V. Рекомендуемая литература

1. Авдеев С.Н. Длительная кислородотерапия и респираторная поддержка. В кн.: Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под редакцией А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003. - С. 123 –133.

2. Авдеев С.Н. Хроническая дыхательная недостаточность // Consil. Med., 2004. - Т.6, № 4.- С.16- 32.

3. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989, - 186 с.

4. Клячкин Л.М. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г. Чучалина. М., СПб.: Изд-во БИНОМ, 1998. - С. 291–308.

5. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 3: Диагностика болезней органов дыхания ; Окороков А.Н.; 2008 ; Медицинская литература

6. Протоколи надання медичної допомоги хворим з пулмонологічною патологією/ Наказ МОЗ України №593 від 02.12.2004р.

Методические рекомендации составил ас. Постовитенко Е.П.

Министерство здравоохранения украины

Винницкий государственный медицинский университет

имени Н.И. Пирогова

 

 

«Утверждено»

на методическом совещании кафедры

внутренней медицины № 1

Заведующий кафедрой

профессор ________ Станиславчук Н.А.

«____»__________ 2010г.

 

 

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическим занятиям

 

Учебная дисциплина	Внутренние болезни
Модуль №	№ 3
Смысловой модуль № 4	Ведение больных в пульмонологический клинике
Тема занятия 41, 42, 43	Ведения больного с негоспитальной пневмонией, с гоcпитальной пневмонией, с абсцессом легких
Курс	VI
Факультет	Медицинский

 

 

Методические рекомендации составлены в соответствии c образовательно-квалификационными характеристиками и образовательно-профессиональными программами подготовки специалистов, утвержденных Приказом МЗ Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плана, разработанного на принципах Европейской кредитно-модульной системы (ECTS и утвержденной Приказом МЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52).

 

  

 

Винница 2010

І. Актуальность проблемы

Пневмония занимает второе место по распространенности после ХОЗЛ и бронхиальной астмы. Наиболее актуальной является проблема антибиотикорезистентности. 

Современный период антибиотикотерапии характеризуется рядом взаимосвязанных обстоятельств. Появляется все больше множественнорезистентных форм возбудителей, причем возрастает их роль в развитии внутрибольничных инфекций. Наблюдаются изменения в привычной иерархии возбудителей, требует коррективов устоявшиеся схемы их лечения. Постоянно увеличивается большой перечень антибиотиоив за счет новых препаратов. Кроме того, "эра вирусов", как определяют нынешний период многие ведущие микробиологи и инфекционисты, прежде вирусов-сапрофитов, постоянно живущих в окружающей среде и в организме человека, сказывается на его функциональных способностях и, применительно к инфекциям, приводит к прогрессирующему ослаблению иммунитета и соответственно иммунного ответа на тот или иной бактериальний агент, который повлек за собой развитие пневмонии.

ІІ.Учебные цели:

Студент должен знать:

1. Структуру бронхиального дерева и легких.

2. Функцию внешнего дыхания, кровообращение и биомеханику дыхания.

3. Этиологические возбудители негоспитальной и госпитальной пневмонии, абсцесса легких;

4.Современную классификацию пневмонии и абсцесса легких;

5.Клинические проявления и особенности протекания госпитальной и негоспитальной пневмонии, абсцесса легких; 

6.Дифференциальную диагностику госпитальной и негоспитальной пневмонии, а также с другими состояниями, сопровождающимися синдромом уплотнения легочной ткани;

7. Основные методы исследования, которые подтверждают диагноз пневмонии, абсцесса легкого: R0-графия ОГК, КТ, спиральная КТ, макро-и микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты и др. ;

8. Тактику ведения больных негоспитальной пнвмонией в зависимости от категории. Основные группы антибиотиков, применяемых при различных степенях тяжести, Принципы дифференцированного лечения. Показания к переводу больных в отделение интенсивной терапии.

9. Лечение госпитальной пневмонии в зависимости от возможного возбудителя или его ассоциации. Антибиотикотерапия госпитальной пневмонии. Показания к переводу больных в отделение интенсивной терапии;

10. Лечение острго и хронического абсцесса легких. Показания к оперативному лечению;

11.Первичная и вторичная профилактика пневмонии и абсцесса легких.

12.  Определение понятия "инфильтрат.

13. Механизмы возникновения инфильтратов легочной ткани.

14.Особенности клинической симптоматики и характер течения, осложнения, сопровождающиеся инфильтрацией легочной ткани.

15. Диагностические возможности дополнительных методов исследования (лабораторные, инструментальные, лучевые) при легочных инфильтратах, показания и противопоказания к их проведению.

16.  Варианты течения пневмоний, туберкулеза легких и опухолей.

17.  Дифференциальная диагностика легочных инфильтратов.

18.   Основные принципы лечения пневмоний.

Студент должен уметь:

1. Анализировать жалобы, данные анамнеза. Выбрать из этих данных сведения, свидетельствующие о наличии синдрома уплотнения легочной ткани;;

2. Объяснять схему диагностического поиска;

3. Быстро выявлять синдром уплотнения легочной ткани при объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

4.Трактовать и анализировать значения данных рентгенологического исследования и данных компьютерной томографии, лабораторных методов исследования мокроты;

5.Классифицировать негоспитальную пневмонию и абсцесс легких;

6. Уметь сформулировать и обосновать предварительный диагноз;

8. Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые имеют сходную клиническую картину.

9.Составить план лечения в зависимости от степени тяжести пневмонии, от возможного возбудителя заболевания;

10.Оценить прогноз пациента и предложить план профилактических мероприятий.

11.Определить индивидуальную модель патогенеза пневмонии у обследованного больного;

12.Выставить предварительный диагноз при жалобах больного на кашель, удушье, повышение температуры;

13. Составить план обследования больного;

14.Проводить клинико-лабораторную диагностику больных пневмонией, а также осложнений;

15.Анализировать результаты исследования крови, мокроты, рентгенологического обследования;

16.Сформулировать обоснованный диагноз пневмонии в зависимости от варианта течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больного;

17.Оказать неотложную помощь при осложнениях пневмонии на догоспитальном и госпитальном этапах;

18.Определить тактику участкового врача поликлинники на разных этапах наблюдения за больным с пневмонией;

19.Оформить медицинскую документацию (историю болезни, индивидуальную карту амбулаторного больного, листок нетрудоспособности, направление на ВТЭК, санаторно-курортную карту.

Освоить практические навыки:

-   сбор анамнеза и проведения физикального обследования больного

- клиническое толкование данных лабораторных и инструментальных исследований (спирографии, рентгенографи ОГК и др.)

- на основе обследования больного сформулировать развернутый клинический диагноз

-      проведение дифференциального диагноза при легочных инфильтратах, грибковых и паразитарных заболеваниях легких

-         назначение индивидуального лечения

III. Содержание темы

Протокол оказания медицинской помощи больным с негоспитальной и нозокомиальной (госпитальной) пневмонией у взрослых лиц: этиология, патогенез, классификация, диагностика, антибактериальная терапия

1. Определение и классификация пневмонии

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярнои экссудации.

Выделяют следующие виды пневмонии:

- Негоспитальная (внебольничная, распространенная, амбулаторная);

- Нозокомиальная (госпитальная);

- Аспирационная;

- Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наибольшее практическое значение имеет разделение пневмонии на негоспитальную (приобретенную вне лечебного учреждения) и нозокомиальную (приобретенную в лечебном заведении). Такое разделение не связано с тяжестью течения заболевания, а единственным критерием такой классификации является то окружение, в котором развилась пневмония.

Кроме того, в зависимости от тяжести различают пневмонию легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Однако до сих пор не выработано четких критериев по распределению пневмонии с легким и среднетяжелым течением. Поскольку объем диагностических и лечебных мероприятий при пневмонии этих степеней тяжести почти одинаков, целесообразно объединить их в одну группу - пневмонию с нетяжелым течением.

Следует придерживаться такого определения пневмонии с тяжелым течением - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и / или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведения интенсивной терапии.

Рекомендуют выделять "малые" и "большие" критерии тяжелого течения пневмонии.

"Малые" критерии тяжелого течения пневмонии:

- Частота дыхания 30 за 1 мин. и более;

- Нарушение сознания;

- SaO ₂ меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови ( PaO ₂₎ ) ниже 60 мм рт. ст.;

- Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;

- Двустороннее или многоочаговое поражение легких, наличие полостей распада, плеврального выпота.

"Большие" критерии тяжелого течения пневмонии:

- Потребность в проведении искусственной вентиляции легких;

- Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких - увеличение размеров инфильтрации более чем на 50% в течение ближайших 2 суток;

- Септический шок или необходимость введения вазопрессорных препаратов в течение 4 ч. и более;

- Острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 ч или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль / л или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль / л (азот мочевины = мочевина (ммоль / л) / 2,14 ) при отсутствии хронической почечной недостаточности.

О тяжелом течении пневмонии свидетельствуют наличие у больных не менее двух "малых" или одного "большого" критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода. В таких случаях рекомендуется неотложная госпитализация больных в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (далее – БРИT).