Глава 11. Кровотечение

Кровотечение (haemorrhagia; греч. haima кровь + rhein течь) — истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или проницае­мости их стенки.

11.1. Классификация кровотечений

Кровотечения различают по нескольким признакам. I. Причина возникновения:

• травматическое кровотечение (haemorrhagia per rhexin — от разры­ва) вызвано механическими повреждениями стенки сосуда. Возни­кает, как правило, при открытых и закрытых травмах, ожогах, от­морожениях, неправильных действиях хирурга во время операции. К этой же группе относятся кровотечения вследствие разрыва стенки поврежденных сосудов (аневризмы, геморрой, варикозное расширение вен);

• аррозионное кровотечение (haemorrhagia per diabrosin — от разъе­дания) возникает при нарушении целости сосудистой стенки про­растанием опухоли и распадом ее, язвенным и некротическим процессом, инфекцией, инородным телом и др.;

• диапедезное кровотечение (haemorrhagia per diapedesin — от проса­чивания) связано с нарушением проницаемости сосудистой стенки; наблюдается при целом ряде заболеваний (геморрагические диатезы, авитаминозы, уремия, сепсис, холемия, действия токсинов).

Иногда причины, вызывающие кровотечение, сочетаются: например, травматическое повреждение сосуда и гемофилия, авитаминоз и гнойный процесс.

II. Вид кровоточащего сосуда:

• артериальное;

• венозное;

• капиллярное;

• паренхиматозное — при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки); является по сути капиллярным;

• смешанное, вызванное повреждением нескольких видов сосудов.

III. Клинические проявления:

• наружное кровотечение, при котором кровь изливается непосред­ственно на поверхность тела через дефект кожного покрова;

• внутреннее — с излиянием крови в замкнутую полость тела или в просвет полого органа (скрытое);

• внутритканевое (интерстициальное, гематома, кровоизлияние, кровоподтек);

• продолжающееся;

• остановившееся.

IV. Скорость кровопотери: кровотечение острое и хроническое. V. Время возникновения:

• первичное — сразу после травмы;

221

• вторичное — через некоторое время после травмы. ▲ Раннее вторичное кровотечение наблюдается в первые часы или сутки (до 3 сут) после повреждения сосудов. Обычные причины этих кровотечений — нарушение правил окончательной останов­ки кровотечения, а именно недостаточный контроль гемостаза при хирургической обработке раны или во время операции, сла­бо завязанные лигатуры на сосудах. Повышение АД после опе­рации, особенно если больной оперирован при пониженном давлении, также может привести к кровотечению вследствие вы­талкивания тромбов из сосудов и соскальзывания лигатур. Ино­гда вторичное кровотечение вызывают неправильно наложенные повязки или дренажи. а Позднее вторичное кровотечение может начаться через несколько дней и даже недель после травмы. Как правило, причинами яв­ляются гнойно-воспалительные осложнения в ране и некроз, вызывающие расплавление тромбов. Кровотечение может быть вызвано также пролежнями сосудов вследствие давления на них костных или металлических осколков, дренажей, вызывающих некроз и разрыв стенки сосуда. Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения свер­тывающей системы крови, неаккуратная смена повязок, тампо­нов, дренажей.

VI. Величина кровопотери: легкое, средней тяжести, тяжелое; компенси­рованное, декомпенсированное.

Некоторые виды кровотечений являются симптомами заболевания или травмы и имеют специальное название: гематурия — наличие крови в моче; гемоптоз — кровохарканье; гематемезис — кровавая рвота; метроррагия — маточное кровотечение; мелена — черный кал.

Истечение крови в какую-либо полость также имеет свои названия: ско­пление крови в грудной полости — гематоракс; в полости сердца — гемопе-рикард; в брюшной — гемоперитонеум; полости сустава — гемартроз.

11.2. Защитно-приспособительные реакции организма на острую кровопотерю

Острая кровопотеря вызывает в организме глубокую перестройку крово­обращения и вводит в действие сложнейшие механизмы компенсации на­рушенного гомеостаза.

Одномоментная потеря 30—50 % ОЦК сама по себе обычно не являет­ся непосредственной угрозой для жизни, но предвещает начало тяжелых осложнений, с которыми организм самостоятельно справиться не может. И лишь потеря не более 25 % ОЦК может быть компенсирована организ­мом самостоятельно за счет защитно-приспособительных механизмов. В первую очередь важнейшую роль играют механизмы системной вазо-констрикции и шунтирования кровотока, которые способствуют перерас­пределению крови, централизации кровообращения и обеспечивают кро­воснабжение мозга и сердца в экстремальных условиях. Таким образом ликвидируется опасное для центральной гемодинамики несоответствие между ОЦК и емкостью сосудистого русла, которая в первое время осу­ществляется не столько восполнением ОЦК, сколько снижением сосуди­стой емкости.

222

Важным механизмом компенсации является аутогемодилюция, которая способствует наполнению сосудов интерстициальной жидкостью, умень­шающей дефицит ОЦК. Реакция аутогемодилюции прежде всего увеличи­вает ОЦП и компенсирует гиповолемию, во-вторых, нормализует реологи­ческие свойства крови и восстанавливает микроциркуляцию и, в-третьих, дезагрегирует и вымывает в кровоток эритроциты из патологических и фи­зиологических депо, увеличивая тем самым объем циркулирующих эритро­цитов и восстанавливая кислородную емкость крови, т. е. ее кислородно-транспортную функцию.

Определенную роль в механизмах защитной реакции играют почки, ко­торые под влиянием АДГ и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы задерживают в тканях воду и натрий, повышают в них гидростатическое давление жидкости и стимулируют ее обратное всасывание в кровь.

Таким образом, при кровопотере развиваются следующие механизмы адап­тации:

• спазм мелких артерий и вен и мобилизация крови из депо;

• учащение ритма сердечной деятельности и ускорение кровотока;

• учащение дыхания, увеличение легочной вентиляции и поглощение кислорода гемоглобином крови в легких;

• увеличение ОЦК за счет гемодилюции.

Немедленно после механического нарушения целости сосуда и начала кровоизлияния начинают действовать факторы, способствующие остановке кровотечения. Это прежде всего рефлекторное сужение стенки поврежден­ного сосуда, в результате чего края раневого дефекта сближаются, причем больше сокращается внутренний слой стенки сосуда (интима), образуя как бы клапан, который прикрывает дефект. Из-за спазма сосуда его кровоточащий конец втягивается в рану, а за счет механического давле­ния окружающих тканей и излившейся крови просвет кровеносного сосу­да может частично или полностью закрыться. Наряду с этим происходят падение АД и перераспределение крови, что также уменьшает кровопо-терю.

В остановке кровотечения активно участвует и система свертывания крови. Гемостаз является сложным процессом, в котором участвуют более 10 факторов свертывающей системы.

Механизм образования тромба состоит из профазы, трех фаз и после -фазы.

• Профаза (подготовительная) характеризуется адгезией и агрегацией тромбоцитов и выделением из факторов, вызывающих спазм сосудов.

• Первая фаза заключается в образовании тромбопластина при разру­шении тромбоцитов или клеток тканей под влиянием факторов III тром­боцитов в присутствии Са²⁺ (факторов IV) и пяти плазменных факторов (VIII - XII).

а Вторая фаза характеризуется превращением протромбина (фактор II) в активный тромбин под влиянием тромбопластина в присутствии Са²⁺ и проконвертина (фактор VII).

▲ Третья фаза заключается в превращении фибриногена в фибрин под влиянием тромбина, факторов I и XIII. В последующем происходит ретрак­ ция сгустка при участии фермента ретрактозина (послефаза).

В крови, помимо свертывающей системы, имеется и антисвертывающая, способствующая свободной циркуляции крови в сосудах в жидком состоя­нии. Каждому фактору свертывания противостоит один или несколько ан-тисвертывающих факторов.

223

Большую роль играют системы, воздействующие на свернувшийся фиб­рин и обеспечивающие равновесие между отложениями и лизисом фибри­на на стенках сосудов, а также способствующие непроницаемости эндоте-лиальной мембраны для форменных элементов. Основу фибринолитической системы составляют плазминоген урокиназа, фибринокиназа, лизокиназа и др. Плазминоген под воздействием фибринокиназы, активируемой лизо-киназой, превращается в фибринолизин (плазмин), способный растворять тромб. Под воздействием фибринолизина фибрин тромба необратимо рас­падается на растворимые пептиды.

Плазменные факторы свертывания синтезируются в печени, тромбоци-тарные и тромбоциты — в костном мозге, фибринолитические — в легких и поджелудочной железе.

Нарушение любой фазы свертывающей и антисвертывающей, фибрино­литической и антифибринолитической систем ведут к различным патологи­ческим состояниям в сторону гипо- или гиперкоагуляции.

11.3. Последствия острой кровопотери

Острая кровопотеря опасна прежде всего развитием циркуляторных и ге-модинамических расстройств, представляющих непосредственную угрозу для жизни. Если кровотечение не остановлено, больной погибает от гипок-сических изменений в тканях и органах или от острых гемодинамических нарушений в результате геморрагического шока. Однако нередко смертель­ную опасность представляет не сама кровопотеря, а сдавление скапливаю­щейся в тканях и полостях кровью жизненно важных органов и центров. Так, при внутричерепном кровоизлиянии даже несколько десятков милли­литров крови могут привести к летальному исходу. Наиболее опасны кро­воизлияния в базальную часть IV желудочка мозга, где находятся центры, обеспечивающие ряд витальных функций.

При кровоизлиянии в полость перикарда в результате сдавления кровью извне становится невозможным расширение предсердий и наполнение их кровью в диастолу, т. е. наступает так называемая тампонада сердца, кото­рая также может привести к смерти.

Скопление в плевральной полости более I л крови вызывает не только острое малокровие, но и сдавление легкого со смещением средостения в здоровую сторону. В результате нарушается внешнее дыхание, расстройство кровообращения из-за смещения средостения и в конечном счете образует­ся порочный круг, ведущий к летальному исходу.

Инфильтрация кровью забрюшинного пространства (забрюшинная гема­тома), воздействуя на находящиеся в этой области нервы и нервные спле­тения, иннервирующие кишечник, ведет к парезу желудочно-кишечного тракта, который резко утяжеляет состояние пострадавшего.

Нередко кровотечения представляют значительную опасность для функ­ции близлежащих органов. Внутричерепные сращения после рассасывания гематом могут вызвать джексоновскую эпилепсию, организация гемоторак­са — сдавливающий плеврит с нарушением функции легкого, организация гемоперитонеума — нарушение функции кишечника вплоть до кишечной непроходимости, организация гемоперикарда — хронический сдавливающий перикардит с соответствующими нарушениями кровообращения.

Внутритканевые кровоизлияния могут приводить к компрессии сосудов и нарушению кровообращения дистальной части конечности, т. е. к разви­тию ишемии, которая в дальнейшем может привести к полному омертве-

224

нию конечности. При наличии сообщения гематомы с просветом крупного артериального сосуда, в котором сохранен кровоток, может образоваться пульсирующая гематома. Вокруг нее со временем формируется соедини­тельнотканная капсула с развитием так называемой ложной травматиче­ской аневризмы (артериальная, артериовенозная), которая опасна из-за возможного ее разрыва, тромбоза или эмболии.

При повреждении крупных неспадающихся венозных стволов (яремная, подкрыльцовая и безымянная вены), мозгового синуса может вследствие проникновения воздуха в кровяное русло развиться воздушная эмболия. Воздух из поврежденной вены, как правило, попадает в правую половину сердца, в легочный ствол и закупоривает крупные и мелкие ветви легочных артерий.

В отличие от циркулирующей крови, обладающей бактерицидными свойствами, излившаяся кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов, которые попадают в место кровоизлияния прямым или гематогенным путем и могут вызвать тяжелые инфекционные осложнения. При нагноении гемоторакса возникает эмпиема плевры, требующая дли­тельного лечения и приводящая иногда к инвалидности и даже смерти. На­гноение при гемартрозе вызывает гнойный артрит. Поэтому при любом кровоизлиянии в ткани, полости или органы необходимо принять меры для предупреждения хирургической инфекции.

При небольшом, но длительном кровотечении возникает и постепенно нарастает хроническое малокровие, которое само по себе не вызывает ост­рых тяжелых расстройств гемодинамики. Однако у этих больных снижена сопротивляемость инфекции и другим неблагоприятным факторам среды, поэтому угроза всевозможных осложнений также велика.

11.4. Диагностика кровотечения

Диагностика имеет целью не только установление наличия и места кро­вотечения, но и определение его происхождения и особенностей.

Клиническая картина кровотечения определяется величиной и скоростью кровопотери, особенностями повреждения тканей, размерами травмы, ви­дом и калибром поврежденного сосуда, местом, куда изливается кровь, и резистентностью организма пострадавшего.

11.4.1. Наружное кровотечение

При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду, в связи с чем диагностика их не представляет трудностей.

К симптомам наружного кровотечения относят излияние крови из раны, отсутствие или ослабление периферического пульса на артериях повреж­денной конечности по сравнению со здоровой стороной дистальнее места повреждения, бледность и цианоз поврежденной конечности, нарастающая припухлость (гематома) в области раневого канала, увеличение окружности конечности, появление шума над гематомой или по ходу магистральных ар­терий, боль в дистальных отделах поврежденной конечности, нарушение чувствительности и похолодание конечности.

а При артериальном кровотечении кровь алого цвета, бьет пульсирую­щей струей, и чем крупнее сосуд, тем сильнее струя, а объем кровопотерь за единицу времени больше. Даже повреждение артерий среднего калибра

225

может вызвать острую анемию и явиться причиной смерти. Самостоятель­но артериальное кровотечение останавливается редко.

▲ Венозное кровотечение характеризуется темным цветом крови, кото­ рая, как правило, вытекает равномерно и медленно. Лишь при расположе­ нии поврежденной вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация, и струя крови прерывиста. Если повреждены крупные вены или имеется венозный застой и высокое венозное давление, кровотечение мо­ жет быть сильным и опасным.

▲ Капиллярное кровотечение, как правило, умеренное; кровь просачива­ ется со всей поверхности раны и обычно останавливается самостоятельно.

11.4.2. Внутреннее кровотечение

Внутреннее кровотечение происходит в ткани, полые органы и полости. Наиболее опасны из-за того, что не всегда вовремя диагностируются, а кро-вопотеря при них бывает массивной, особенно при кровотечении в серозные полости — плевральную, брюшную. Такие кровотечения редко останавлива­ются самопроизвольно, так как стенки полостей не создают механического препятствия для изливающейся из сосудов крови, а из-за выпадения из кро­ви фибрина нарушаются свертывание крови и тромбообразование.

При внутреннем кровотечении симптомы весьма разнообразны и имеют свою специфику. Если кровотечение происходит в просвет полых органов, то кровь вскоре выделяется наружу через естественные отверстия тела. Вы­деление крови через рот может быть связано с кровотечением из легких (пе­нистая алая кровь) и верхних дыхательных путей, из глотки, пищевода, же­лудка, двенадцатиперстной кишки («кофейная гуща»); гематурия — с кро­вотечением из почки, мочевого пузыря, мочеточника; дегтеобразный стул — с кровотечением из любого отдела желудочно-кишечного тракта.

• Кровотечение (кровоизлияние) в мягкие ткани и в межфасциальные пространства протекает с выраженными болями, отеком тканей и наруше­нием функций.

• Для гемартроза характерна сглаженность контуров сустава и его при­пухлость; движения в суставе ограничены и болезненны. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии (видна расширенная межсуставная щель) и пункции сустава (пунктат представляет собой смесь крови с синовиальной жидкостью).

• Внутричерепные кровоизлияния приводят к появлению общемозговых и очаговых неврологических симптомов. На стороне кровоизлияния рас­ширяется зрачок (анизокория), а на противоположной стороне могут на­ступить паралич и исчезнуть рефлексы. Пульс становится редким, хороше­го наполнения, возможна внезапная потеря сознания.

• При скоплении крови в полости перикарда при ранении или закрытом повреждении сердца и реже при разрыве аневризмы больные предъявляют жалобы на боли в области сердца, затрудненное дыхание, одышку. Наблю­даются набухание шейных вен, тахикардия, сердечная тупость увеличивает­ся в поперечнике, сердечный толчок не виден и не ощутим, тоны сердца приглушены.

• Скопление крови в плевральной полости (гемоторакс) обычно связано с травмой грудной клетки и легких с повреждением межреберных или внут­ренней грудной артерий. Клиническая картина гемоторакса зависит от ин­тенсивности кровотечения, сдавления и смещения легких и средостения. Характерны ограничение экскурсии грудной клетки при дыхании, тупость при перкуссии, ослабление дыхания и голосового дрожания, одышка.

226

▲ Скопление крови в брюшной полости связано с ранением или закры­ той травмой живота с повреждением внутренних органов, нарушением вне­ маточной беременности, разрывом яичника. При повреждении паренхима­ тозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) в связи с анатомическими особенностями строения сосудов этих органов (сосуды фиксированы в строме и не спадаются) кровотечение останавливается с трудом и часто приводит к острой анемии. Симптомы при гемоперитоне- уме: ограничение движений участвующей в акте дыхания брюшной стенки, увеличение объема живота. При пальпации живот болезнен, появляются напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно опреде­ ляется притупление в нижних отделах живота, в верхних может быть выра­ женный тимпанит. При ректальном исследовании пальпируется выбухание передней стенки прямой кишки, а у женщин при влагалищном исследова­ нии — выпячивание заднего свода влагалища. Больные могут жаловаться на боль в подключичной области, обусловленную раздражением диафрагмаль- ного нерва.

Общие проявления острой кровопотери сходны независимо от локализа­ции источника кровотечения и его причины.

▲ Субъективными признаками выраженного кровотечения являются об­ щая слабость, головокружение, потемнение в глазах, сухость во рту, жажда, одышка, тошнота, рвота, беспокойство, эйфория, чувство страха, мелька­ ние «мушек» перед глазами, холодный липкий пот (одновременно и объек­ тивный знак). Интенсивность жалоб и симптомов зависит от объема и ско­ рости кровотечения.

ж Объективные признаки острой кровопотери проявляются в бледности кожи и видимых слизистых оболочек, цианозе, осунувшемся лице, тахи-пноэ, частом и малом пульсе, снижении артериального и венозного давле­ния, различной степени нарушения сознания.

Клиническая картина тяжелой кровопотери и геморрагического шока ха­рактеризуется заостренными чертами лица, обильным холодным потом, бледным цианозом кожи, похолоданием конечностей, безучастностью, сон­ливостью, дезориентацией; могут происходить самопроизвольная дефека­ция, развиться потеря сознания, расширяются зрачки, пульс превышает 140 уд/мин, АД систолическое падает ниже 60 мм рт. ст., ЦВД характеризу­ется отрицательными величинами, имеется анурия.

На современном этапе диагностика и лечение кровотечений невозмож­ны без определения объема кровопотери. Это необходимо для объективной оценки тяжести кровотечения, состояния больного и выбора рациональной тактики. Одним из важнейших показателей объема кровопотери является ОЦК, которая в норме составляет в среднем 5—6 л ('/₁₃, или 7 % массы те­ла). Диапазон колебаний средних цифр ОЦК определяется влиянием на не­го главным образом увеличения массы и поверхности тела. На ОЦК дейст­вуют и ряд других факторов: пол, возраст, профессия, занятия спортом, температура внешней среды.

11.4.3. Оценка тяжести и величины кровопотери

Подобная оценка представляет трудности. Врачу приходится руковод­ствоваться совокупностью клинических признаков и данных лабораторных исследований.

К прямым методам относят колориметрический метод измерения элек­тропроводности крови и гравиметрический; к непрямым — визуальный, ме-

227

тод оценки по клиническим признакам, методы измерения объема крови с помощью индикаторов, индекса шока и др.

• Во время операций для определения объема кровопотери применяют взвешивание салфеток, а объем крови, оставшейся на белье и на полу опе­рационной, оценивают приблизительно, что уменьшает действительную кровопотерю на 250—500 мл.

• При скелетной травме в зависимости от локализации поврежденных костей ориентировочную кровопотерю оценивают так:

• при переломах в шейном отделе позвоночника — 300,0 мл;

• в грудном — 500,0 мл;

• в поясничном — 700,0 мл;

• переднего отдела таза — 800 мл;

• при одновременных переломах переднего и заднего полукольца (пе­реломы Мальгеня) — 1,5 л, если сопутствуют повреждения тазовых органов >2,5 л;

• при переломах длинных трубчатых костей: плеча — 0,5 л, предпле­чья — 0,25 л, бедра — 1,0 л, голени — 0,75 л.

Кровопотеря более 1,5—2 л связана с отрывом конечности, обширным разрушением мягких тканей, повреждением магистральных сосудов. Повре­ждение мягких тканей также сопровождается кровопотерей. У взрослого человека при среднем росте и массе тела повреждение мягких тканей вели­чиной с кулак вызывает кровопотерю около 10 % ОЦК.

Для ориентировочной экспресс-диагностики величины кровопотери ис­пользуют определение индекса шока.

• Индекс шока представляет собой отношение ЧСС к АД систолическо­му. В норме этот показатель равен 0,5. Каждое последующее его увеличе­ние на 0,1 соответствует потере 0,2 л крови, или 4 % ОЦК. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 л крови (20 % ОЦК), до 1,5-1,5 л (30 % ОЦК), до 2-2 л (40 % ОЦК).

Этот метод информативен в острых ситуациях, но он допускает заниже­ние истинной величины кровопотери на 15 %; его не следует использовать при медленном кровотечении.

Для упрощения расчетов была разработана номограмма, основанная на индексе шока (табл. 11.1).

Гематокритный метод определения величины кровопотери Moore осно­ван на использовании концентрационных показателей крови (гематокрит, содержание НЬ):

КП = ОЦКд • ^Гтд ~ ^Гтф ,

1тд

Таблица 11.1. Номограмма, основанная КП - кровопотеря, л; ОЦК_л-

на индексе шока должный ОЦК; Г_тд - должный ге-

Ин­декс шока	АД, систо­личе­ское, мм рт. ст.	ОЦК, %	Кровопотеря, л; при массе тела, кг
			60	70	80
3 2,5 2 1,5 1,0	0 40 60 75 90	55 50 40 30 18	2,3 2,1 1,9 1,6 0,8	2,7 2,5 2,2 1,9 1,0	3,1 2,8 2,5 2,1 1,1

матокрит, составляющий 45 % у мужчин и 42 % у женщин; Г_тф — фактический гематокрит, опреде­ленный у больного после остановки кровотечения и стабилизации гемо­динамики. В этой формуле вместо Г_тд можно использовать содержа­ние НЬ, считая должным уровень 150 г/л. Для упрощения расчетов предлагается номограмма (схема 11.1).

228

Номограмма рассчитана для 4 весо­вых категорий — от 50 до 80 кг. После сопоставления показателей Ht и массы тела находят искомую величину. Пря­мые радиальные линии соединяют ок­ругленные значения перечисленных по­казателей, между которыми при необ­ходимости можно выделить промежу­точное значение.

Однако концентрационные ме­тоды определения величины крово-потери, основанные на показателях Ht и НЬ, рекомендуют лишь для расчетов при медленной кровопоте-ре, так как их истинные значения становятся реальными по достиже­нии полного разведения крови, ко­торое происходит в организме на протяжении 2—3 сут.

Можно рассчитать (обычно ретро­спективно) величину кровопотери по дефициту глобулярного объема, который представлен формулой:

КЛ = ОЦКд

гп — ГОф ^Г°^Д ГО-д

где КП — величина кровопотери, л; ОЦК_д — должный ОЦК, л (определяет­ся по имеющимся таблицам, составлен­ным с учетом роста, массы тела и кон­ституции); ГО_д и ГО_ф — должный и фактический глобулярные объемы.

Определение дефицита ОЦК при кровопотере позволяет классифи­цировать ее по следующим показа­телям:

Схема 11.1. Номограмма для расчета гло­булярного объема [по А. Т. Староверу и др.]

Ht р1 ГО									Р
45-1		- 36,9 -,								-40
43-		34,8 -								-42
41-		32,7-								-44
39-		30,6-								-46
37-		28,5-						НЬ		-48
35-		26,4 -							г180 -	-50
33-		24,3-	~						И 70 -	-52
31-		22,2-							НбО -	-54
29-		20,1 -							Н-50 -	-56
27-		18,0-							И40 -	-58
25-		15,9-							Изо -	-60
23-		13,8-							Ё-120 -	-62
21-		11,7-							Ню -	-64
19- 17-15-		9,6 -7,5 -5,4 -	: ключ \ :HtPlro р ]						Иоо - ^90 - ^80 -	-66 -68 -70
13- 11-		3,3 - 1,2 -	- 1			НЬ		4 :	^70 -^60 -	-72 -74
9- 7-		-0,9--3,0-	;	3	<	Г	2		^50 -^40 -	-76 -78
5-		- -5,1 -							^30 -	-80

Примечание. ГО — шкала значения глобулярного объема (мл/кг массы те­ла); Ht — шкала показателей гематокри-та (%); НЬ — шкала уровня гемоглобина (г/л); Р — шкала массы тела (кг); р_{ — промежуточная шкала.

объем: малая кровопотеря — 5—10 % ОЦК (0,5 л); средняя — 10—20 % ОЦК (0,5—1,0 л); большая — 21-40 % ОЦК (1,0-2,0 л); массивная -41-70% ОЦК (2,0-3,5 л); смертельная - более 70% ОЦК (более 3,5 л);

степень тяжести и возможность развития шока: легкая (дефицит ОЦК 10—20 %, дефицит ГО до 30 %), шока нет; средняя (дефицит ОЦК 21—30 %, ГО 30—45 %), шок развивается при длительной гипо-волемии; тяжелая (дефицит ОЦК 31—40 %, ГО —41—60 %), шок не­избежен; крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40 %, ГО более 60 %), шок, терминальное состояние;

степень компенсации: 1-й период — компенсация (дефицит ОЦК до 10 %); 2-й период — относительная компенсация (дефицит ОЦК до 20%); 3-й период — нарушение компенсации (дефицит ОЦК 30— 40 %); 4-й период — декомпенсация (дефицит ОЦК более 40 %).

229

11.5. Основные принципы лечения кровотечений

Существует большое количество различных способов остановки крово­течений, в том числе физические (механические, термические, лучевые, плазменные), биологические и лекарственные средства. Основными принципами лечения кровотечений являются временная и окончатель­ная остановка кровотечений, борьба с острой анемией и активация кро­ветворения.

11.5.1. Временная остановка кровотечения

• Наложение давящей повязки при кровотечении из поверхностных вен и мелких артерий способствует механическому сдавлению окружающих тканей и кровеносных сосудов и образованию в них тромбов. Давящей по­вязкой останавливают любое кровотечение конечностей без явных призна­ков повреждения крупных сосудов. Метод прост и часто применяется в клинической практике. Его комбинируют с приданием поврежденной ко­нечности возвышенного положения, т. е. поднятием конечности, что осо­бенно эффективно при ранениях ее дистальных вен.

• Наложение жгута — всегда выше места повреждения (рис. 11.1). Под жгут равномерно прокладывают какой-либо мягкий материал, с силой рас­тягивают его и дважды обертывают вокруг конечности. Держат жгут на ко­нечности не больше 2 ч.

• Максимальное сгибание конечности в суставах и фиксация (рис. 11.2).

а Если кровотечение сильное, вначале необходимо остановить его паль­цевым прижатием артерии к кости проксимальнее раны (рис. 11.3). При правильном применении этого метода артериальное кровотечение останав­ливается моментально, и у оказывающих помощь есть время обдумать дальнейшую тактику и способ остановки кровотечения.

Рис. 11.1. Наложение жгута на голень (1); бедро (2); предплечье (3); плечо (4); плечо (высокое) с фиксацией к туловищу (5); бедро (высокое) с фиксацией к туловищу (6).

230

▲ При кровотечении из расширенных вен пищевода для его остановки используют пищеводный зонд Блэкмора (рис. 11.4) с двумя надувными бал­ лонами для нижней части пищевода и кардиального отдела желудка.

Рис. 11.2. Временная остановка кровотечения.

а — сгибание конечности в локтевом суставе; б — мак­симальное отведение верхних конечностей сзади; в — сгибание бедра в тазовом суставе; г — сгибание конеч­ности в коленном суставе.

11.5.2. Окончательная остановка кровотечения

Методы окончательной остановки кровотечений подразделяют на меха­нические, физические (термические), химические, биологические и комби­нированные. Они могут быть местными, направленными на сосуды и кро­воточащую раневую поверхность, и общими, влияющие на систему гемо­стаза. Выбор каждого метода зависит от характера кровотечения. При на­ружном кровотечении применяют в основном механические методы, в то время как при внутреннем — все способы, включая оперативное вмеша­тельство. Окончательную остановку кровотечения производят, как правило, в лечебном учреждении.

▲ Механические методы чаще всего применяют во время операций и при травмах. Одним из древнейших методов является тампонирование ране­вой поверхности марлевой салфеткой; во многих случаях он является един­ственным приемом при угрожающих жизни кровотечениях.

Наиболее распространенным и надежным методом остановки кровоте­чения является перевязка сосуда в ране. Для этого сосуд обычно захватыва­ют кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывают (лигируют) шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязывать необходимо оба конца сосуда, так как возможно достаточно сильное ретроградное кровоте­чение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями, которое используют при невозможности изолиро­ванно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзыва­ния лигатур.

Перевязку сосуда на протяжении применяют при невозможности перевя­зать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровоте-

231

Рис. 11.3. Точки прощупывания пульса и прижатия артерий.

1 — задняя большеберцовая артерия; 2 — ар­терия тыла стопы; 3 — подколенная артерия; 4 — бедренная артерия; 5 — брюшная аорта; 6 — лучевая артерия; 7 — плечевая артерия; 8 — подкрыльцовая артерия; 9 — подключич­ная артерия; 10 —сонная артерия; 11—ви­сочная артерия.

Рис. 11.4. Пищеводный зонд Блэкмора. 1 — канал для заполнения желудочного бал­лона; 2 — канал для промывания желудка; 3 — канал для заполнения пищеводного бал­лона; 4 — пищеводный баллон; 5 — желудоч­ный баллон.

чения во время операции. Преимуществом метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.

В настоящее время во время операций достаточно широко применяют клиширование сосудов — пережатие их металлическими скобками из нержа­веющей стали с помощью специальных инструментов.

Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижа­тием кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать с торзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание ин­тимы, что способствует образованию в них тромбов.

Существуют методы искусственной эмболизации сосудов. Под рентгеноло­гическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру

232

вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закры­вающие просвет сосуда и достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем образуется тромб.

Сосудистый шов как метод окончательной остановки кровотечения чаще всего используют при повреждениях магистральных сосудов при явной не­достаточности коллатерального кровообращения в конечности, о чем сви­детельствует отсутствие кровотечения из периферического конца пересе­ченной артерии (симптом Кенон — Генле — Лексера), отсутствие набухания подкожных вен при их сдавлении. Наиболее простыми и надежными явля­ются ручные швы (рис. 11.5), хотя в ряде случаев показан механический шов сосудосшивающим аппаратом.

▲ Физический метод остановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур.

Принцип термокоагуляции основан на нагревании конца инструмента (пинцет, зажим) до 90—140 °С электрическим током. При контакте рабочей части инструмента с тканями коагулируется белок, в результате чего и дос­тигается термохимический эффект — гемостаз. Существует большое число аппаратов для термокоагуляции. К отрицательным сторонам даже самой совершенной аппаратуры относится значительная зона повреждения тканей за счет аномальных путей движения электрического тока. Кроме того, час­тички тканей прижимают к кончику электрода, а дым, образующийся при электрокоагуляции, обладает мутагенным эффектом.

Во избежание этих недостатков используют аргонусиленную коагуляцию ткани радиочастотными волнами, распространяющимися от электрохирур­гического генератора через поток ионизированного аргона.

Использование плазменных (ионизированный газ с равной концентра­цией положительных и отрицательных зарядов) потоков позволяет за счет испарения тканей производить «заваривание» просвета мелких сосудов.

Рис. 11.5. Ручные сосудистые швы.

а — шов Карреля (краевой обвивной, непрерывный, между тремя узловыми держалками); б — шов Морозовой (краевой обвивной, непрерывный, между двумя узловыми держалками); в — шов Литмана (прерывистый матрацный между тремя П-образными держалками); г — шов Бо-гораза (ушивание дефекта фиксацией заплаты).

233

Плазма, применяемая в хирургии, образуется при прохождении инертного газа (аргон, гелий, неон) или атмосферного воздуха через электрический разряд между двумя и более электродами.

Лазерные аппараты применяют для остановки кровотечения за счет фо­токоагуляции белков при повышении температуры ткани свыше 60 °С или фотоиспарения при повышении температуры до 300 °С.

Лазерный скальпель использует ультразвуковую энергию для разрыва водородных связей в белковых молекулах, приводит к их денатурации, что сопровождается «завариванием» сосудов до 5 мм в диаметре коагулянтом из денатурированного белка.

Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствует образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотече­ниях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения приклады­вают пузырь со льдом. Холод используют и при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.

Гемостаз достигают накладыванием на поврежденный орган гемостати-ческой рассасывающейся сетки (викрил, кетгут, капромед) при поврежде­ниях печени и селезенки.

▲ Химический метод остановки кровотечения основан на применении различных средств, обладающих сосудосуживающим эффектом и повы­ шающих свертываемость крови.

Препараты местного воздействия, характеризующиеся локальностью эф­фекта и простотой применения, широко используют в хирургической прак­тике.

Местное применение ряда препаратов (раствор перекиси водорода, ка­лия перманганат, азотнокислое серебро) способствует уменьшению крово­течения, но не достаточно эффективно.

• Адреналин и норадреналин в виде раствора их солевых форм за счет со­судосуживающего действия и способности к агрегации тромбоцитов прояв­ляют кровоостанавливающее действие в месте нанесения.

• Препараты оксицеллюлозы: кровоостанавливающая марля, вискоза гемостатическая, «Сургицель» (оксигенированная целлюлоза — США), пломбировочный материал — оксицеллодекс и др. представляют большую группу веществ с местным гемостатическим эффектом.

• Желатиновая гемостатическая губка («Сорбацель») и пластины («Спонгостан» — Дания, «Жельфоум» — США), хорошо прилипает к ране­вой поверхности, не токсична, однако в сочетании с тромбином вызывает значительный отек ткани.

• «Капрофер» сочетает в себе хорошие адгезивные и коагулирующие свойства. Высокие адгезивные свойства образующейся пленки способству­ют интимной ее фиксации к раневой поверхности. Препарат в основном используют для остановки гастродуоденальных кровотечений и гемостаза после эндоскопического удаления полипов толстой кишки.

▲ Биологический способ остановки кровотечения получил в хирургиче­ ской практике широкое распространение.

К препаратам общего действия относятся консервированная, а лучше свежецитратная кровь, свежая плазма или сыворотка, тромбоцитная масса; витамины Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают про­ницаемость сосудистой стенки; фибриноген, хорошо действующие при ги-по- и афибриногенемии; ингибиторы протеолитических ферментов живот­ного происхождения (трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при

234

кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы; сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин — при кровотечениях на фоне гемофилии.

Местные биологические способы гемостаза:

• использование различных органов и тканей для целей гемостаза;

• использование различных экстрактов и эмульсий, подготовленных из тканей и органов;

• применение гемостатических препаратов из крови и ее фракций.

Контактная гемостатическая активность сальника, печени, легочной, мышечной и других тканей объясняется появлением при травмировании тканей высокомолеку­лярного фосфолипопротеида, выполняющим роль связующего звена между тромбо-цитарно-сосудистым и коагуляционным механизмами гемостаза.

Высушенные препараты фракционированной крови (фибринная пена, вата, пленки) достаточно популярны у хирургов, долго сохраняют активность, полностью рассасываются, не вызывают локальных изменений, могут сочетаться с другими ле­карственными средствами. К их недостаткам относятся хрупкость и отсутствие пла­стических свойств, анафилактогенность и довольно высокая стоимость.

Рядом выигрышных качеств обладают препараты, созданные на базе естествен­ных компонентов свертывающей системы крови: концентраты факторов гемостаза, криопреципитаты и лиофилизированные препараты крови, в которых в существен­ных количествах сохранены все основные плазменные факторы свертывания крови.

Механизм гемостатического действия биологического клея из фибрина дубли­рует финальный этап свертывания крови. В состав фибринового клея входят го­мологичный фибриноген и раствор-активатор, содержащий тромбин, кальций, фибринстабилизирующий фактор (XIII) и антифибринолитические вещества (ап-ротинин).

«Губка гемостатическая (с аминокапроновой кислотой)» и «губка гемостатиче­ская с амбеном» способны наряду с обычными останавливать кровотечения, связан­ные с повышенной фибринолитической активностью крови.

«Гемасепт» (губка фибриновая с гентамицином) сочетает в себе высокоэффек­тивное гемостатическое и пролонгированное антибактериальное действие широкого спектра. Препарат применяют в качестве местного гемостатического средства при диффузных, капиллярных и паренхиматозных кровотечениях, для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, для стимуляции репаративных процессов.

Тромбин («Топикал», «Тромбинар», «Тромбостат», «Топостазин», «Велин») эф­фективен при любом нарушении гемостаза, за исключением острой гипо- и афиб-риногенемии. Его применяют главным образом в виде растворов (100 ЕД/мл при поверхностных ранах и 1000—2000 ЕД/мл при профузных кровотечениях), а также в виде порошка, которым присыпают рану. Для улучшения гемостаза растворы тром­бина наносят на раневые поверхности больных, которым во время операции с про­филактической целью введены небольшие дозы гепарина.

Тромбин используется не только с гемостатической целью, но и как составная часть тканевого (фибринного) клея (адгезив, силант); при этом тромбин усиливает конечную реакцию каскада свертывания и фибринное склеивание, обычно проис­ходящее в организме в месте травмы. Наиболее известные торговые марки адгези-вов — «Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол» (двухкомпонентный фибриновый клей — Австрия), «Фибринклебер» приобрели популярность для остановки кровотечений из ран печени, селезенки, легких.

Гемостатические пластины на основе коллагена («коллаген в виде пластины» — Россия; «Авитен» — коллагеновый катышек, Пуэрто-Рико), «Тиссуфлайс» — колла-геновая пластина со специальной обработкой волокон (Австрия) и «ТахоКомб» (комбинированное средство: коллагеновая пластина с нанесенным на нее фибрино-вым клеем — Норвегия) относят в настоящее время к самым совершенным местным гемостатикам.

235

11.6. Современные принципы лечения кровопотери

Основными принципами трансфузионной терапии кровопотери являются:

• восстановление органного кровотока (перфузии) путем достижения необходимого ОЦК;

• поддержание уровня факторов свертывания в количествах, достаточ­ных для гемостаза, с одной стороны, и для противостояния избыточ­ному диссеминированному свертыванию — с другой;

• восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточное по­требление кислорода в тканях.

В комплексном лечении кровопотери отводят первостепенное значение переливанию крови, ее компонентов и плазмозаменителей. Первое, с чем сталкивается врач при лечении острой кровопотери, — гиповолемия и низ­кий сердечный выброс, второе — анемия.

В ходе трансфузионной терапии при кровопотере используют солевые растворы, коллоиды (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала, жела­тины и декстраны), компоненты крови — свежезамороженную плазму, эритроциты, тромбоциты, криопреципитат.

Потребность в трансфузионных средах, их количество и структура опре­деляются клинической картиной, ориентировочно оцененным объемом кровопотери, ее скоростью и длительностью, а также возрастом пациента и сопутствующими заболеваниями.

А Цель инфузионной терапии при умеренных кровотечениях состоит в наполнении жидкостью интерстициального пространства, а не сосудистого русла; целесообразно введение изотонического раствора хлорида натрия для устранения последствий кровотечения объемом 35 % ОЦК.

А При более массивной кровопотере, требующей быстрого наполнения сосудистого русла, показаны коллоидные растворы.

А Для определения внутрисосудистого объема крови и принципов ра­циональной терапии используют давление наполнения правого и левого от­делов сердца (центральное венозное давление и давление заклинивания ле­гочных капилляров).

А Острая кровопотеря не отражается немедленно на величине гематок-рита, поскольку в истекшей крови сохраняются неизменными соотноше­ния эритроцитов и плазмы. Гематокритное число может быстро измениться только в результате инфузионной терапии. При острой кровопотере вели­чина гематокрита отражает проводимую инфузионную терапию, но не яв­ляется показателем наличия и выраженности кровотечения.

А Летальность при остром кровотечении наиболее высока в первые не­сколько часов, следовательно, первоначальная инфузионная терапия долж­на быть весьма эффективной.

Максимальная скорость внутривенной инфузии растворов определяется размерами катетера, а не калибром вены, выбранной для катетеризации.

А Для быстрого восполнения ОЦК более эффективны бескровные жид­кости, чем цельная кровь или ее клеточные компоненты.

А Выбор инфузионно-трансфузионной среды для начального лечения геморрагического шока основан на ее способности увеличивать сердечный выброс. «Бесклеточные» жидкости (коллоидные растворы и плазма) более эффективны для усиления кровотока, а трансфузия эритроцитной массы — наименее успешна. Растворы кристаллоидов способны давать выраженный

236

положительный эффект при введении в гораздо большем объеме, чем кол­лоиды, но они предпочтительнее, если кровопотеря не угрожает жизни.

Коллоидные растворы являются средством выбора заместительной тера­пии для срочного поддержания сердечного выброса при острой кровопо-тере.

А Традиционный подход к гемотрансфузии требует повышения содер­жания гемоглобина в крови больного до 100 г/л или более, однако более приемлем подход, основанный на определении потребности в переливании крови с помощью мониторинга транспорта кислорода как показателя окси-генации тканей у каждого конкретного больного.

А Для оценки эффективности инфузионно-трансфузионной терапии ис­пользуют следующие показатели:

• центральное венозное давление (ЦВД) должно быть в пределах 15 мм рт. ст.;

• давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) — 10— 12 мм рт. ст.;

• контроль оксигенации тканей по V0₂ 110—160 мл/(мин • м²) или вы­ше, если это необходимо;

• если величина V0₂ находится в пределах нормы, целесообразно про­водить мониторное наблюдение за содержанием лактата в сыворотке крови (норма — 0—4 мэкв/л) для того, чтобы как можно раньше об­наружить ишемию тканей;

• дефицит оснований (нормальные колебания от +2 до —2 ммоль/л, причем положительные значения указывают на избыток оснований, отрицательные — на их дефицит), не снижающийся во время инфу-зионной терапии, свидетельствует о нарастающей тканевой ишемии и необходимости продолжения энергичного лечения.

11.7. Кровосберегающие технологии в хирургии

Сбережение крови больного может быть достигнуто только при сотруд­ничестве хирурга, анестезиолога и трансфузиолога в процессе хирурги­ческого лечения. Основными компонентами такой тактики являются до-операционное резервирование крови больного, интраоперационное ре­зервирование крови больного (острая нормоволемическая гемодилю-ция), интраоперационное сбережение теряемой крови (реинфузия), при­менение препаратов, уменьшающих потерю крови, оптимальных крове­заменителей и хирургической техники, обеспечивающей уменьшение периоперационной кровопотери.

Большое внимание уделяют роли хирургической техники для решения проблем сбережения крови. Следует считать важными следующие положе­ния: рассечение тканей следует проводить только по анатомическому прин­ципу; вначале пережимать, а потом рассекать; широко пользоваться раз­личными методами прижигания (электронож, лазер или плазменный скаль­пель); работать только с бригадой опытных хирургов; сложные вмешатель­ства желательно разделять на этапы, отдав предпочтение этому подходу пе­ред одномоментными или симультанными операциями.

Предоперационное резервирование крови больного заключается, во-пер­вых, в ее заготовке с целью длительного хранения (криоконсервация, спе­циальные добавки к цитратному стабилизатору). Во-вторых, при плановых операциях возможно ускорить репродукцию основного клеточного компо-

237

нента крови за счет применения рекомбинантного человеческого эритропо-этина, что позволяет заготавливать в последующем кровь у пациентов с ис­ходно низким содержанием эритроцитов. В-третьих, использование аферез-ных аппаратных методов с помощью фракционаторов крови, позволяющих ограничить потери ОЦК, облегчает дооперационное накопление компонен­тов крови, например только эритроцитов или, наоборот, только плазмы крови больного.

Интраоперационное сбережение крови возможно благодаря аппаратам, позволяющим атравматично собирать кровь, изливающуюся в рану, отмы­вать собранные эритроциты и немедленно возвращать их больному.

Интра- и послеоперационная реинфузия заключается в том, что кровь, излившуюся во время периоперационного периода, собирают и (после предварительной обработки или без нее) по мере необходимости перелива­ют больному.

Реинфузия крови имеет ряд бесспорных преимуществ перед использова­нием донорской крови. Современные методы интраоперационной и после­операционной реинфузии крови безопасны, хорошо переносятся больными и рентабельны; при правильно проведенной реинфузии практически ис­ключаются осложнения (гемолитические, температурные, аллергические) или реакции «трансплантат против хозяина», возможные при переливании донорской крови. Метод не требует определения группы крови и резус-фактора; реинфузия теплой крови позволяет избежать гипотермии и сопут­ствующей коагулопатии.

Принципиальным положением техники реинфузии крови является воз­можность проводить ее без обработки или с предварительной обработкой.

▲ Методика реинфузии крови без предварительной обработки широко известна. Чаще всего ее проводят отсосом, соединенным с пакетом для сбора крови, содержа­ щим цитроглюкофосфат или гепарин. При реинфузии на каждые 500 мл стабилизи­ рованной крови, перелитых сверх первых 500 мл, вводят 10 мл 10 % раствора хлори­ да кальция, что позволяет избежать нитратной интоксикации.

Прежде чем решиться на реинфузию аутокрови, необходимо убедиться в отсут­ствии массивного загрязнения и выраженного гемолиза, для чего проводят пробы крови на скрытый гемолиз.

• Проба Гемпеля: 5 мл крови, собранной из брюшной полости, центрифугируют в пробирке в течение 10 мин — если не появляется выраженное розовое окрашива­ние (гемолиз), проводят реинфузию.

• Проба И. С. Колесникова: 1 мл забранной крови добавляют в пробирку, содер­жащую 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, смешивают кровь с раство­ром и, несколько раз перевернув ее, ставят пробирку в штатив. Через 10—15 мин эритроциты оседают на дно пробирки. Желто-розовое окрашивание надосадочной жидкости свидетельствует о значительном гемолизе. При отсутствии признаков раз­ложения крови и наличии свободного гемоглобина ниже 5 г/л выполняют ее реин­фузию.

▲ Реинфузия крови с предварительной обработкой стала возможной после появ­ ления специальной аппаратуры, позволяющей получать отмытые эритроциты.

Аутотрансфузию крови и ее компонентов (эритроцитов, тромбоцитов, плазмы), заготовленных в предоперационном периоде, осуществляют у лиц с хирургическими заболеваниями или перед проведением цитостатической терапии. Брать кровь перед операцией целесообразно, если ожидаемая опе­рационная кровопотеря составляет более 10 % ОЦК. Следует учитывать, что предварительное взятие 500 мл аутокрови способствует адаптации раз­личных систем больного к предстоящей операции. Заготовка аутокрови (плазма, эритроциты, тромбоциты) допустима у лиц от 18 до 60 лет. Реин-фузируют аутологичные гемотрансфузионные среды, руководствуясь теми

238

же принципами, что и при переливании донорской крови. Переливание ау-тоэритроцитов производят на завершающем этапе оперативного вмеша­тельства, т. е. после окончательной остановки кровотечения. Аутологичная плазма может применяться как во время операции, так и в послеопераци­онном периоде. После введения аутотрансфузионных средств при наличии показаний применяют аллогенные компоненты крови.

Медикаментозные средства ограничения кровопотери. Во-первых, это ге-мостатические средства, применяемые для профилактики и лечения коагу-лопатии. Например, препарат «Трансамча» (транексаминовая кислота) в виде ампул (5 % — 5 мл), обладающий системным воздействием на все зве­нья свертывающей системы — тромбоцитарное звено, факторы свертыва­ния и фибринолиз.

Среди альтернатив трансфузиям аллогенной крови в последние годы важное место занимают фармакологические препараты, стимулирующие ге-мопоэз, — рекомбинантный эритропоэтин человека — «Эритростим» (ФАО) «Союзагромед», Россия), который вводят в суммарной дозе 150 ЕД/кг мас­сы тела, разделенной на 2—3 инфузии с интервалом в 1 сут. Препарат сти­мулирует гемопоэз, усиливает темп восстановления циркулирующего эри-трона и уменьшает потребность в донорской крови и ее компонентах.

Эффективным средством сбережения крови является метод энтеральной коррекции постгеморрагической гиповолемии. Мономерно-электролитные растворы вводят внутрикишечно со скоростью 200 мл/ч из расчета 20 мл/кг в сочетании с 600 — 800 мл раствора мафусол в сутки с помощью аппарата для внутриартериальных инфузий.

Кровезаменители с функцией переноса кислорода также могут являться альтернативой переливания крови. В настоящее время некоторые из них разрешены к клиническому применению (перфторан), другие проходят раз­личные фазы клинических испытаний. Перфторан — полифункциональный препарат с газотранспортной функцией, все действия которого направлены на коррекцию различных видов гипоксии: он увеличивает ОЦК, восстанав­ливает центральную гемодинамику, улучшает периферическую циркуля­цию, улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей, повышает кисло­родную емкость крови. Разовая доза внутривенно капельно и струйно вво­димого перфторана составляет 6—20 мл на 1 кг массы тела, а суммарная — до 80 мл на 1 кг массы тела больного. Перфторан циркулирует в кровенос­ном русле достаточно долго: от 24 до 120 ч. Доля кислорода, доставляемого тканям в физически растворенном виде, при введении перфторана состав­ляет 30 %, тогда как при введении полиглюкина — в среднем 6 %.