патологические переломы.
Травматический перелом возникает тогда, когда сила механического воздействия на кость превосходит ее пластические возможности (сопротивляемость). Прочность костной ткани может быть значительно снижена в связи с различными патологическими процессами в ней (хронический остеомиелит, кистозные новообразования, доброкачественные и злокачественные опухоли, дисплазия и др.). В этом случае кость может сломаться вследствие незначительного механического воздействия (пережевывание жесткой пищи, широкое открывание рта) или без видимой причины. Такой перелом называют патологическим.
Перелом может произойти в месте механического воздействия (прямой перелом) или на некотором удалении от него в наиболее слабом участке кости (непрямой перелом). Нередко возникают оба типа перелома одной кости (смешанный перелом). Различают открытые и закрытые переломы.
Среди травматических (механических) повреждений скелета человека переломы костей лица составляют от 3,2 до 8 %. Средняя частота их — 0,6 на 1000 человек населения. По происхождению различают производственную (промышленная, сельскохозяйственная) и непроизводственную (бытовая, уличная, транспортная, спортивная и др.) травмы.
12.2.1. Вывихи и переломы зубов
Вывихи и переломы зубов составляют 3 % травматических повреждений челюстно-лицевой области.
Повреждения зубов верхней челюсти встречаются в 3 раза чаще, чем зубов нижней челюсти.
Вывих зуба. Причиной вывиха зуба является сила, приложенная к коронке его: удар, откусывание жесткой пищи, инородное тело в пережевываемом пищевом комке, вредные привычки (открывание зубами пивной бутылки). Кроме того, при неправильном или неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов (штыковидного) или корней (прямого, углового) может произойти
274
18*
Рис. 12.2. Вывих зуба.
а—г — неполные и полные вывихи зубов (схема); д — неполный вывих центрального и боковых резцов слева: видна расширенная периодонтальная щель с одной стороны в области корней указанных зубов; е — вколоченный вывих центрального резца: периодонтальная щель не определяется; ж — фиксация вывихнутых зубов с помощью гладкой шины-скобы и проволочной лигатуры (по Ядровой).
вывих рядом стоящего зуба, являющегося опорой для инструмента. Повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания жесткой пищи также может привести к вывиху его.
Вывих сопровождается изменением положения зуба в альвеоле, что обусловливает частичный или полный разрыв волокон периодонта и повреждение сосудисто-нервного пучка различной степени. Вывих зуба может быть изолированным, сочетаться с переломом корня или коронки зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти. Зависит это от направления и выраженности действующей
18*
силы, места ее приложения, возрастных особенностей строения костной ткани.
Различают неполный, полный и вколоченный вывихи (рис. 12.2, а—е).
При неполном вывихе часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Однако и в этом случае возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.
При неполном вывихе чаще всего изменяется положение коронки зуба в зубном ряду и корня
275
по отношению к стенкам альвеолы. Зуб может сместиться в губную или оральную сторону, в направлении окклюзионной плоскости, повернуться вокруг оси. Зависит это от силы удара, направления и места приложения силы. Нарушается форма зубного ряда. Коронка и корень зуба всегда смещаются в противоположном направлении.
При неполном вывихе больной жалуется на боль в зубе, усиливающуюся при прикосновении к нему, невозможность откусывания или пережевывания пищи, на неправильное положение зуба, подвижность его. При внешнем осмотре определяются последствия приложения силы к мягким тканям (отек, ссадина, кровоизлияние, рана) губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Зуб может занимать неправильное положение по отношению к рядом стоящему вследствие смещения коронки, быть подвижным, перкуссия его резко болезненна.
Если зафиксировать II палец левой руки в проекции травмированного зуба, а правой рукой осторожно сместить коронку его в переднезад-нем (орально-вестибулярном) направлении, то можно пальпаторно определить подвижность корня на всем его протяжении. Этот клинический прием позволяет отличить вывих зуба от перелома корня его. В последнем случае будет определяться подвижность только части корня, связанной с коронкой зуба (до места перелома).
При смещении зуба в сторону определяется промежуток между коронками вывихнутого и рядом стоящего со стороны, противоположной наклону зуба. Корень смещается в противоположную от коронки сторону. В этом случае на рентгенограмме можно определить сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — ее расширение (см. рис. 12.1, д).
При смещении зуба в оральном или вестибулярном направлении режущий край его располагается не на одном уровне с краем соседнего зуба. Межзубной промежуток слева и справа от сместившегося зуба увеличен в размере. Если коронка зуба смещена вестибулярно, то зубодесневая щель будет более глубокой с язычной стороны. При наклоне коронки зуба орально зубодесневая щель глубже с вестибулярной стороны. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения. Видна свободная от верхушки корня верхушечная часть альвеолы (при значительном смещении) или имеется расширение периодонтальной щели (при умеренном смещении).
Если зуб верхней челюсти смещен вниз или нижней — вверх, т.е. в сторону окклюзионной плоскости, то его режущий край располагается соответственно ниже или выше соседних зубов. Во время смыкания зубов контактирует только вы-
276
ступающий вывихнутый зуб. Шейка зуба обнажена. Коронка его как бы удлинена. Зуб всегда подвижен. Степень подвижности зависит от выраженности смещения зуба. При зондировании можно определить глубокую зубодесневую щель, что связано с разрывом круговой связки зуба. На рентгенограмме определяется равномерное расширение периодонтальной щели слева и справа и свободное от верхушки корня дно альвеолы.
При повороте зуба вокруг оси режущий край коронки зуба расположен под определенным углом к продольной оси зубной дуги. Между коронкой вывихнутого зуба и рядом стоящим определяется промежуток. При повороте зуба, корень которого сплющен с боков (нижние резцы, верхние клыки), более широкая часть корня перемещается в сторону узкой части альвеолы. Вследствие этого на рентгенограмме определяется сужение периодонтальной щели или она вообще не видна. При неполном вывихе с различной степенью выраженности повреждаются пульпа зуба, периодонт и костная ткань альвеолы. Пульпа зуба иногда может сохранить свою жизнеспособность при незначительном смещении зуба в вестибулярном или оральном направлении, в сторону окклюзионной поверхности или при повороте зуба вокруг своей оси. Выраженность и протяженность повреждения волокон периодонта может быть различной: растяжение, надрыв, разрыв отдельных волокон или пучков их. При неполном вывихе иногда возникает на незначительном участке перелом края альвеолы вывихнутого зуба. На рентгенограмме отметить это не удается из-за наложения поврежденного участка костной ткани на корень зуба.
Полный вывих сопровождается разрывом периодонта на протяжении всего корня, гибелью сосудисто-нервного пучка, иногда переломом вестибулярной части альвеолы, выпадением зуба из лунки. Вывихнутый зуб, не имея анатомической связи с компактной пластинкой лунки зуба, иногда удерживается в ней за счет адгезивных свойств двух влажных поверхностей (смочены кровью) или сохранения одиночных волокон круговой связки зуба. Полному вывиху чаще подвержены фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней. Центральные резцы вывихиваются чаще, чем боковые^ крайне редко — клыки. При полном вывихе зуба больные предъявляют жалобы на дефект зубного ряда, возникший вследствие травмы. При внешнем осмотре изменения характерны для таковых при неполном вывихе. Больной приносит врачу свой вывихнутый зуб. Лунка вывихнутого зуба заполнена сгустком. Слизистая оболочка десны может быть разорвана, одна из стенок лунки сломана или вообще отсутствует. Обследование стенок лунки обязательно, так как реплантация зуба возможна лишь при сохранении целости анатомических структур ее и, если больной обратился не позже 3 сут с момента травмы.
На рентгенограмме определяется альвеола зуба с четкими контурами, свободная от корня зуба. Возможно нарушение целости внутреннего компактного слоя, иногда — губчатого вещества на определенном участке стенки лунки или ее края.
Вколоченный вывих — разновидность полного вывиха, когда корень зуба, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое вещество альвеолярного отростка. Сосудисто-нервный пучок всегда при этом разрывается. Удерживание зуба в альвеоле происходит за счет механического заклинивания его в кости, хотя периодонт разрывается чаще всего полностью (рис. 12.2, е).
Вследствие перемещения широкой части зуба в более узкую часть альвеолы костные балочки ее стенки сдавливаются и ломаются. Костномозговые пространства сплющиваются, а стенки альвеолы как бы раздвигаются. Для вколоченного вывиха характерны признаки, которые не встречаются при неполном и полном вывихах: исчезновение щелиI периодонта, перелом стенок альвеолы, разрушение дна (верхушечной части) альвеолы.
При вколоченном вывихе больные жалуются на самопроизвольную боль в области травмированного зуба, укорочение его высоты, кровотечение из десны, боль при пережевывании пищи вследствие травмы тканей вокруг зуба.
Данные внешнего осмотра не отличаются от приведенных выше. Во время осмотра рта определяется более низкое (на нижней челюсти) или высокое (на верхней челюсти) расположение коронки зуба, которая может быть повернута вокруг оси или наклонена в какую-либо сторону. Коронка зуба иногда полностью погружена в лунку или незначительно выступает над гребнем альвеолярного отростка. Зуб неподвижен вследствие механического внедрения в кость. Перкуссия его малоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколоченного зуба отечна, пальпация ее несколько болезненна. На рентгенограмме определяется или значительное сужение периодонтальной щели, или ее полное отсутствие вследствие перемещения более широкой части корня в менее узкую часть лунки зуба. Коронка травмированного зуба всегда проецируется в лунке, а верхушка корня его — за пределами ее. На верхней челюсти она располагается выше, а на нижней — ниже верхушки корня одноименного зуба, занимающего правильное положение в зубном ряду.
II При значительном смещении зуба рентгеноло-|| гически он может определяться в теле челюсти.
Лечение. При неполном вывихе под местным обезболиванием следует аккуратно произвести репозицию вывихнутого зуба пальцами, располагая их не только на коронке зуба, но и на альвеоляр-
ном отростке. Это исключает разрыв сосудисто-нервного пучка при чрезмерном усилии врача. Иммобилизацию зуба лучше произвести шиной-каппой, а не гладкой шиной-скобой, так как лигатура при ее закручивании способствует выталкиванию зуба из лунки. Закручивание лигатуры должно быть достаточным, но не чрезмерным. Режущий край фиксированного каппой зуба следует освободить от пластмассы, чтобы он не испытывал чрезмерного давления при смыкании зубов. Кроме того, это позволяет контролировать в динамике жизнеспособность пульпы методом электроодонтометрии. Если иммобилизацию осуществляют гладкой шиной-скобой, то лигатура должна располагаться не только в области шейки зуба, но и проходить через режущий край, охватывая коронку зуба с оральной и вестибулярной сторон (рис. 12.2, ж). Иммобилизацию осуществляют не менее чем на 5 — 6 нед.
В первые дни после репозиции и иммобилизации зуба следует проверить электровозбудимость пульпы. Понижение или даже отсутствие электровозбудимости не только в первые дни, но и недели после травмы еще не говорит о необратимых изменениях в пульпе зуба. Восстановление нормальной жизнедеятельности пульпы возможно в течение нескольких месяцев. В случае появления клинических признаков гибели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют по общепринятой в терапевтической стоматологии методике.
При полном вывихе зуба не позже 2 сут после травмы возможна реплантация зуба. Ее не следует проводить в случае перелома стенок лунки и начавшемся воспалительном процессе; при периодонтите; выраженном разрушении вывихнутого зуба. Чем раньше проведена реплантация, тем больше надежды на положительный результат. Наилучшие результаты получены при проведении реплантации через 20 — 30 мин после травмы. Реплантацию проводят по общепринятой методике.
По данным В.А.Козлова (1964), возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем реплантированного зуба: периодонтальиый, периодонта-льно-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный тип может быть в случае достаточного количества функционально полноценных волокон периодонта на корне зуба и стенок альвеолы. На рентгенограмме определяется (после приживления зуба) периодонтальная щель и четко видна граница кортикальной пластинки альвеолы. Периодонта-льно-фиброзный тип сращения возникает, если периодонт сохранен лишь на корне или стенке альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину с участками полного ее отсутствия. Остеоидный тип сращения возни-
277
кает тогда, когда периодонтальные волокна отсутствуют и на корне, и на стенках альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель не определяется. Наиболее оптимальным является перио-донтальный тип сращения реплантированного зуба.
При вколоченном вывихе иногда целесообразна выжидательная тактика, рассчитанная на самопроизвольное выдвижение вколоченного зуба. Оправдывает она себя чаще при вколачивании молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня зуба, если ростковая зона его сохранилась. Иногда отмечается самопроизвольное выдвижение неглубоко вколоченного постоянного зуба у лиц молодого возраста, когда еще не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба отмечаются через 1—1,5 нед после травмы, реже — через 4—6 нед. Маловероятно выдвижение зуба при его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, развившемся после травмы; при хроническом воспалении в периапикальных тканях до травмы. В ряде случаев оказывается эффективным сразу после травмы произвести репозицию вколоченного зуба и его иммобилизацию на 4—6 нед. Результаты такого лечения предпочтительнее, если репозиция проведена в день травмы или не позже 3 сут после нее. Иногда рекомендуется выдвигать вколоченный зуб с помощью ортодонтического аппарата сразу после травмы, так как это предупреждает развитие анкилоза, проявления которого возможны уже на 5— 6-е сутки.
Удаление вколоченного зуба показано при развитии острого воспалительного процесса, смещении его в мягкие ткани, полном погружении в тело челюсти, при развившемся анкилозе, в случае перелома стенок альвеолы. Удаленный зуб может быть реплантирован при определенных условиях (сохранение периодонта на корне и целости стенок лунки зуба). В случае позднего обращения больного по поводу вывиха неправильное положение зуба исправляют ортодонтическими методами.
Перелом зуба. Перелому зуба всегда сопутствует вывих, так как нарушение целости твердых тканей его не может не сопровождаться травмой периодонта. В зависимости от выраженности повреждения периодонта определяется различная степень подвижности зуба. Причины перелома зуба во многом аналогичны таковым при его вывихе. Коронку зуба верхней челюсти можно сломать также при удалении нижних зубов. Это осложнение возможно при неаккуратном завершении операции удаления зуба: резкое движение вверх (рывок) в момент извлечения зуба из лунки может привести к удару щипцами по зубам верхней челюсти.
278
Зубы верхней челюсти ломаются чаще, чем зубы нижней челюсти, фронтальные — более часто, чем малые или большие коренные.
Перелом зуба может быть продольным или поперечным. В первом случае линия перелома проходит через коронку и корень зуба вдоль вертикальной оси, во втором — или через коронку, или через корень поперек вертикальной оси. Перелом может быть косым. Линия перелома может проходить по эмали и дентину, цементу и дентину (рис. 12.3, а—ж). Возможны другие взаимоотношения. Согласно «Классификации острой травмы зуба» [Чупрынина Н.М., 1985], различают следующие варианты перелома зуба.
Перелом (поперечный, косой, продольный):
а) коронки в зоне эмали (рис. 12.3, а);
б) коронки в зоне эмали и дентина без вскры тия полости зуба (рис. 12.3, б);
в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрыти ем полости зуба (рис. 12.3, в, г);
г) зуба в области эмали, дентина и цемента (рис. 12.3, д);
д) корня в пришеечной, средней и верхушечной трети (рис. 12.3, е).
Перелом коронки зуба может быть в пределах эмали, когда отламывается чаще угол коронки; эмали и дентина с обнажением или без обнажения коронковой пульпы зуба; эмали, дентина и цемента вследствие отлома всей коронки в пришеечной области вдоль эмалево-дентильной границы. При этом наиболее часто с небной стороны ткани зуба скалываются под острым углом, а с вестибулярной — под прямым.
Величина отломавшейся части коронки и вероятность вскрытия пульповой камеры определяется уровнем прохождения линии перелома.
При отломе части коронки без вскрытия пульповой камеры больные могут жаловаться на боль от термического и механического раздражения, наличие эстетического недостатка. Через сутки (иногда позже) могут появляться признаки острого пульпита. При внешнем осмотре выражен отек мягких тканей приротовой области, могут быть ссадины, раны, кровоподтек в месте приложенной силы. На слизистой оболочке верхней губы и языка возможно появление эрозии вследствие травмы об острые края излома коронки. На коронке зуба иногда определяются мелкие трещины эмали. В случае обнажения пульпы возникает резкая боль, усиливающаяся от температурного, химического, механического раздражения. На поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета.
Перелом зуба на уровне шейки — плоскость перелома имеет чаще всего косое направление и располагается под слизистой оболочкой альвео-
ж
Рис. 12.3. Перелом корня зуба
а—е — виды переломов зуба (схема), ж — перелом корня центрального резца линия перелома проходит в поперечном направлении, з — фиксация отломков корня штифтом
лярного отростка (альвеолярной части) в области коронковой трети корня зуба При отломе коронки всегда разрывается пульпа с последующим появлением признаков травматического пульпита. Над поверхностью корня может выступать пульпа розового или синюшно-красного цвета. Слизистая оболочка десны иногда разрывается
Коронково-корнсвой перелом — это продольный перелом вдоль оси зуба, когда ломается коронка и корень одновременно Причина — удар по зубу вдоль вертикальной оси его; введение в канал зуба штифта с большим усилием, некоторые эндодон-тические манипуляции При этом типе перелома повреждаются эмаль, дентин, цемент, пульпа.
279
У больного возникает боль во время пережевывания пищи, самопроизвольная боль, усиливающаяся от различных раздражителей. Зуб приобретает подвижность.
Перелом корня зуба может быть около шейки зуба, в средней его части, на границе средней и верхушечной трети, вблизи верхушки. Иногда перелом в средней или верхушечной части корня не сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка зуба. Линия перелома имеет чаще поперечное, реже — косое направление и проходит через цемент, дентин, пульпу зуба (см. рис. 12.3, е, ж). Корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третью, одинаково часто — в области шейки и середины, реже — вблизи верхушки корня [Чупрынина Н.М. и др., 1993]. Перелом корня зуба всегда сопровождается вывихом его коронковой части с появлением соответствующих клинических признаков. При переломе корня зуба больные могут жаловаться на самопроизвольную ноющую боль в зубе, усиливающуюся при откусывании пищи, подвижность зуба, боль при смыкании зубов.
При переломе корня коронка иногда приобретает окраску от розовой до фиолетовой вследствие кровоизлияния в пульпу. Зуб становится подвижным. Чем ближе к верхушечной части корня располагается линия перелома, тем менее подвижен зуб. Если указательный палец левой руки поместить в проекции корня, то при осторожном смещении коронки в переднезаднем направлении по характерному тактильному ощущению можно определить уровень перелома корня зуба. Этот клинический прием позволяет дифференцировать перелом корня зуба от неполного вывиха зуба, когда удается пальпаторно установить подвижность корня на всем его протяжении. Перкуссия зуба будет болезненной.
На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома корня зуба в виде темной полоски, ее направление и локализация.
Лечение. Когда сломана коронка зуба без вскрытия полости его, лечение сводится к со-шлифовыванию острых краев и устранению дефекта с помощью пломбы или вкладки. При обнажении пульпы ее удаляют, канал пломбируют и восстанавливают отломленную часть коронки с помощью пломбы или вкладки. При обращении больного не позже чем через 6—12 ч после травмы и вскрытия пульпы только в одной точке возможно лечение биологическим методом (больного следует направить к терапевту-стоматологу).
При полном отломе коронки не всегда показано удаление корня, так как его можно использовать для штифтового зуба или культовой вкладки. При переломе корня в участке, прилежащем к верхушке корня зуба, следует удалить пульпу, если она погибла, запломбировать ка-
280
нал и произвести операцию по типу резекции верхушки корня зуба с целью удаления отломленной части. Если же пульпа не погибла, а зуб подвижен, показана иммобилизация его шиной-каппой без экстирпации пульпы. При отсутствии подвижности специального лечения не требуется. Однако периодически необходимо контролировать жизнеспособность пульпы зуба. Если перелом корня зуба произошел в средней части его и целость сосудисто-нервного пучка не нарушена, возможно сращение корня и образование мозоли в области цемента и дентина за счет пластической функции цементо- и одонто-бластов. После установления жизнеспособности пульпы (методом электроодонтометрии) следует произвести эффективную иммобилизацию зуба шиной-каппой не менее чем на 4—5 нед. Шина-скоба не всегда позволяет обеспечить надежную иммобилизацию отломков корня зуба. Если произошел разрыв сосудисто-нервного пучка, то пульпу удаляют, а отломки скрепляют стальным штифтом из кламмерной или ортодонтической проволоки, а также эндодонтальными стабилизаторами (рис. 12.3, з). Корневые иглы и серебряные штифты, предназначенные для пломбирования каналов, не обладают необходимой прочностью. Штифт должен быть достаточным по длине и толщине, чтобы исключить возможность его деформации под жевательной нагрузкой. Отломки корня необходимо плотно сопоставить, чтобы цемент, фиксирующий штифт в канале, не проник между отломками. Это возможно лишь при свежих переломах. Зуб целесообразно дополнительно фиксировать шиной-каппой. При недостаточно плотном сопоставлении отломков корень по линии перелома резор-бируется вследствие развития хронического воспалительного процесса. Возможно образование свищей, и зуб приходится удалять.
При продольном переломе зуб подлежит удалению.
Отломки корня зуба соединяются цементоидной тканью, если они не смещены или степень смещения менее 2 мм, пульпа жизнеспособна и сохранена компактная пластинка лунки зуба. Если отломки корня зуба смещены более чем на 2 мм, а стенки альвеолы сломаны, то отломки корня соединяются фиброзной (рубцовой) и цементоидный или только фиброзной тканью. Пульпа при этом также срастается с образованием рубца. При значительном смещении отломков и переломе компактной пластинки лунки зуба определяется гиперостоз компактной пластинки. У депульпированных зубов в зоне щели перелома происходит замещение периодонта компактной грубоволокнистой костной тканью, оппозиционный рост которой начинается со стороны стенок альвеолы. Отломки корня соединяет образующаяся вокруг щели перелома костная муфта, на образование которой уходит