Психические нарушения

Кашлевой рефлекс контролируется корой головного мозга, поэтому человек может кашлять произвольно. Покашливание перед выступлением очищает гортань и голосовые связки от избытка слизи. Иногда такое покашливание приобретает навязчивый характера. Психогенный кашель характерен для детей, которые боятся школы. Однако всегда прежде всего следует исключить возможные органические причины кашля.

Обследование

Анамнез

Выясняют характер и особенности кашля и наличие сопутствующих симптомов: мокроты (ее цвет и характер), одышки, хрипов, лихорадки. Некоторые особенности кашля позволяют выяснить его причину. Определяют характер и длительность курения (даже у пациентов, которые бросили курить), профессиональную и другие виды деятельности (в прошлом и сейчас). Так, у шахтеров нередко развивается антракоз; у рабочих авиастроительных заводов - асбестоз и мезотелиома плевры; у сельскохозяйственных рабочих существует большой риск экзогенного аллергического альвеолита, связанный с вдыханием пыли гнилого сена («легкие фермера»); при контактах с домашними птицами, особенно голубями и попугаями, возникает аллергический альвеолит и орнитоз. Утренний кашель, сопровождающийся выделением небольшого количества мокроты, характерный для курильщиков. У детей с частыми случаями пневмонии в анамнезе следует предположить наличие муковисцидоза и бронхоэктазов. Кашель у больного с нейродермитом и аллергическим риноконьюнктивитом может быть симптомом бронхиальной астмы. Для бронхиальной астмы, муковисцидоза, первичной эмфиземы легких, вызванных дефицитом α_1-антитрипсина_, характерна наследственная предрасположенность. Следует уточнить наличие или отсутствие контактов с больными туберкулезом.

Физикальное обследование

Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, а также синдром Горнера (птоз, миоз и енофтальм) возникают при раке легкого. Обязательно исследуют мокроту, при этом обращают внимание на ее цвет, консистенцию и примеси. Осматривают также мокроту, собранную за сутки.

Лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо применять при хроническом кашле:

1.Общий анализ крови (уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула). Исследование скорости оседания эритроцитов (повышена при пневмонии, бронхите, бронхоэктазах, туберкулезе, абсцессе и раке легкого). 2.Микроскопия и посев мокроты. 3.Исследование функции внешнего дыхания. 4.Рентгенография грудной клетки. 5.Рентгентомография (позволяет более точно локализовать процесс в легких, обнаружить мелкие полости). 6.Бронхоскопия. 7.Бронхография (информативна при бронхоэктазах). 8.Компьютерная томография грудной клетки. 9.Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (в случае предположения наличия ТЭЛА). 10.Кожные аллергические пробы. Лечение

Для правильного выбора лечения необходимо: - Выяснить какое заболевание вызвавало кашель; - Определить частоту, продолжительность, интенсивность и степень влияния кашля на общее состояние и самочувствие больного; - Оценить характер бронхиального секрета, наличие или отсутствие бронхоспазма.

При кашлевом синдроме с преимущественным поражением верхних дыхательных путей оптимальными средствами терапии являются назначения отхаркивающих средств и противовоспалительной терапии. При вовлечении в воспалительный процесс нижних отделов респираторного тракта (трахеобронхит, бронхит, пневмония) показано назначение муколитических и отхаркивающих препаратов.

Аспирация и инородное тело в дыхательных путях нуждаются в ревизии респираторного тракта (эндоскопия, рентгенография) и удалении (отсасывании) его содержимого.

В случае заболевания коклюшем препаратами выбора являются противокашлевые средства центрального действия, комбинированные препараты на основе гвайфенезина.

Риносинусит, синусит, аденоидиты вызывают кашель преимущественно за счет ретроназального затекание слизи. При этих патологических состояниях препаратами выбора являются муколитические средства.

Ошибки диагностики и лечения

Врачи часто допускают такие ошибки:

- Игнорируют частые причины кашля, хотя диагноз кажется вероятным на основании клинических и рентгенологических данных;

- Не учитывают, что кашель может иметь сразу несколько причин.

- Не учитывают, что причиной кашля может быть прием ингибиторов АПФ;

- Используют для лечения неаллергических воспалительных заболеваний блокаторы Н _1-рецепторов второго поколения;

- Считают положительным результат провокационной пробы с метахолином доказательством того, что причиной кашля является бронхиальная астма;

- Не учитывают, что провокацией кашля может быть действие аэрозолей для лечения бронхиальной астмы;

- Для выявления рефлюкс-эзофагита не используют суточную рН-метрию и пробное медикаментозное лечение;

- Не учитывают, что лечение при рефлюкс-эзофагите способно уменьшить кашель только через 2-3 месяца;

- Не учитывают, что медикаментозное лечение при рефлюкс-эзофагит не всегда дает результат.

Противокашлевые препараты

Группу собственно противокашлевое лекарственных средств делят на препараты центрального и периферического действия. Средства центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга или другие связанные с ним нервные центры. Эффективным афферентным противокашлевым методом местного применения увлажнения (регидратация) слизистых оболочек.

Отхаркивающие средства применяются, в основном, при кашле, который возникает при раздражении слизистой оболочки верхних отделов респираторного тракта. 

Отхаркивающие средства

Эти средства относятся к препаратам эфферентного действия: растительные экстракты (корня алтея, травы и ростков багульника, корневищ и корней девятисила, листья мать-и-мачехи, плодов аниса, подорожника, солодки, сосновых почек, травы фиалки трехцветной, термопсис), терпингидрат и йодиды. Однако растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности. Так, препараты ипекакуаны предопределяют значительное увеличение объема бронхиального секрета, усиливают или вызывают рвотный рефлекс. Также усиливает рвотный и кашлевой рефлекс трава термопсиса. Анис, солодка и душица имеют достаточно выраженный слабительный эффект. Ментол вызывает спазм голосовой щели, что может привести к острой асфиксии.

Муколитические препараты

Это эффективные противокашлевые препараты с эфферентноым периферическим действием. Они эффективно разжижают бронхиальный секрет вследствие изменения структуры слизи. На сегодня в общетерапевтической практике применяют преимущественно средства, представленные производными цистеина.

В первую очередь для улучшения реологии слизи и ускорения его эвакуации необходимо применять мукоактивный препараты, о которых уже говорилось. В случае наличия бактериального возбудителя целесообразно назначать антибактериальную терапию.

Воспалительная реакция - главное звено патогенеза кашля, поэтому рационально назначить противовоспалительную терапию. По показаниям применяют бронхолитики, и конечно же, рекомендуется отказ от курения.

Препараты ацетилцистеина проявляют выраженный секретолитический эффект, но ограничением для их применения является угроза развития бронхоспазма, плохое сочетание с рядом антибиотиков. Противопоказания - язвенная болезнь. Применение амброксола может сопровождаться диспепсическими явлениями.

Традиционно для лечения кашля применяли и применяют растительные препараты. Их недостатком является отсутствие стандартизации и непредсказуемость клинического эффекта, возможность загрязнения исходного сырья экологическими полютантами, содержащимися в почве, на которой выращивалось лекарственное растение. Этих недостатков лишены экстракты, разработанные в соответствии с концепцией фитониринга. По своим клиническим эффектам они не уступают синтетическим, а иногда имеют более широкий спектр действия.