Глава III. Синдром посттравматического стрессового расстройства (птср)

1. Определение и виды птср

СИНДРОМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА – совокупность признаков негативных психических последствий, возникающих в результате воздействия комплекса стрессогенных факторов.

Российский психиатрический журнал в №1 за 2001 год приводит следующую статистику. Методом случайной выборки были обследованы 3138 взрослых жителей крупного промышленного голода, никогда не обращавшихся за психиатрической или психотерапевтической помощью. У 14,17% обследованных можно было диагностировать синдром посттравматических стрессовых расстройств разной степени выраженности: у 5,23% человек — развернутый синдром посттравматического стрессового pасстpойства, а в 3,3% случаев — компоненты синдрома. Посттравматические стрессовые расстройства примерно в 40% случаев сочетались с депрессивными синдромами и другими тревожными расстройствами. В старших возрастных группах частота развернутых синдромов достигала 18,6%.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) развивается как результат воздействия чрезвычайного травмирующего события. Пациент, страдающий ПТСР, лично пережил или был свидетелем убийств, сцен насилия, гибели близких или других людей, издевательств, угрозы физической целостности. Реакция на травмирующее событие включала интенсивный страх, чувство беспомощности, состояние ужаса. Психотравмирующие ситуации, вызывающие ПТСР, включают прежде всего: 1) участие в войне; 2) попадание в заложники; 3) попадание в плен; 4) бандитское нападение; 5) изнасилование; 6) нападение террористов; 7) природные или связанные с деятельностью человека катастрофы.

Хронические последствия психологических травм исследовались задолго до того как в современных классификациях появился термин «посттравматическое стрессовое расстройство». Эти исследования начались в 50-е годы, проводились на бывших узниках концентрационных лагерей. Последствия, связанные с пережитыми ими событиями, описывались как страх, паранойя, тотальное недоверие к окружающим, депрессия, тревога, сочетающиеся с разнообразными травматическими симптомами.

Основные характеристики ПТСР включают: 1) повторное переживание психической травмы во время бодрствования и в сновидениях; 2) недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других аспектах жизни; 3) признаки нестабильности, депрессии и когнитивных нарушений (отвлекаемость на внутренние ассоциации, плохая концентрация внимания и др.)

Синдром ПТСР полностью развивается через некоторое время после травмы. Задержка во времени развития может быть короткой, например, одна неделя и очень длинной, затягивающейся на годы (до тридцати лет). Приблизительно 30 % населения выздоравливают, 40 % проявляют легкие симптомы, 20 % умеренные, 10 % остаются без изменений или их состояние ухудшается.

Хороший прогноз предопределяют быстрое развитие нарушений, их короткая продолжительность (несколько месяцев); отсутствие психических травм в прошлом, а также сопутствующего психического или другого заболевания; наличие реальной социальной поддержки.

Согласно современной классификации личностный ответ на стрессор должен включать интенсивный страх, беспомощность или ужас. Вводится понятие острых (длительность состояния менее 3 месяцев) и хронических (длительность от 3 месяцев и дольше) спецификаторов. Выделяется спецификатор отложенного по времени возникновения ПТСР, возникающего спустя 6 месяцев после травмы.

Введено также понятие острое стрессовое расстройство, возникающее непосредственно после или во время действия самой психической травмы и длящееся от 2 дней до 4 недель после завершения травматического события. Если симптомы продолжаются более одного месяца, правомерен диагноз ПТСР, который не ставится в случае продолжительности симптомов менее одного месяца.

Тяжелые психотравмы (смерть близких, пожар, землетрясение и т.п.) могут приводить к психогенным реактивным психозам. Чаще они развиваются у людей ослабленных, перенесенным инфекционным или соматическим заболеванием, у психопатов или акцентуированных личностей, после интоксикаций, ЧМТ или длительной бессонницы.

Острые психогенные психозы (аффективно-шоковые реакции)

В опасных для жизни обстоятельствах (пожар, землетрясение, разбойное нападение и пр.) у человека может внезапно развиться сумеречное расстройство сознания с двигательным ступором («реакция мнимой смерти») либо хаотичной неупорядоченной и неадекватной двигательной активностью («реакция двигательной бури»). Такие состояния обычно продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Реактивные психозы можно разделить на три группы: острые, подострые и затяжные.

Подострые психогенные психозы (реактивно-истерические)

В различных психотравмирующих ситуациях, особенно при затяжном, томительном ожидании разрешении значимой и опасной ситуации на фоне сумеречного состояния сознания больного могут появиться следующие психопатологические расстройства:

а) острая речевая спутанность – это бессвязность речи и мышления пациента с невозможностью установления с ним продуктивного контакта;

б) пуэрилизм – это детское поведение, когда речь, мимика и поведение больного напоминает утрированные формы поведения ребенка раннего возраста;

в) синдром псевдодеменции – пациент внезапно начинает себя вести как слабоумный человек, давая неправильные ответы на простейшие вопросы;

г) синдром архаической психики – больной ведет себя как дикое животное, речью не пользуется, бегает на четвереньках, лает, воет, кусает окружающих и т.п.;

Продолжительность таких психотических состояний обычно от нескольких дней до двух-трех недель.

Затяжные психогенные психозы

Продолжаются два-три месяца и более. Они бывают двух видов: реактивная депрессия и реактивный параноид.

Реактивная депрессия значительно глубже невротической. Пациент перестает заботиться о себе, не следит за своим внешним видом, не ест, не выходит на улицу, неадекватно обвиняет себя и других в произошедшем несчастье и не считает себя больным. Он пытается реализовать суицидные замыслы, считая положение безнадежным. Соматовегетативные компоненты выражены резко.

Реактивный параноид У больных формируется бредовые идеи, своей фабулой связанные психотравмирующими обстоятельствами. Иногда искаженная бредовая логика пациента звучит настолько убедительно для родственников, что они тоже начинают разделять и поддерживать ложные умозаключения больного (так называемые индуцированные психозы). В силу бредовых идей такие люди нередко опасны для себя и окружающих, поэтому нуждаются в госпитализации.

Реактивные состояния в условиях чрезвычайных ситуаций

Военные конфликты, террористические акты, крупные производственные аварии, стихийные бедствия – чрезвычайные ситуации, неизбежно влияющие на психику людей, вовлеченных в них.

Принято считать, что в условиях военных конфликтов, при тяжелых катастрофах и при последствиях стихийных бедствий удельный вес заболеваний психиатрического профиля составит около 10 % от общего числа больных.

Американские военные психиатры и психологи полагают, что реактивные состояния могут составить от 10 до 15 % от численности личного состава, подвергшегося воздействию средств массового поражения.

Острые реактивные состояния по срокам течения целесообразно разделить на следующие группы: 1) острые аффективные реакции со сроком течения до одного – двух часов; помощь оказывается на местах и больные не госпитализируются; 2) кратковременные острые реактивные состояния со сроком течения от нескольких часов до 5 – 7 суток; больше могут помещаться в больницы общесоматического профиля, где они должны получить психотерапевтическую и медикаментозную помощь; 3) острые реактивные состояния средней тяжести со сроками течения до 15 – 20 суток ( больные направляются в дневные стационары ПНД или психиатрические больницы); 4) психотические и затяжные формы реактивных состояний со сроками течения свыше 2 – 3 недели (нуждаются в специализированной медицинской помощи и лечении в психиатрической больнице.

Лечение основных проявлений ПТСР и реактивных психозов

Лицам с ПТСР необходимо избегать ситуаций потенциально способных напомнить им переживания, которые они испытали. Для них характерен уход от длительного планирования в связи с отсутствием настроенности на длительную жизнь. Наличие этих расстройств у лиц молодого возраста, особенно деструктивно в связи с появлением дополнительных условий, способствующих развитию различных аддикций химического характера (алкоголизм, наркомания и т.п.)

Психологическая коррекция ПТСР может быть эффективной, если учитывается система культуральных ценностей пациентов, особенности семейных отношений, религиозные верования. Особенно важен анализ умения пациентов справляться с потерей и скорбью в социальном плане, наряду с реальной помощью найти новую точку «кристаллизации», обрести снова смысл жизни.

Очень важно после острой психотравмы провести квалифицированное психотерапевтическое вмешательство как можно раньше ( до «первого сна»). Это позволяет значительно облегчить протекание психоза, а иногда предотвратить его развитие.

Реактивные психозы в половине случаев сопровождаются психомоторным возбуждением. Для купирования психомоторного возбуждения («двигательная буря», фугиформные реакции) применяются: седуксен 6 – 8 мл в/м; аминазин 2,5 % - 2 – 4 мл; пропазин 2,5 % 2 – 4 мл; хлорпротиксен по 1 – 2 мл 2,5 % р-р в/м.

При истерических (психопатических) реакциях применяются седуксен, аминазин, галоперидол. Для соматически ослабленных больных лиц престарелого возраста, у детей и подростков дозы нейролептиков должны быть соответственно снижены. Предпочтительна их комбинация с антигистаминными препаратами.

В редких случаях может возникнуть необходимость ограничить в движениях возбужденного больного для выполнения медицинских назначений, а также при агрессии и суицидных действиях. Несмотря на физическое ограничение или введение лекарств необходимо специальное круглосуточное (медицинский пост) наблюдение за таким больным.