2.1. Организация хирургической помощи

Хирургическая помощь в Российской Федерации осуществляется на не­скольких этапах: первая медицинская помощь (доврачебная и врачебная), поликлиническая и стационарная хирургическая помощь. Последние виды помощи оказывают в основном врачи; поликлиническую — средний меди­цинский персонал. Квалифицированную хирургическую помощь больной получает в стационарных условиях.

Повреждения и большинство хирургических заболеваний требуют оказа­ния первой помощи. Первая помощь заключается в выполнении простейших манипуляций, направленных на спасение жизни больного, и в последую­щем в транспортировке больного в стационары для оказания специализиро­ванной хирургической помощи. Повреждения, требующие неотложной по­мощи, возникают при механических, температурных, электрических, хими­ческих и биологических (укусы животных и насекомых) воздействиях. По­страдавшего прежде всего необходимо изолировать от повреждающих фак­торов (например, вынести из горящего здания, извлечь из машины, прекра­тить действие тока и др.). Затем необходимо выполнить простейшие мани­пуляции для устранения опасных для жизни больного нарушений общего состояния (остановка кровотечения, восстановление дыхания при асфик­сии, проведение реанимационных мероприятий, иммобилизация конечно­стей подручными средствами при повреждении опорно-двигательного аппа­рата). При оказании первой помощи необходимо устранить неблагоприят­ные факторы окружающей среды (согреть больного в холодное время года, перенести в прохладное место — в жаркое). Первую помощь оказывают лю­ди, находящиеся рядом с пострадавшим, и медицинские работники в соста­ве бригад скорой и неотложной помощи. Первая медицинская помощь, оказываемая медицинскими работниками, является квалифицированной, так как осуществляется с применением необходимой аппаратуры и лекарст­венных средств, поддерживающих жизнедеятельность пострадавшего.

Первую медицинскую помощь оказывают и в экстремальных обстоя­тельствах, поэтому врач должен сохранять спокойствие и самообладание. Правильно оказанная первая медицинская помощь в большинстве случаев позволяет спасти жизнь пострадавшему и способствовать успешному лече­нию при дальнейшей квалифицированной медицинской помощи.

Поликлиническая хирургическая помощь призвана выявлять больных с хирургической патологией и направлять их для планового оперативного ле­чения в хирургические стационары; проводить реабилитацию больных по­сле хирургического лечения; выполнять небольшие по объему оперативные вмешательства в амбулаторных условиях.

Для оказания хирургической помощи в поликлинике предусмотрен ка­бинет врача-хирурга, рядом с которым находится перевязочная, оснащен­ная так же, как и в хирургическом стационаре. В перевязочной, помимо перевязок, производят минимальные оперативные вмешательства и мани­пуляции (вскрытие гнойников, лечение ушибов и др.).

В связи с развитием современных технологий и анестезиологии объем оказания хирургической помощи в поликлинических условиях значительно

2S

возрастает. В некоторых поликлиниках имеются дневные стационары, в со­став которых входит операционный блок с послеоперационными палатами и анестезиологической службой. Это позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств в условиях поликлиники, не прибегая к стационарному лечению (стационарзамещающие технологии). Это имеет немаловажное значение в экономическом плане и в реабилитации больных после операции. В дневных стационарах поликлиник оперируют по поводу варикозной болезни, используя эндоскопические методы лечения (см. рис. 1.1), в том числе по поводу декомпенсированных форм заболевания. Ши­роко применяют методы пластической хирургии, одним из направлений которой являются оперативные пособия по поводу грыж брюшной полос­ти. Проводят операции по поводу доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки. Эндоскопическая аппаратура позволяет выполнять оперативные пособия при повреждении опорно-двигательного аппарата (артрозы, повреждение менисков и др.).

Для оказания помощи при острых повреждениях опорно-двигательного аппарата в структуру поликлиники может входить травматологический ка­бинет, или он размещается отдельно — в травматологическом пункте. Трав­матологический пункт и кабинет оснащены всем необходимым для оказа­ния специализированной помощи — рентгеновской службой, перевязочной для наложения гипсовых повязок и др. При несложной травме в травмато­логическом кабинете производят репозицию и иммобилизацию. При тяже­лых травмах, требующих хирургического вмешательства, больных госпита­лизируют в травматологические отделения стационаров.

Основную хирургическую помощь оказывают либо в хирургических ста­ционарах общего профиля, либо в специализированных отделениях — кар­диологическом, пульмонологическом, гастроэнтерологическом и др.

Существует сеть научно-исследовательских хирургических институтов, где разрабатывают новые направления и методы лечения хирургических боль­ных (Институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского в Москве, Институт скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе в Петербурге, Инсти­тут хирургии имени А. В. Вишневского и др.).

На базах хирургических стационаров размещают кафедры хирургии меди­цинских институтов, которые также активно разрабатывают новые методы диагностики и лечения хирургических больных и являются базой подготов­ки хирургических кадров. Результаты исследований, новые методы лечения публикуются в медицинской литературе (медицинские журналы, моногра­фии), докладываются на заседаниях хирургических обществ.

Правовые основы деятельности врача, в том числе и хирургические, ос­новываются на Конституции Российской Федерации, Законе «О медицин­ском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. и «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья гра­ждан» от 22 июля 1993 г.

В статье 41 Конституции Российской Федерации приводятся основные гарантии государства гражданам в сфере здравоохранения. Определены ос­новные виды медицинской помощи, которые граждане могут получить в системе обязательного медицинского страхования, т. е. бесплатно. В то же время граждане Российской Федерации могут получать специализирован­ную медицинскую помощь в медицинских учреждениях федерального зна­чения в системе добровольного медицинского страхования. На основании этих законов специализированная медицинская помощь стала более дос­тупной для граждан. Правовые взаимоотношения между врачом и пациен­том закреплены в документе «Основы законодательства Российской Феде-

29

рации об охране здоровья граждан», где перечислены основные права па­циента (статья 30). В статье 58 отражены обязанности лечащего врача; ста­тья 61 посвящена врачебной тайне; в статье 32 гарантировано право паци­ента на добровольное (письменное) информационное согласие на меди­цинское вмешательство; в статье 33 указано право пациента на отказ от вмешательства. Эти положения имеют для хирургической деятельности од­но из основополагающих значений. Информационное согласие является юридическим подтверждением согласия пациента на проведение диагно­стических процедур, лечения, в том числе и оперативного, обезболивания. Согласно данной статье закона, каждый человек имеет право выбора мето­дов диагностики и лечения. На основании Российского законодательства пациент имеет право на получение копий медицинских документов, отра­жающих состояние его здоровья и проводимого лечения. В законодательст­ве также предусмотрено право пациента на проведение медицинской экс­пертизы по оказанию ему медицинской помощи. Основные документы, на основании которых проводится такая экспертиза, — амбулаторная карта больного, где отражено лечение больного в поликлинике, и история болез­ни, где зафиксированы все проводимые исследования и лечение больного при нахождении его в стационаре, а также исходы заболевания. Исходя из этого, врач должен тщательно оформлять медицинскую документацию, так как она является основным доказательным документом при возникновении юридических конфликтов между пациентом или его родственниками и ме­дицинскими работниками. В последние годы отмечается повышение право­вой грамотности населения, о чем свидетельствует увеличение числа жалоб и исковых требований пациентов при оказании им медицинской помощи. Ответственность медицинских работников за неправильное лечение может быть гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. Если ошибка врача доказана, пациент может получить материальное возмещение за понесенный ущерб, а врач — понести материальную ответственность, вплоть до уголовного наказания.

2.2. Этика и деонтология в хирургии

Медицинская деонтология (греч. dentos — должное, надлежащее, + lo­gos — учение) — нормы поведения, которые должны соблюдать меди­цинские работники при выполнении своего профессионального долга, в первую очередь — взаимоотношение с больными. Индивидуальный под­ход к каждому пациенту на всех этапах лечебно-диагностического про­цесса, поведение врача с родственниками больного и взаимоотношения с коллегами являются составляющими деонтологии.

Основы медицинской деонтологии заложены Гиппократом. В книге «О враче» он пишет: «Врач должен быть справедливым при всех обстоя­тельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными — немало отношений». В книге «О благоприличном по­ведении» наиболее полно представлены практические правила поведения врача у постели больного: «Врачу следует иметь своим спутником некото­рую вежливость, ибо суровость в обращении мешает доступности к врачу как для здоровых, так и для больных». Аналогичные наставления мы нахо­дим в книге «Наставления», в которой Гиппократ уделяет большое внима­ние и взаимоотношениям между коллегами: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно, по

30

причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодейст­вовали бы ему найти помощь».

Деонтология тесно взаимосвязана с врачебной этикой. Медицинская этика — учение о нормах нравственного поведения, морали и обществен­ном долге врача. Знаменитая клятва Гиппократа является кодексом этики медицинского работника. В ней сконцентрированы основные постулаты, которые определяют нравственные качества медицинского работника (пре­жде всего не навреди больному, входи в дом больного исключительно для его пользы, в отношении с ним воздержись от всего злонамеренного и амо­рального, считай человеческую жизнь безусловной ценностью, никогда не давай больному смертельных средств, храни врачебную тайну, не урони ав­торитета благородной медицинской профессии и др.). Не случайно текст «Клятвы Гиппократа» принят за основу присяги, которую произносят вы­пускники медицинских институтов после их окончания.

Большое значение имеет первый контакт, от которого зависит, сможет ли врач установить доверительные отношения с пациентом. Врач обязан опрятно выглядеть — еще Гиппократ в книге «О враче» писал о внешнем виде врача «...ему прилично держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это обыкновенно приятно для больных». Аккуратная прическа, чистый халат или операционный костюм, обязательно наличие головного убора являются первым мостиком к дове­рительным отношениям между больным и медицинским персоналом.

Больные имеют различное социальное происхождение, интеллект, обра­зование, характер. Больной может быть неопрятен, капризен, мнителен; сре­ди них нередки алкоголики, наркоманы. Врач не должен своим пренебрежи­тельным поведением, брезгливостью выказывать свое отношение к такому пациенту, помня, что перед ним прежде всего страждущий, больной человек, которому должно оказать медицинскую помощь. Больные люди очень чув­ствительны и четко улавливают фальшивые нотки в поведении врача. Во время беседы врач должен быть внимательным, терпеливо выслушивать больного, даже если он вдается в детали, не относящиеся к его заболеванию. Успокаивающая, доверительная беседа помогает уменьшить стресс у больно­го; у хирургических больных это способствует уверенности в благополучном исходе предстоящей операции, уменьшает чувство страха. Любой больной должен испытывать сочувствие со стороны медицинского персонала. Даже если врач молча, сидя у постели больного, сочувственно положит свою руку на руку больного, это придаст ему дополнительные силы в борьбе со своим недугом. Немаловажное значение имеет уважительное отношение к больно­му. При разговоре с коллегами, другими больными не следует выказывать негативные реакции по отношению к больному, ибо это может привести к непоправимым последствиям. Слово может очень сильно ранить пациента, и все усилия врача в процессе лечения не будут иметь должного эффекта. Случайно услышав и неправильно истолковав слова своего лечащего врача, пациент теряет доверие к такому врачу, назначаемому им лечению.

Важное значение во взаимоотношениях врача и больного имеет понима­ние врачом больного; это укрепляет уверенность больного в том, что врач сумеет разобраться в его заболевании и вылечит его. Одним из основопола­гающих моментов во взаимоотношении между пациентом и медицинским персоналом является поддержка больного. Врач, показывая своими дейст­виями, что он стремится сделать максимально возможное для больного, усиливает его желание выздороветь и способствует благоприятному исходу заболевания.

31

Полное взаимопонимание между врачом и больным облегчает лечебный процесс, однако бывают ситуации, когда должного контакта не возникает. Некоторые больные заведомо негативно относятся к врачам и медицине, час­то провоцируют медицинский персонал на создание конфликтной ситуации. Подобному поведению больных способствуют случаи, когда у больного уже имеется отрицательный опыт лечения его самого или родственников. Таким больным важно показать, что судьба их небезразлична для врача, и проявить максимальную выдержку для предотвращения конфликта. Необходимо пом­нить, что переубеждать больного следует не словами, а действиями врача.

Существует и другая ситуация во взаимоотношениях между врачом и больным. Больной внешне показывает, что готов к сотрудничеству с вра­чом, а на самом деле недоверчиво относится к проводимому им лечению. Такое отношение важно вовремя распознать. Среди «конфликтной» группы довольно часто встречаются пациенты, склонные к оценке действия врачей в судах, и в последние годы прослеживается стойкая тенденция к возраста­нию числа таких случаев. Не оспаривая законного права пациента оценки действий врача, особенно если лечение оказалось неэффективным, врач должен быть уверен, что честно и грамотно исполнил свой долг. Чтобы из­бежать подобных ситуаций, в процессе лечения врач должен доступно, в рамках дозволенной информации, объяснять больному суть, методы и ожи­даемый результат назначенных лечебных манипуляций.

Немаловажным аспектом деонтологии является постоянное повышение медицинскими работниками своей квалификации, использование в работе новых научных достижений, рациональных методов исследования и лече­ния больного.

Большое значение имеет доверительный контакт не только с больным, но и с его родственниками; при этом врач должен помнить, что делиться информацией, особенно неблагоприятной, позволительно только с теми лицами, которым доверяет сам больной. Довольно часто информация о со­стоянии здоровья больного может быть использована в корыстных целях, поэтому дальним родственникам, сослуживцам можно давать достоверную, но минимальную информацию о состоянии больного, адресуя их за более полной информацией к ближайшим родственникам. Такая тактика позво­ляет избежать конфликтов и печальных последствий в судьбе больного.

Многие родственники очень эмоционально переживают болезнь близко­го человека, расстроены, порой плачут. В таких случаях врач должен быть особенно деликатен, показать что ему небезразлична судьба больного. Если обращение с родственниками сухое, казенное, это вызывает негативную ре­акцию с их стороны. И хотя врач все делает правильно, у родных больного возникает ощущение формального подхода к лечению, и если оно оказыва­ется недостаточно эффективным, может возникнуть конфликтная ситуация.

Очень сложно общаться с родственниками безнадежных, особенно он­кологических больных. Врач должен быть хорошим психологом, уметь в максимально щадящей форме информировать родственников о диагнозе и прогнозе. Вместе с тем бывают ситуации, когда для облегчения страданий безнадежного больного медицинский персонал предпринимает немало уси­лий, а действия родственников носят наблюдательный характер; порой они даже не посещают больного человека, у которого нет надежды на выздо­ровление. Это наносит огромную психическую травму тяжелобольному че­ловеку, поэтому врач по возможности деликатно, но определенно должен донести это до родственников.

При беседе с родственниками, так же как и с больными, необходимо учитывать их интеллектуальный и образовательный уровень. У родствен-

32

ников часто возникают вопросы, правильно ли лечат больного, почему не используют те или иные методы лечения. Врач должен тактично и доход­чиво объяснить близким, почему он лечит данного больного именно так, а не иначе, стараясь, чтобы у них не осталось ни малейших сомнений относительно квалификации врача. В некоторых ситуациях возникает не­обходимость направить больного в другие лечебные учреждения, где ему может быть оказана более квалифицированная помощь — это не значит, что врачи расписываются в собственной беспомощности. Ведь самое главное — сделать все для блага и скорейшего выздоровления больного человека.

Очень важный раздел медицинской деонтологии — отношение между коллегами. Врач должен тактично и уважительно относиться к среднему и младшему медицинскому персоналу, которые являются основными помощ­никами врача в борьбе за здоровье пациента. Опытная медицинская сестра часто умеет и знает больше, чем молодой начинающий врач. Пренебрежи­тельное отношение со стороны врача к среднему и младшему медицинско­му персоналу недопустимо, так же как и обсуждение действий одного врача другими в присутствии медицинских сестер.

Медицинская тайна является профессиональной тайной, которая имеет силу закона. Морально, этически и юридически медицинские работники не имеют право разглашать информацию о состоянии здоровья пациента, диа­гнозе и его возможном прогнозе.

Ни один врач не застрахован от ошибки. Их следует обсуждать и анали­зировать только в кругу специалистов гласно. Существуют специальные врачебные комиссии, где коллеги вправе высказать свое мнение по поводу неправомерных или неквалифицированных действий врача. Более того, врач сам должен досконально проанализировать причины, которые приве­ли к ошибочному лечению, подобной ситуации и не повторить ошибки.

Научно-технический прогресс, изменение общественного мнения ставят перед медиками новые этические проблемы, одной из которых является клонирование. Клонирование тканей и органов может, с одной стороны, продлить жизнь многим тяжело больным людям, а с другой — использова­но во вред человечеству. Никто не может дать гарантии, что может быть произведено клонирование убийц, насильников, политических преступни­ков. Именно поэтому практически все страны мира юридически запретили клонирование человека.

В настоящее время широко применяется терапия фетальными тканя-

1ми — тканями плода, взятыми во время медицинского прерывания бере­менности, особенно при поздних сроках. Из всех морально-этических проблем медицины самой сложной являет­ся эвтаназия — сознательное действие врача, способствующее преждевре­менной смерти безнадежно больного человека, с его согласия и по его прось­бе, для прекращения невыносимых боли и страданий. Сторонники эвтаназии приводят различные доводы в ее пользу. По их мнению, это гуманный способ избавления больного от страданий; приво­дят также экономические доводы — поддержание жизни безнадежно боль­ных требует дорогостоящей аппаратуры и лекарств. В нашей стране эвтана­зия запрещена.

Вместе с тем имеется и другой путь помощи этой тяжелой группе боль­ных — помещение их в хоспис. Хоспис — специальное медицинское учреж­дение, где больным созданы максимально комфортные условия, проводит-I ся постоянное обезболивание, заботой и вниманием скрашиваются их по­следние дни.