- •Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития. — т. Г. Робустова 9
- •Глава 6. Удаление зубов. — т.Г. Робустова, я.М. Биберман, э.А. Базикян. .
- •Глава 7. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 8. Болезни прорезывания зубов. Т.Г. Робустова, я.М. Биберман.
- •Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. — в. В. Афанасьев .... 244
- •Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. —
- •Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей.— ю.И. Чергештов 367
- •Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава
- •Глава 15. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. — э.Я. Губайдулина, л.Н. Цегельник 384
- •Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — т. Г. Робустова 468
- •Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. —
- •Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-
- •Глава 1 хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития
- •13Лизи-
- •Глава 2 организация хирургической
- •2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению
- •2.2. Организация работы хирургического стоматологического стационара
- •2.3. Асептика
- •2.4. Антисептика
- •Глава 3 особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области
- •Глава 4 обследование хирургического стоматологического больного
- •Глава 5 обезболивание
- •5.1. Общее обезболивание
- •5.1.1. Наркоз
- •5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике
- •5.1.2.1. Наркоз закисью азота
- •5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом
- •4 Т. Г. Ровустова
- •5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии
- •5.1.2.4. Наркоз пентраном
- •5.1.3, Неингаляционный наркоз 5.1.3.1. Наркоз барбитуратами
- •5.1.3.2. Наркоз сомбревином
- •5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом
- •5.1.3.4. Наркоз кетамином
- •5.1.3.5. Наркоз пропофолом
- •5.1.4. Электронаркоз
- •5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием
- •5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз
- •5.1.7. Центральная аналгезия
- •5.1.8. Нейролептаналгезия (нла)
- •5.1.9. Атаралгезия
- •5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
- •5.3. Местное обезболивание
- •5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии
- •5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков
- •5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
- •5.3.4. Инструментарий
- •5.3.5. Неинъекционное обезболивание
- •5.3.6. Иннервация зубре и челюстей
- •5 Т. Г. Робустова
- •5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание
- •5.3.8. Проводниковое обезболивание
- •5.4. Общие осложнения местной анестезии
- •5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)
- •5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству при сопутствующих заболеваниях
- •Глава 6 удаление зубов
- •6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов
- •6.2. Подготовка к удалению зуба
- •6.3. Методика удаления зуба
- •6.3.1. Щипцы для удаления зубов
- •6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами
- •6.3.2. Элеваторы для удаления зубов
- •6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой к
- •6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти
- •6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти
- •6.4. Удаление корней зубов
- •6.4.1. Удаление корней зубов щипцами
- •6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами
- •8 Т. Г. Робустова
- •6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины
- •6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней
- •6.6. Заживление раны после удаления зуба
- •6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба
- •6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
- •6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
- •Глава 7 одонтогенные воспалительные
- •7.1. Периодонтит
- •I. Острый периодонтит
- •III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
- •7.7.7. Острый периодонтит
- •7.7.2. Хронический периодонтит
- •7.1,3. Лечение хронического периодонтита
- •7.2. Периостит челюсти
- •7,2.1. Острый гнойный периостит челюсти
- •1 БОля-
- •7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти
- •7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3,2, Подострая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.4, Лечение остеомиелита челюсти
- •7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
- •7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон
- •7.4.2. Клиническая картина абсцессов
- •7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти
- •16Ния гноя
- •I соОб-
- •16Чзтки
- •7,4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи *
- •5 ГЛуб-
- •7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений
- •7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи и их осложнениях
- •7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи
- •7.5.7. Лимфангит
- •7.5.2, Острый серозный, острый гнойный лимфаденит
- •7.5.3. Хронический лимфаденит
- •116 Гноя.
- •7.5.4. Аденофлегмона
- •Глава 8
- •14 Т г Робустова
- •Глава 9
- •Глава 10
- •10.1. Актиномикоз
- •10Мицстов.
- •1Ктиномико-
- •1Ктиномико-
- •10.2. Туберкулез
- •10.3. Сифилис
- •10.4. Фурункул, карбункул
- •10.5. Сибирская язва
- •10.6. Рожа
- •10.7. Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания
- •16 Т. Г. Робустова
- •10.9. Дифтерия
- •Глава 11 заболевания и повреждения слюнных желез
- •11.1. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиаладенозы)
- •1И, кото-
- •1Птомом.
- •1Тиализм,
- •11.2. Воспаление слюнных желез (сиаладенит)
- •11.2.1. Острое воспаление слюнных желез
- •11.2.2. Общие принципы лечения
- •11.3. Хроническое воспаление слюнных желез
- •11.3.1. Лечение хронического сиаладенита
- •11.4. Слюнно-каменная болезнь
- •11.4.1. Повреждение слюнных желез
- •11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез
- •Глава 12
- •12.1. Повреждения мягких тканей лица
- •12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов
- •12.2.1. Вывихи и переломы зубов
- •12.2.2. Переломы альвеолярного отростка
- •12.2.3. Переломы нижней челюсти
- •1Я КрЫло-
- •1Ются под
- •19 Т. Г. Робустова
- •12.2.4. Переломы верхней челюсти
- •12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей
- •12.2.6. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними
- •12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги
- •12.2.8. Переломы костей носа
- •12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица *
- •12.3.2. Огнестрельные повреждения костей лица
- •12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области
- •1Ьной вы-
- •12.6. Вывих нижней челюсти
- •5Ломом кост-
- •12.7. Термические ожоги
- •12.8. Электроожоги
- •12.9. Химические ожоги
- •12.10. Отморожения
- •12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта
- •Глава 13 заболевания и поражения нервов лица и челюстей
- •13.1. Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь Фотергилла) —
- •13.2. Невралгия языкоглоточного нерва
- •13.3. Одонтогенные невропатии тройничного нерва
- •13.4. Паралич мимических мышц
- •13.5. Корригирующие операции и миопластика
- •13.6. Гемиатрофия лица
- •Глава 14 заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (внчс). Сведение челюстей I вы ражен-ше покро-кожно-жи-"и атрофи-[и сальных гура кожи. 1ии ушной некоторых ости, уме-
- •14.1. Анатомия внчс, классификация заболеваний
- •14.2. Артриты
- •14.3. Остеоартроз
- •14.4. Анкилоз
- •14.5. Контрактура
- •14.6. Синдром болевой дисфункции
- •Глава 15 опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •25 Т. Г. Робустова
- •15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта
- •15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия
- •15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
- •15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
- •27 Т г Робустова
- •15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
- •15.7. Опухоли мягких тканей
- •15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани
- •15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
- •15.7.3. Опухоли мышечной ткани
- •15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов
- •15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов
- •15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей
- •15.8.1. Костеобразующие опухоли
- •15.8.2. Хрящеобразующие опухоли
- •15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)
- •15.8.4. Костномозговые опухоли
- •15.8.5. Сосудистые опухоли
- •15.8.6. Другие соединительнотканные и прочие опухоли
- •15.8.7. Опухолеподобные поражения
- •15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты
- •15.9. Методы операций на челюстях
- •15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными
- •29 Т г Робустова
- •15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •Глава 16 восстановительная хирургия лица и челюстей
- •16.1. Планирование восстановительных операций
- •16.2. Пластика местными тканями
- •16.3. Пластика лоскутами на ножке
- •16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова
- •16.5. Свободная пересадка тканей
- •16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей
- •Глава 17 зубная и челюстно-лицевая имплантация п
- •31 Т г Робустом
- •Глава 18 хирургическая подготовка полости рта к протезированию
- •Глава 19 хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта
31 Т г Робустом
473
ция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для однофазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М.З.Миргазизов, В.Э.Гюнтер, В.И.Итин). Разработаны и широко применяются отечественные имплантаты круглой формы: «Контраст», «Лико», «Дива», «Конмет», белорусский — «Радикс».
Имплантаты в форме корня зуба могут быть од-ноэтапными «ЛМ», «Конмет» и двухэтапными («Соге-Уеп1», «Са1е11ес», «51еп-о88», «Лико», «Дива», «Радикс»). В первом случае они устанавливаются после остеотомии и их надальвеолярная часть находится над костью или шейка — вровень с костью. Протезирование проводят через 3— 6 мес. Во втором случае остеотомия и установление имплантата завершаются глухим зашиванием мягких тканей над ним; на втором этапе через 3— 6 мес имплантат вскрывают, устанавливают су-праструктуру и проводят протезирование. Возможность использования биоматериалов позволяет шире применять стандартные двухэтапные имплантаты для одноэтапного лечения. Имплантат ставят вровень или несколько выше края кости, а мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта или чресслизистого удлинителя. В отдельных случаях при установлении имплантатов мягкие ткани удаляют мукотомом и на участке обнаженной кости производят остеотомию.
Преимущественно используют винтовые и вин-то-цилиндрические имплантаты, реже цилиндрические. Имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой — при потере нескольких зубов, используя их в качестве опор для съемных и несъемных конструкций зубных протезов (рис. 17.3). Одни авторы предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза, другие считают возможным их применение вместе с естественными зубами. Специально предназначенные для включения естественных зубов в ортопедическую конструкцию протеза имплантаты круглой формы — ЛУ12 имеют амортизационную систему между внутриальвеолярной и надальвео-лярной частями.
Операцию установления имплантатов в форме корня зуба осуществляют после подготовки, обезболивания и премедикации аналогично описанию при остеотомии и введении плоских конструкций. Обязательны санация полости рта и высокий уровень гигиены. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка слизистой оболочки над альвеолярным гребнем в нужном месте для установления имплантата, а также мукотомом можно «выщипывать» округлой формы фрагмент мягкой ткани. Обычно для остеотомии используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания костного ложа: перфорация кортикальной пластинки; сверление направляющим, а затем
формирующим сверлом; зенковка; нарезка резьбы. На главных этапах остеотомии проверяют глубину и правильное положение ложа для имплантата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплантат. Цилиндрические имплантаты не требуют нарезки резьбы, и их вводят легким поколачивани-ем. При остеотомии требуется охлаждение изотоническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором хлоргекседина в разведении с изотоническим раствором в соотношении 1:3. В отдельных случаях после остеотомии направляющим и формирующим сверлом вручную вводят самонарезающиеся имплантаты. Можно проводить формирование ложа в кости при помощи долот разных размеров и молотка. Имплантат закрывают запорным винтом. В одних случаях сли-зисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других — мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта.
Через 3—4 мес на нижней челюсти и через 4— 6 мес на верхней проводят второй этап имплантации. В одних случаях вскрывают имплантат, удаляют запорный винт и ввинчивают опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза, через 2—3 нед фиксируют постоянный протез. В других случаях запорный винт меняют на винт заживления и через 2—3 нед ставят опорную головку, на которой фиксируют зубной протез (рис. 17.4).
В день операции установления имплантатов плоской формы и в форме корня зуба начинают антибиотикотерапию и продолжают ее 6—8 дней. После вмешательства показаны холод в течение 2 ч, прием обезболивающих препаратов, жидкая пища в течение 7—14 сут. После еды проводят полоскание 0,12 % растворами хлоргексидина или его производными. Перевязки и наблюдение у врача осуществляют в течение 3 нед, а затем контроль — 1 раз в месяц. После второго этапа и ортопедического лечения осмотры врачом показаны каждые 3—4 мес. Оценку результатов имплантации определяют по следующим критериям: неподвижность имплантата, отсутствие кровоточивости имплантато-десневого соединения; погружение зонда на 2—4 мм, отсутствие боли и воспаления в области имплантата; отсутствие деструкции кости у шейки и тела; потеря кости в первый год функционирования — 1,49—1,5 мм и последующая атрофия кости — 0,1 мм в каждый последующий год; функциональный и эстетический успех зубных протезов, опирающихся на имплантат; высокий уровень гигиены. Мировой опыт показывает, что при 5-летнем функционировании остео-интегрированных конструкций, успех был достигнут в 95 % случаев, при функционировании в тот же срок других видов имплантатов — 85 %, при 10-летнем сроке их функционирования — 80%.
474
31
о
• •« л
>
.
\ »'.,
:.'•?.
Рис.
17.3. Имплантация
конструкции в форме
зуба.
а
— винтового имплантата, б —
цилиндрического
имплантата, в — одноэтапного
винто-цилиндрического,
г — рентгенограмма нижней
челюсти после установления балки на
имплантатах
для фиксации зубного протеза.
*
:ч
••}
?У
• о
!$*-'
•^
О. в*о
•» г-"1? -'ГЯ!'.»
л'/-^;°л "о'.«л«
^•УЙ* °гг/;?'«
*.»••«•'• •;..'.*"
31'
475
Рис. 17.4. Второй этап имплантации.
а — этапы вскрытия имплантата, фиксации опорных головок и коронок на них, б — использование цилиндрических имплантатов в разных конструкциях зубных протезов
Эффективность зубной имплантации достигается не только адекватной, щадящей хирургией установления конструкции и правильной нагрузкой на зубные протезы, а также высоким уровнем гигиены, осуществляемой врачом и самим пациентом.
Осложнения после имплантации определяются характером взаимодействия конструкции импланта-
476
та с окружающими тканями. Необходима биосовместимость их, в противном случае не происходит ос-теоинтеграции имплантата и окружающей кости.
При неправильной и травматичной технике введения имплантата, неправильном ортопедическом лечении, развитии воспалительных явлений возможно отторжение имплантата. Большое значение в развитии таких осложнений имеют перегрев тканей при остеотомии, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата, недогрузка или перегрузка имплантата. Различают ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения развиваются в первые дни до 2—3 нед после операции — нагноение мягких тканей, расхождение швов, прорезывание имплантата через слизистую оболочку; поздние возникают в различные сроки функционирования имплантата. Возможно поражение прилегающей к конструкции слизистой оболочки — мукозит или развивается воспаление у имплантата с вертикальной или горизонтальной резорбцией кости — пе-риимплантит. Прогрессирование воспалительных явлений может вести к подвижности имплантата и его отторжению. Лечение при развитии мукозита, периимплантита заключается в антисептической обработке пораженных тканей, проведении блокад анестетиками с линкомицином, блокад ампу-лированным «Траумелем». Лекарственные препараты вводят по типу инфильтрационной анестезии ежедневно или через день (всего 4—6 процедур). При периимплантите и выраженной резорбции кости по периметру имплантата показана не-кротомия с замещением возникшего дефекта кости биоматериалами — аутокостью, аллокостью, синтетической костью, ксенотканями и их комбинациями. Прогрессивным является использование стимуляторов роста кости, в том числе пептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами. Для профилактики воспалительных осложнений имплантации пациента обучают гигиене и уходу за имплан-татами.
Неточности клинической и рентгенологической диагностики, технические ошибки при имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи, носовой полости, повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка, альвеолы соседнего зуба.
Исход. При правильной оценке общего статуса организма, клинико-рентгенологической и ортопедической диагностике, правильном выборе конструкции имплантата, оптимальной технике оперативного вмешательства и зубного протезирования исход операции бывает благоприятным, и срок функционирования имплантата достигает 10—19 лет (по данным зарубежных авторов, 10— 20 лет) и более.
Методы пластики при зубной имплантации. При
операции зубной имплантации возможны непредвиденные ситуации: отлом передней или задней стенки кости, нехватка или дефект ее В таких случаях используют аутокость, аллокость, гидроксилапа-тит, трикальций-фосфат, ксеноткани. Биоматериалы устраняют нехватку кости у участка имплантата. Эффективно закрытие их различными мембранами, подслизистым введением пленки «Диплен-Дента».
Дефект мягкой ткани устраняют пересадкой аутотканей, аллокожи, аллокардии.
Отмечено, что биоматериалы, укрытые мембраной или пленкой, не только способствуют остео-интеграции, но и предотвращают воспалительные явления в области имплантата.
Поднадкостничные имплантаты представляют собой конструкцию, которая опирается на альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело челюстей (рис. 17.5). Поднадкостничные имплантаты применяют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов. Различают частичные и полные Поднадкостничные имплантаты Имплантат состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей вестибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также стабилизирующих и фиксирующих элементов. Имплантат, опираясь на значительный участок поверхности кости, постепенно соединяется с ней плотной фиброзной тканью, исходящей из периоста (Си ^/е!8з). Трансдесневые штифты проходят от альвеолярной конструкции имплантата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками.
Операция при установлении поднадкостничных имплантатов. Хирургическая техника для установления поднадкостничного имплантата довольно проста и состоит из скелетирования альвеолярного отростка и тела челюсти. Следует иметь в виду анатомические особенности челюсти и прикрепление к ней мышц. Они могут создавать препятствия для фиксации имплантата. Поэтому под-бородочно-язычные мышцы должны быть отслоены, а такие анатомические образования, как подбородочный бугорок и другие, сглажены для адекватной фиксации конструкции имплантата. Снятый после этого слепок и изготовленная модель позволяют определить форму имплантата. Модели в артикуляторе оценивает врач-ортопед: определяет конструкцию имплантата, число и расположение опорных головок, а также все особенности будущего зубного протеза В одних случаях рану временно зашивают, а через 4—8 ч снова обнажают, закрепляют конструкцию имплантата, слизи-сто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Обращают внимание на положение слизистой оболочки по отношению к штифтам и удаляют ее избыток вокруг них. Надевается временный протез или каппа, которые за-
Рис. 17.5. Поднадкостничные имплантаты.
а — на верхней и нижней челюстях, б — конструкция с гидроксилапатитным покрытием.
меняются через 6—8 нед на постоянный зубной протез. В других случаях рану после снятия слепка зашивают и через 1—1,5 мес после изготовления поднадкостничного имплантата вновь рассекают слизистую оболочку и надкостницу, обнажают костную ткань, фиксируют металлическую конструкцию и по тем же правилам ушивают рану, а на штифтах закрепляют временный протез, затем (через 2 мес) постоянный. Последний не должен соприкасаться со слизистой оболочкой. Во всех послеоперационных периодах больному рекомендуют принимать в течение 10—14 дней жидкую пищу — стол № 2 «челюстной».
В нашей стране наибольшую трудность представляют изготовление металлической конструкции при помощи высокого литья (на огнеупорных моделях из КХС или титанового сплава) и последующее ортопедическое лечение. В настоящее время за рубежом продолжают совершенствовать Поднадкостничные имплантаты: во-первых, используют конструкции, покрытые биоактивными материалами; во-вторых, с помощью компьютерной томографии (КТ) создают модели для изготовления слепка с кости до оперативного обнаже-
477
мусный имп лантат.
ния челюсти и по нему — конструкции. Поднад-костничные имплантаты преимущественно применяют на нижней челюсти.
Внутрикостно-поднадкостничные имплантаты представляют комбинацию внутрикостного плоского и поднадкостничного имплантата. Методика операции состоит в создании ложа для внутри-костной части и скелетирования сегмента челюсти для фиксации накостной части конструкции. Применение внутрикостно-поднадкостнич-ных имплантатов показано для устранения дефекта зубов на ограниченных участках челюстей.
Рамусный имплантат используют при значительной атрофии нижней челюсти [ТаШт Н., 1990]. Конструкция состоит из центральной внутрикост-ной части, вводимой в подбородочный отдел нижней челюсти. Концы внекостной части, отходя от центрального отдела, идут над альвеолярной частью челюсти и крепятся внутрикостно в области ветвей (рис. 17.6). На поставленной конструкции фиксируют съемный зубной протез.
Чрескостные имплантаты устанавливают при отсутствии зубов и значительной атрофии нижней челюсти, когда сохранен симфиз. После рассечения мягких тканей откидывают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают кость, проводят сквозную остеотомию и в образованные отверстия вводят чрескостные штифты. Соответственно им рассекают снаружи околочелюстные мягкие ткани у подбородочного симфиза и вводят сквозь кости штифты, соединяют их пластиной по краю подбородочного отдела нижней челюсти и рану снаружи зашивают наглухо. Вокруг концов штифтов, выступающих в полость рта, зашивдют мягкие ткани — слизистую оболочку и надкостницу, иссекая участки соответственно установленной супра-структуре. Временный протез одевают через 10— 14 дней, постоянный — через 3—4 мес.
Внутрислизистые имплантаты. При значительной атрофии кости и плохой фиксации протеза в слизистой оболочке неба по гребню альвеолярного шрдотка прОвОДя I шл-сЧйНии ТКсЩбЙ 'ОКруГЛОИ
формы. Соответственно им на протезе верхней че-478
Рис. 17.7. Внутрислизистые имплантаты для фиксации съемного зубного протеза.
а — зубной протез с отверстиями для фиксации внутрисли-зистых имплантатов; б — соотношение имплантатов на зубном протезе с дефектами слизистой оболочки твердого неба: 1 — зубной протез, 2 — подслизистая ткань, 3 — уча-сток образованного дефекта слизистой оболочки, 4 — тита-новый имплантат, вмонтированный в зубной протез (схема).
люсти делают углубления, в которые вставляют имплантаты. Головки имплантата должны входить в перфорационные отверстия слизистой оболочки. При ношении протеза с внутрислизистыми имплантатами первые 3—4 нед могут быть болевые ощущения, которые ликвидируются при полной эпителизации ран (рис. 17.7). Рекомендуется соблюдение гигиены полости рта и протеза.
Подслизистые имплантаты. Фиксация протеза посредством помещенного под слизистую оболочку имплантатов-магнитов позволяет улучшать пользование ими как на верхней, так и на нижней челюсти. Магнитные имплантаты помещают в нижнем отделе свода преддверия рта у верхней или нижней челюсти. Проведя рассечение тканей, у свода фиксируют имплантат на кости, а рану зашивают наглухо. На протезе точно в соответствии с локализацией магнитного имплантата на кости располагают аналогичный имплантат противоположной полярности, при этом протез хорошо фиксируется.
Дополнительные операции при внут-рикостной зубной имплантации. При зубной имплантации часто требуются дополнительные операции на мягких тканях: вестибулопластика, создание и углубление сводов преддверия рта, пересадка свободных, на питающей ножке слизистых лоскутов, свободных тонких, расцепленных кожных лоскутов для замещения недостающей слизистой оболочки. Для восполнения недостающих мягких тканей применяют также консервированный аллодерм, перикард.
Установление имплантатов, особенно в форме корня зуба, может потребовать увеличения кости.
Рис. 17.8. Имплантацион-ные конструкции.
а — мини-пластины и винты; б — имплантат для замещения мыщелкового отростка.
В качестве материала для наращивания кости используют аутокость, аллокость, керамику, ксе-ноткани человеческого и животного происхождения, а также их комбинации. Большую перспективу имеет использование при пластике кости стимуляторов ее роста — полипептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами, остеобластных клеток, морфогенетического протеина. Комбинация биоматериалов и стимуляторов роста кости увеличивает остеогенез на 30—40 %.
При зубной имплантации могут потребоваться поднятие дна носа или верхнечелюстной пазухи, выделение нижнего альвеолярного нерва и репозиция подбородочного отверстия и одноименного нерва. Увеличение высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти может обусловить необходимость в костной пластике внакладку, внутрь кости — остеотомию кости и заполнение образовавшегося пространства биоматериалом; остеотомию, надлом чаще вестибулярной стенки и укладывание биоматериала. Костную пластику осуществляют как предьш-плантационную операцию, так и одновременно с установлением имплантатов.
При значительной атрофии челюстей для зубной имплантации требуется тотальная реконструкция кости, которую проводят по правилам че-люстно-лицевой хирургии.
Костно-реконструктивные операции планируют после анализа антропометрических, рентгенологических исследований лицевого черепа, данных РКТ и МРТ, а в отдельных случаях после компьютерного моделирования объекта для костной пластики. На верхней челюсти для имплантации проводят реконструкцию с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и трансплантацией под пазуху или остеотомию по нижнему типу с укладыванием биоматериала между ос-теотомированными участками. На нижней челюсти чаще пластику делают костным трансплантатом, увеличивающим ширину и высоту альвеолярной части. Имплантаты можно ставить одновременно с костной пластикой в материнскую кость и трансплантат. Но более надежно поэтапное лечение — сперва пластика, через 6— 12 мес — имплантация.
Для пластики и устранения небольших дефектов кости используют аутокость с симфиза, ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти, свода
479
Д е
Рис. 17.8. Продолжение
в — отсутствие ушной раковины, г — протез ушной раковины, фиксированный на имплантате, д — дефект нижнего отде ла лица, ротовой полости и шеи после онкологической операции, е — эстетический протез лица и шеи, фиксированный на имплантатах
черепа Применяют аллокость и ее комбинации с аутокостью, гидроксилапатитом, трикальций-фос-фатом, ксенотканями Улучшают остеогенез стимуляторы роста кости — остеобластные клетки,
морфогенетический протеин, плазма, обогащенная тромбоцитами, полипептиды
Устранение значительных дефектов челюстей проводят костными трансплантатами гребня под-
480
вздошной кости, ребра цельного или расщепленного, малой или большой берцовой, лучевой кости.
Другие виды имплантации в челюстно-лицевой хирургии. В челюстно-лицевой хирургии при травме используются имплантационные конструкции. По сути дела все аллотрансплантационные металлические, биокомпозиционные и другие конструкции, применяемые при остеосинтезе, являются имплантатами.
Виды имплантатов, применяемых для остеосин-теза: металлические рамки, мини-пластины, укрепляемые винтами; титановые конструкции, вводимые накостно, а также спицы, стержни, проволока, шрифты из металла, нити из синтетических и других материалов, металлические скобы с формой памяти. В применяемых внутрикостно для скрепления отломков различных имплантатах нередко сочетаются элементы для внутрикостной и накостной фиксации.
В последние годы при остеосинтезе наибольшее распространение получили имплантаты в виде мини-пластин, укрепляемых винтами (рис. 17.8, а). Конструкции сделаны из титанового сплава. Кроме этого, для скрепления отломков используются пластины на основе углерода.
Имплантационные конструкции применяются при восстановительных операциях в челюстно-лицевой области — пластике нижней челюсти с использованием отдельных силовых и титановых
имплантатов соответственно удаленным фрагментам нижней челюсти, в том числе суставного отростка (А.М. Безруков, В.П. Ипполитов, В.А.Семкин). Они позволяют устранить деформацию и сохраняют форму нижней зоны лица. Максимальный срок их использования 1,5—2 года (А.Х.Шамсутдинов). Титановые мыщелковые имплантаты с успехом используются при хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстно-го сустава (рис. 17.8, б).
Для восстановления утраченных отделов, особенно тотальных дефектов нижней челюсти, применяется сетка из титанового сплава (А.И.Неро-беев). Последней придают размер и форму дефекта нижней челюсти и заполняют как измельченной аутокостью, так и биоматериалом. Этот метод находит применение при удалении новообразований нижней челюсти с одномоментной пластикой.
При помощи имплантатов-винтов прикрепляют искусственные протезы отдельных частей лица: верхней и нижней челюстей (рис. 17.8, в, г), носа, уха (рис. 17.8, д,е), глаза, век и др. В нашей стране имеется некоторое отставание в применении этих методов из-за отсутствия искусствоведческой материальной базы и соответствующих специалистов-художников, а также технологий эстетически удовлетворяющих материалов. Вместе с тем протезирование лица на имплантатах перспективно, особенно при лечении онкологических больных.
иостей я под-