III. Содержание темы

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) - заболевание, которое можно предупредить и которое поддается лечению. Оно характеризуется не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение проходимости дыхательных путей обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы, главным образом в связи с курением. Наряду с поражением легких, ХОЗЛ приводит к значительным внелегочным системным эффектам, которые отягощают течение заболевания у отдельных больных. Характерными являются системные нарушения при ХОЗЛ, они являются важной частью порочного круга и их необходимо всегда учитывать в клиническом ведении больных. К ним относятся: кахексия с потерей жировой массы; потеря скелетной мускулатуры, остеопороз, депрессия, анемия, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

              Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся вариабельно обратимой бронхообструкцией и гиперреактивностью бронхов - их повышенной чувствительностью к различным раздражающим стимулам.

Основными клеточными элементами воспаления является еозинофилы, тучные клети, Т-лимфоциты, макрофаги. Бронхообструктивный синдром при бронхиальной астме обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой, дискринией. Гиперреактивность - основной патофизиологический признак БА, который является прочиной нестабильности дыхательных путей. Специфической гиперреактивностью бронхов считают повышенную чувствительность бронхов к различным аллергенам, неспецифической - чувствительность к стимулам неаллергической природы (гистамину, метахолину, физической нагрузке). Бронхиальная астма возникает прежде всего у лиц, имеющих генетическую предрасположенность к заболеванию.

Диагностика ХОЗЛ и БА

Факторы риска развития ХОЗЛ: длительное курение (индекс курения - 10 - 20 пачко-лет); промышленные и бытовые вредные выбросы (воздушные поллютанты, газы и пары химических соединений, продукты сгорания биоорганического топлива), инфекции.

Наследственный дефицит а-1-антитрипсина. Гиперреактивность бронхов приводит к ХОЗЛ.

Факторы риска при БА: генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность бронхов

Факторы окружающей среды, способствующие развитию БА у предрасположенных лиц :

домашние аллергены (аллергены домашней пыли, домашних животных, аллергены тараканов, грибов, плесени)

Факторы, способствующие развитию обострений и хронизации БА:

Домашние и внешние аллергены

Домашние и внешние воздушные поллютанты

Респираторные инфекции

Физические упражнения и гипервентиляция

Изменения погоды

Чрезмерные эмоции

Курение табака

Отдельные виды пищи, пищевые добавки, медикаменты

Клинические симптомы

Клинические симптомы БА:

1) Эпизодическое свистящее дыхание с затруднением выдоха

2) Кашель, больше ночью и при физической нагрузке

3) Эпизодические свистящие хрипы в легких

4) Ощущение скованности грудной клетки

Клинические симптомы при ХОЗЛ:

1) Характерен хронический кашель:

а) Является первым симптомом в развитии ХОЗЛ и проявляется раньше одышки;

б) поначалу может возникать иногда, со временем беспокоит ежедневно;

в) чаще беспокоит днем, реже - ночью;

г) может быть непродуктивным, без выделения мокроты, в некоторых случаях может отсутствовать.

2) Выделение мокроты - в небольшом количестве, слизистая, после кашля;

3) Одышка - характерна для ХОЗЛ. Бывает прогрессирующая (усиливается постепенно с годами) и персистирующая (беспокоит больного ежедневно); возникает или ухудшается при физической нагрузке; в дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность; усиливается во время респираторных инфекций; может определяться больным как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, сжатие грудной клетки, учащенное дыхание.

4) При тяжелом ХОЗЛ возможны потеря веса, анорексия, остеопороз, депрессивные состояния и / или беспокойство, тревога (системные последствия заболевания).

Физикальные признаки: при БА и ХОЗЛ несколько похожи, при обострении определяется удлиннение выдоха, сухие и влажные непостоянные хрипы, вышеперечисленные симптомы появляются при тяжелой БА и ХОЗЛ. Наиболее характерными физикальными признаками у больных БА и ХОЗЛ с тяжелым течением являются: центральный цианоз, синюшность слизистых, большая бочкообразная грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних ребер при вдохе, увеличение частоты дыхания (> 20/хв. , уменьшение глубины дыхания, при аускультации - ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании.

Рентгенологические признаки при рентгенологическом исследовании больных БА и нетяжелое течение ХОЗЛ не имеют типичных признаков, характерно отсутствие очаговых изменений, возможно увеличение корней легких, при тяжелом течении БА и ХОЗЛ - легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличен ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные булы.

Инструментальные методы исследования:

Исследование ФВД. Спирометрия является обязательным при установлении диагноза БА и ХОЗЛ, она нужна и для оценки степени тяжести заболевания, и для периодического мониторинга для оценки прогрессирования болезни.

Критерии нарушения функции внешнего дыхания при БА:

1) Наличие признаков бронхообструкции (ПСвыд и ОФВ1 <80% от должных)

2) Суточная вариабельность ПСвыд и ОФВ1> 20%

3) Выраженная возвратность бронхообструкции - повышение уровня ПСвыд и ОФВ1> 12% или 200 мл по результатам фармакологической пробы с β2-агонистами короткого действия

Критерии нарушения функции внешнего дыхания при ХОЗЛ:

1) Для пациентов с ХОЗЛ легкой и умеренной степени тяжести характерно незначительное уменьшение как ОФВ _1, так и форсированной жизненной емкости легких (далее - ФЖЕЛ).Значение после приема бронхолитиков ОФВ ₁ <80% на фоне соотношения ОФВ ₁ / ФЖЕЛ <70% подтверждает наличие ограничения дыхательных путей.

2) Неполная обратимость бронхообструкции;

3) Проба с бронхолитиками (тестирование возвратности бронхиальной обструкции с целью исключения бронхиальной астмы) - ОФВ1 <15% - отрицательная, или слабоположительный.

Аллергологический анамнез (наличие у больного экземы, сенной лихорадки, БА или атопических болезней у родственников) отягощен у больных БА.

Аллергологическое исследование проводится больным БА:

       Выявляются положительные кожные пробы с аллергенами

       Отмечается повышенный уровень IgE

       Наблюдается гиперреактивность бронхов (положительный провакационный тест с гистамином, аллергенами и ингаляционными соединениями, физической нагрузкой)

Измерение газов артериальной крови (только при тяжелом течении БА и ХОЗЛ) проводится у пациентов при ОФВ ₁ <40% должного или при наличии клинических проявлений легочной и сердечной недостаточности.

Исследование антитрипсиндефицитных состояний (у лиц с ХОЗЛ до 45 лет, с отягощенной наследственностью).

Исследование мокроты: общий анализ мокроты и цитологическое исследование у всех больных БА и ХОЗЛ. У больных ХОЗЛ выявляется большое количество лейкоцитов и соответствующие бактерии или их ассоциация, у пациентов на БА - еозинофилы, спирали Куршмана и клетки Шарко-Лейдина. Культуральное микробиологическое исследование проводится по мере необходимости.

Бронхологические исследования - для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциальной диагностики у больных ХОЗЛ и проведения санации бронхов у больных тяжелой персистирующей астмой и астматическим статусом, сомнография для выявления обструктивного сонного апноэ.