- •Часть I. Введение в предмет 9
- •2.1. Организация хирургической помощи
- •Часть I I
- •Глава 3. Общий уход
- •4.6. Отделение реанимации и интенсивной терапии
- •Глава 5. Асептика
- •5.1. Виды и распространенность хирургической инфекции
- •Глава 6. Антисептика
- •Глава 7. Боль и обезболивание
- •I. Оценка общего состояния больных
- •II. Оценка объема и характера операции
- •III. Оценка характера анестезии
- •Глава 8. Переливание крови и ее компонентов
- •0(1)Ар а(н)в в(ш)а ab(IV)0
- •8.4. Трансфузионные средства
- •I. Прямое (непосредственное) переливание крови
- •II. Непрямое (опосредованное) переливание крови
- •III. Обратное переливание (реинфузия) крови
- •Глава 9. Водно-электролитные нарушения
- •9.1. Основные причины нарушений водно-электролитного баланса
- •Глава 10. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их коррекции
- •10.1. Коагуляционная система
- •Глава 11. Кровотечение
- •II. Вид кровоточащего сосуда:
- •III. Клинические проявления:
- •Глава 12. Питание хирургических больных
- •12.4.1.1. Зондовое питание
- •Глава 13. Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции
- •13.1. Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных
- •Глава 14. Неоперативная хирургическая техника
- •14.1. Десмургия
- •14.1.1. Основные перевязочные материалы
- •14.13, Б).
- •14.3.2.6. Пункция плевральной полости
- •Глава 15. Обследование хирургических больных
- •Глава 16. Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных
- •Глава 17. Основы гнойно-септической хирургии
- •17.2.1. Фурункул
- •17.2.4. Рожа
- •17.4.2. Паротит
- •18.4. Травма груди
- •Повреждения живота
- •18.10.3. Электротравма
- •19.2.2. Лечение и профилактика тромбоэмболии венозных сосудов
- •19.4. Некроз
- •20.1. Общая характеристика опухолей
- •20.4. Клиническая диагностика опухолей
- •20.5. Лечение онкологических больных
- •22.1. Эхинококкоз
- •22.3. Аскаридоз
- •23.1. Пороки развития костей черепа
- •23.2. Пороки развития головного мозга
- •23.3. Пороки развития лица
- •26.1. Предоперационный период
Глава 17. Основы гнойно-септической хирургии
17.1. Общие вопросы острой хирургической инфекции
Инфекция (лат. infectio — заражение) — внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их взаимодействия. К хирургическим инфекциям относятся инфекционные процессы в организме человека, в лечении и профилактике которых необходимы или могут оказаться необходимыми те или иные хирургические пособия, а также любые инфекционные процессы, осложняющие хирургические заболевания, хирургические вмешательства и травмы.
Таблица 17.1. Классификация хирургической инфекции
Классифицирующий признак |
Вид инфекции |
Происхождение Источник инфицирования |
• внегоспитальная • внутригоспитальная ■ экзогенная • эндогенная |
Микробная этиология |
• неспецифическая — аэробная (стафилококковая, стрептококковая, колибациллярная, синегнойная) — анаэробная (клостридиалъная, неклостридиаль- ная), смешанная |
Особенности патогенеза |
• специфическая инфекция ран (туберкулез, сифилис, актиномикоз, рожа, столбняк, сибирская язва, диф терия, актиномикоз, сифилис) • раневые инфекционные осложнения • гнойно-воспалительные заболевания |
|
• инфекционные осложнения, прямо не связанные с |
|
хирургическим вмешательством на пораженном органе |
Характер воспаления |
• серозное • флегмонозное • флегмонозно-некротическое |
Клиническое течение |
• острая |
|
• хроническая • стертая • атипичная |
|
• латентная |
Распространенность |
• местная • прогрессирующая (инвазивная) • генерализованная (сепсис) |
Структура поражения |
• кожа и подлежащие ткани • головной и спинной мозг и его оболочки |
|
• внутренние структуры шеи • грудная стенка, плевральная полость и ее органы • средостение • брюшная стенка, брюшная полость и ее органы • забрюшинное пространство и его органы • органы и клетчаточные пространства таза • кости и суставы |
396
Существует достаточно много критериев, по которым выделяют определенные группы хирургических инфекций (табл. 17.1).
17.1.1. Возбудители и условия развития гнойной инфекции
Хирургические инфекции подразделяют на 3 основные группы.
К первой группе относятся посттравматические и послеоперационные раневые инфекционные осложнения. Принципиальное отличие раневой инфекции от гнойно-воспалительных хирургических заболеваний состоит в том, что она развивается на фоне регенераторного процесса в ране и посттравматических изменений в состоянии важнейших функциональных систем организма.
Вторая группа объединяет инфекционные хирургические заболевания (фурункул, карбункул, панариций и др.). Как правило, они возникают первично на фоне нарушения локальных механизмов защиты от инфекции на месте внедрения возбудителя.
Третья группа включает инфекционно-воспалителъные осложнения у больных в процессе лечения основного заболевания, но не связанные непосредственно с вмешательством на пораженном органе (уроинфекция при повреждении спинного мозга, послеоперационные пневмонии и др.).
Микроорганизмы являются активными участниками инфекционного процесса на всех стадиях. Выделяют 3 основные группы микроорганизмов: патогенные, условно-патогенные и непатогенные (схема 17.1).
17.1.1.1. Аэробные микроорганизмы
Аэробные грамположительные кокки делят на две подгруппы в зависимости от выделения фермента каталазы: каталазоположительные (Staphylococcus, Micrococcus, Stomatococcus) и каталазоотрицательные (Streptococcus spp., Enterocossus spp., Lactococcus, Leuconostoc, Pediococcus).
Каталозоположительные стафилококки относятся к основным возбудителям хирургической инфекции; включают 3 вида — золотистый, эпидер-мальный, сапрофитический. Стафилококки выделяют экзотоксины, разрушающие эритроциты и лейкоциты, энтеротоксины, токсин синдрома токсического шока, ферменты, коагулирующие и разрушающие белки и способствующие распространению микроорганизмов в живых тканях. Для стафилококковых инфекций характерны бурное течение местного процесса с выраженной лихорадкой, образованием сливкообразного густого желтоватого гноя и наклонностью к абсцедированию.
Каталазоотрицательные стрептококки продуцируют токсические субстанции, ассоциированные с клеточной стенкой, энтерококки выделяют цитолитический (в частности, гемолитический) токсин белковой природы, желатиназу, внеклеточный супероксид-анион и поверхностный протеин.
Аэробные грамположительные бациллы (Corynebacterium, Listeria monocytogenes, Bacillus cereus). Коринебактерии вызывают раневые инфекции, инфекции мочевыводящих путей, катетерассоциированные инфекции и др. Клинически выраженный листериоз (менингит, энцефалит, сепсис) встречается либо у новорожденных и пожилых больных, либо на фоне состояний, сопровождающихся нарушением клеточного иммунитета. В. cereus нередко вызывает тяжелые инфекции самой разной локализации (пневмония, менингит, остеомиелит, абсцесс).
397
Схема 17.1. Основные возбудители хирургических инфекций [Кужи М. И. и др., 1990]
Аэробные микроорганизмы
Анаэробные микроорганизмы
Грамположительные Грамотрицательные
Streptococcus spp.
Спорообразующие (клостридиальные)
Неспорообразую-
щие
Enterobacte-riaceae
Неферментирую-щие бактерии
E. coli
Pseudomonas spp.
Peptococcus spp.
Bacteroides spp.
Citrobacter
Acinetobacter cal-coaceticus
Peptostreptococ-cus spp.
Klebsiella en-terobacter ser-ratia
Moraxella spp.
Propionibacteri-um spp. Eubacterium
Fusobacterium spp.
Proteus spp.
Alcaligenes spp.
Providenta spp.
В последние годы большую роль в этиологии хирургических инфекций стали играть грамотрицательные микроорганизмы, устойчивые к неблагоприятным факторам внешней среды, природно резистентные к большинству антибактериальных препаратов и дезинфицирующих средств, неприхотливые к условиям роста и размножения. Присутствие грамотрицательных микроорганизмов в составе микробной ассоциации в очаге воспаления значительно усугубляет прогноз.
Аэробные грамотрицательные бактерии (Enterobacteriaceae, Haemophilus, Legionella spp., V. cholerae, Aeromonas spp.). Энтеробактерии являются одним из основных компонентов кишечной микрофлоры человека. При попадании в другие области проявляют патогенные свойства и вызывают инфекционные процессы.
Микроорганизмы рода Haemophilus, кроме легких инфекций верхних дыхательных путей (отиты, синуситы, обострение хронического бронхита, иногда пневмония), вызывают тяжелые инвазивные инфекции — септические артрит, остеомиелит, перикардит. Важно отметить, что, кроме поражений желудочно-кишечного тракта, некоторые вибрионы (V. alginolyticus, V. parahaemoliticus, V. damsela) вызывают раневые инфекции, в том числе и крайне тяжелые, сопровождающиеся бактериемией. Инфицирование обычно происходит при купании в море. Крайне тяжелую бактериемию, сопро-
398
вождающуюся вторичными гнойными очагами, требующими немедленной хирургической обработки, вызывает V. vulnificus.
Аэромонады могут поражать как желудочно-кишечный тракт, так и кожу и мягкие ткани, кости и суставы, вызывать септицемию.
Среди неферментирующих грамотрицательных бацилл в хирургической практике имеют наибольшее значение Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.
Псевдомонады благодаря способности существовать во влажной среде контаминируют (заселяют) самые разнообразные растворы (в том числе и дезинфектанты), оборудование (в тех местах, где возможен застой жидкости) и поверхности. Следствием широкого распространения псевдомонад в госпитальной среде является быстрая колонизация слизистых оболочек и кожных покровов пациентов. Инфекции, вызываемые этим микроорганизмом, потенциально более опасны, чем вызванные другими условно-патогенными микроорганизмами и развиваются у пациентов с ожогами, острым лейкозом, муковисцидозом, у находящихся на ИВЛ. Инфекция обычно локализуется в местах скопления и застоя жидкости: в трахеостомах, нижних отделах легких, постоянных катетерах мочевого пузыря, мокнущих ранах. Актуальной является проблема колонизации P. aeruginosa сосудистых катетеров.
Ацинетобактерии широко распространены в природе и, что особенно важно, в стационарах. Сохраняют жизнеспособность во многих растворах, на сухих и влажных поверхностях, в оборудовании, достаточно быстро колонизуют кожные покровы и слизистые оболочки пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Наиболее часто микроорганизмы вызывают респираторассоциированные пневмонии, инфекции мочевыводя-щих путей, менингиты, эндокардиты остеомиелиты, перитониты.
17.1.1.2. Анаэробные микроорганизмы
В группу спорообразующих грамположительных бацилл входят клостри-дии, продуцирующие гистотоксические экзотоксины (С. perfringens, С. novyi, С. septicum, С. hystoliticum, С. bifermentans) и нейротоксины (С. difficile, С. botulinum, С. tetani).
Наиболее тяжелой клинической формой клостридиальных поражений тканей является газовая гангрена (мионекроз). Микроорганизмы продуцируют ряд токсинов, обозначаемых буквами греческого алфавита: альфа, бета, эпсилон и йота. Основным фактором, способствующим их пролиферации, является снижение оксигенации тканей, связанное с травмами, оперативными вмешательствами, нарушением кровоснабжения.
В патогенезе вызываемых С. difficile поражений основную роль играет продукция токсинов (А и В), обладающих прямым цитотоксическим действием, а также субстанции, тормозящие двигательную активность кишечника. Бациллы столбняка широко распространены в природе, в том числе и в кишечнике млекопитающих, однако заболевание, как правило, связано с экзогенным инфицированием небольших, но глубоких ран кожи (колотых).
В группу неспорообразующих грамположительных бацилл входят следующие основные роды: Actinomyces spp. (анаэробные актиномицеты), Propi-onibacterium spp., Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Eubacterium spp., Mobiluncus spp. Наибольшее клиническое значение имеют анаэробные актиномицеты, вызывающие хроническое гранулематозное воспаление с формированием абсцессов и фистул, чаще всего в области головы и шеи, реже—в грудной и брюшной полостях.
399
Особое место среди возбудителей гнилостных воспалительных процессов принадлежит облигатным неклостридиальным анаэробам. Они входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, верхних дыхательных путей, кишечника, мочеполовых органов у женщин. Вызываемые ими инфекции носят эндогенный характер.
Анаэробные грамположителъные кокки представлены двумя родами Рер-tococcus (P. niger) и Peptostreptococcus (P. assacchrolyticus, P. magnus, P. anaerobius, P. micros, P. tetradius, P. prevotii), относящимися к условно-патогенным возбудителям. Действие их проявляется при нарушении кровоснабжения тканей и связанных с этим гипоксией, некрозом. В большинстве случаев развивается смешанная аэробно-анаэробная инфекция. Грампо-ложительные анаэробные кокки являются наиболее актуальными для таких инфекционных процессов, как отиты, синуситы, периодонтиты, абсцессы мозга, легких и перитонзиллярных абсцессах, а также при послеродовых гнойно-септических осложнениях и инфекционно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин. Все сказанное в определенной степени касается также интраабдоминальных инфекций. Бактериемия, вызванная грамположительными кокками, встречается в основном при послеродовых инфекциях.
В группу грамотрицательных анаэробных бацилл, имеющих клиническое значение, включают роды Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. Они являются закономерными возбудителями интраабдоминальных инфекций и могут встречаться при инфекциях практически любой другой локализации: экстраинтестинальных абсцессах, флегмонах головы и шеи, верхних и нижних дыхательных путей, малого таза у женщин, сепсисе.
Возбудители специфической хирургической инфекции (столбняк, актино-микоз, сибирская язва, дифтерия, туберкулез, сифилис) относятся к разным группам микроорганизмов, в настоящее время встречаются редко.
За последнее время в хирургической практике все чаще встречаются грибковые инфекции — микозы. Основными возбудителями этой группы осложнений являются дрожжеподобные грибы из рода Candida. Они распространены на коже, слизистых оболочках полости рта, кишечника, влагалища. Предрасполагают к развитию кандидозной инфекции сопутствующие заболевания (диабет), а также интенсивное применение антибиотиков с широким спектром действия, кортикостероидов. Чаще кандидоз регистрируют у больных с иммунодефицитными состояниями, вызванными сепсисом, злокачественными новообразованиями и другими тяжелыми заболеваниями.
Несмотря на значительное разнообразие возбудителей хирургических инфекций, многообразие клинических форм, патогенез этих заболеваний имеет общие закономерности.
Возникновение и развитие хирургической инфекции определяются тремя ведущими факторами:
вид, свойства и количество микробных тел, попадающих в рану, во внутренние структуры в момент повреждения;
характер раны или другого очага внедрения возбудителей инфекции;
состояние противоинфекционной защищенности организма, слагающееся из неспецифических факторов защиты (резистентность организма) и специфических механизмов (иммунитет).
Первое звено в патогенезе хирургической инфекции — проникновение возбудителя в ткани, несвойственные его естественному обитанию. Этот
400
процесс принято называть инфицированием. Инфицирование может быть экзогенным, когда микроорганизм попадает в рану и другие дефекты эпителия из внешней среды, и эндогенным, когда ткани инфицируются микробом, до того существовавшим в организме (на коже, слизистой носоглотки, в просвете желудочно-кишечного тракта). Различить клинически эндо-и экзогенное инфицирование удается не всегда.
Возникновению и развитию инфекционного процесса способствуют сахарный диабет, значительные размеры и сложная конфигурация раны, обилие омертвевших тканей и участков, пропитанных кровью, степень загрязненности и расстройства кровообращения (результат воздействия высокой кинетической энергии огнестрельных ранящих снарядов, жгут, кро-вопотеря, травматический шок). Инородные тела, гематома, скопление серозной жидкости, отсутствие свободного оттока из области инфицирования также повышают шансы развития микроорганизмов. Определенное значение имеет неодинаковая степень толерантности к инфекции разных тканей. Анатомические структуры с хорошим кровоснабжением (кожа, мышца, брюшина) относительно более устойчивы к действию инфекционных агентов по сравнению с жировой клетчаткой, суставными оболочками, плеврой, сухожильными волокнами, в большей мере подверженными инфекции. Наиболее благоприятные условия для своего развития возбудители находят в обширных и глубоких ранах огнестрельного происхождения, на ожоговых поверхностях, содержащих в изобилии некротизирован-ные ткани.
17.1.2. Принципы диагностики хирургической инфекции
Диагноз хирургической инфекции должен отражать ее этиологию, локализацию очага, общую тяжесть состояния, возникающие осложнения.
Клинические проявления хирургической инфекции очень многогранны. Кроме того, они наслаиваются на другие симптомы основного заболевания или повреждения. В клинической диагностике выделяют клинические синдромы, встречающиеся при хирургических инфекциях.
Наиболее часто встречается синдром местных воспалительных изменений. Он включает гиперемию кожи, отек тканей, повышение температуры, боль, нарушение функции пораженного органа (сегмента конечности).
Для установления характера микрофлоры производят срочную бактериоскопию мазков экссудата, взятого из очагов инфекционного воспаления, которая позволяет создать предварительное представление о возбудителе инфекции. Более поздние результаты бактериологических посевов окончательно подтверждают этиологический диагноз, определяют чувствительность выделенных возбудителей к антибиотикам и другим химио-терапевтическим препаратам. Определенную информацию о направленности инфекционного воспаления, особенно в динамике процесса, дает цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых непосредственно из ран. На первых этапах инфекционно-воспалительного процесса преобладают погибшие и разрушенные клетки, в период заживления доминируют неизмененные целые клетки, выявляются клетки соединительной ткани.
Общую реакцию организма, проявляющуюся характерными изменениями морфологического и биохимического состава крови, объединяют в синдром эндогенной интоксикации, так как имеют обусловленную патогенезом
401
инфекции общую причину — воздействие микробных токсинов и продуктов распада тканей. Возникновение его острых форм всегда сопряжено с внезапным возникновением «фактора прорыва», поэтому и клиническая манифестация развивается быстро и драматично.
17.1.3. Общие принципы лечения хирургической инфекции
Лечение хирургической инфекции требует четкой организации и строгой логической последовательности в соответствии с патогенетическими механизмами основных ее компонентов. Лечебная программа включает комплексное решение нескольких задач.
17.1.3.1. Устранение источника инфекции
Устранение источника хирургической инфекции в зависимости от его характера требует удаления, дренирования или изоляции очага. Общие принципы опорожнения гнойного очага, санации гнойной полости, удаления мертвых тканей или даже органов, явившихся источником хирургической инфекции, давно известны. В последние десятилетия на смену «традиционному» скальпелю пришли хирургические энергии, а также новые методы санации очага воспаления после хирургического вмешательства. На смену гигроскопической тампонаде с использованием гипертонических солевых и антисептических растворов пришли проточно-промывное дренирование полостей, применение антисептических мазей на водорастворимой поли-этиленгликолевой основе, полупроницаемых мембран и сорбентов, лечение тяжелых форм местного воспаления в управляемой абактериальной среде.
При устранении источника хирургической инфекции основным лечебным приемом считают операцию вторичной хирургической обработки гнойной раны, главная цель которой — радикальная санация очага воспаления (гнойной раны), т. е. наиболее полное очищение от некротического субстрата и гнойного экссудата, уменьшение микробной обсемененности тканей и диссеминации инфекционного агента.
Этапы выполнения вторичной хирургической обработки остаются традиционными: иссечение, санация, дренирование и ведение раны. Операция по поводу инфекционного хирургического заболевания, как и вторичная хирургическая обработка раны, преследует цель максимальной санации гнойно-воспалительного очага. Выполняют вмешательства нескольких типов: вскрытие и дренирование, вскрытие и хирургическая обработка очага, радикальное иссечение в пределах здоровых тканей. Вскрытие гнойного очага может производиться ограниченными по длине разрезами (2—3 см) с эвакуацией гноя и последующим дренированием активными методами. Такая операция предполагает исследование гнойной полости пальцем, инструментом, не позволяет произвести радикальную некрэктомию и, естественно, применима при гнойно-воспалительных процессах, не сопровождающихся значительным некрозом (подкожные абсцессы, парапроктит). После нанесения разреза и вскрытия полости убеждаются в отсутствии невскрытых затеков и вводят дренажную трубку для последующего проведения приточно-отсасывающего дренирования. После извлечения дренажей очистившаяся раневая полость быстро заживает по типу вторичного натяжения.
402
Если в момент вскрытия и эвакуации гнойного содержимого обнаруживают признаки анаэробного воспаления (зловонный запах, выделение газа, грязно-серый цвет тканей), от минимального объема операции (ограниченный разрез, дренирование) отказываются в пользу широкого вскрытия, полноценной ревизии и хирургической обработки очага с последующим открытым ведением раны. Такого типа вмешательства проводят в условиях операционной, под общим обезболиванием в неотложном порядке.
Радикальное иссечение большого гнойного очага в пределах здоровых тканей нежелательно из-за опасности серьезных последствий функционального и косметического характера. Такой тип операций применим при относительно небольших размерах очага и возможности закрыть образующуюся рану швом с обязательным приточно-отсасывающим дренированием. Операция невозможна при выраженном перифокальном воспалении, которое означает повышенный риск последующего распространения инфекции.
К разновидности операций радикального типа относятся ампутация сегмента, целой конечности, удаление органа, пораженных тяжелым инфекци-онно-воспалительным процессом. Такие операции предпринимают по жизненным показаниям, когда исчезают надежды на благоприятный исход от применения других методов санации очага либо имеет место крайняя тяжесть общего состояния больного.
17.1.3.2. Подавление микробного возбудителя инфекции
Выбор антибактериальной терапии осуществляют в зависимости от этиологических факторов развития хирургической инфекции. При планировании и проведении антибиотикотерапии необходимо учитывать следующие основные принципы:
антибиотикотерапия является обязательным компонентом комплексной терапии хирургической инфекции и лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его;
антибиотикотерапию необходимо проводить с учетом потенциальных нежелательных реакций препаратов, а также тяжести сочетанной травмы и ее осложнений.
В других ситуациях, когда возбудитель неизвестен, препарат назначают на основании эмпирического подхода.
Можно выделить два принципиально разных подхода к выбору режима эмпирической антибактериальной терапии — минимальный (эскалацион-ный) и максимальный.
При минимальном подходе на начальном этапе терапии назначают антибиотик с относительно нешироким спектром активности, подразумевая малую вероятность наличия устойчивых возбудителей. При отсутствии эффекта от начальной терапии антибактериальная терапия может быть скорректирована путем либо присоединения другого антибиотика, либо назначения нового препарата с более широким спектром активности.
В последние годы в клиническую практику внедрены новые антибактериальные средства с широким спектром антимикробной активности, позволяющие проводить монотерапию и избежать использования токсичных аминогликозидных антибиотиков.
Лучшие результаты при антибактериальной терапии тяжелых хирургических инфекций получают при интрааортальном введении препаратов через
403
катетер, установленный в восходящей части дуги аорты через бедренную артерию. Как правило, вводят различные комбинации антибактериальных препаратов, растворенных в 500 мл 5 % раствора глюкозы с использованием инфузомата. Скорость введения составляет 20—50 мл/ч. Время проведения интрааортальной терапии при отсутствии четких клинических признаков инфекционных осложнений определяется индивидуально для каждого больного.
Антибактериальную терапию осуществляют также путем эндолимфатиче-ского введения лекарственных средств в поверхностные паховые лимфатические узлы центральной группы. Используют различные сочетания антибиотиков, инфузию осуществляют на растворе гемодеза с использованием лекарственного дозатора или стойки для внутриартериальных введений. Суточная доза составляет в среднем 800 мл раствора при скорости введения 15—40 мл/ч. Курс эндолимфатической терапии продолжается 4—7 сут (5,3 ± 0,4 дня).
Хирургические инфекции представляют собой широкий спектр заболеваний с различной этиологией, требующих применения различных антибактериальных препаратов.
Общие принципы применения антибактериальных препаратов:
при выборе антибактериальной терапии тяжелых хирургических инфекций в эмпирическом режиме целесообразно использовать принцип деэскалационной терапии — выбор одного препарата широкого спектра или комбинации препаратов, априорно эффективных в отношении вероятной флоры;
при инфекциях, которые обычно могут быть вызваны одним возбудителем, может в эмпирическом режиме применяться монотерапия (одним антибиотиком), за исключением инфекций, вызванных Ps. aeruginosa, которые требуют применения комбинированной терапии;
при выборе антибиотиков для лечения нозокомиальных инфекций необходимо учитывать данные мониторинга этиологии инфекций в конкретном отделении или стационаре.
Необходимо учитывать результаты микробиологического исследования выделенной флоры; их следует анализировать и систематизировать для выработки тактики эмпирической терапии в конкретном отделении для лечения определенных категорий хирургических больных.
Иммунокорригирующая терапия является важным звеном современного комплексного лечения хирургической инфекции. Коррекция иммунитета осуществляется путем введения препаратов, содержащих готовые антитела (гипериммунные сыворотки, плазма, у-глобулин, иммуноглобулин) — пассивная иммунизация. Второй путь предусматривает выработку организмом собственных антител в ответ на введение вакцин (анатоксинов) либо других стимуляторов иммуногенеза — активная иммунизация. В этом случае для получения напряженного иммунитета требуется достаточно продолжительный срок.
По отношению к возбудителю инфекции и пассивная, и активная иммунотерапия может быть специфической и неспецифической.
К методам неспецифической пассивной иммунотерапии относятся трансфузии цельной крови (особенно свежей и свежестабилизированной), плазмы, введение у-глобулина, иммуноглобулина. Активизация неспецифических защитных систем организма проявляется увеличением титра нормальных
404
антител, повышением фагоцитарного индекса и фагоцитарной активности нейтрофилов, функциональной активности лимфоцитов. При снижении содержания лимфоцитов до 2 % применяют инфузий лейкоцитной массы (лейковзвеси) внутривенно в дозе 150—200 мл ежедневно или с интервалом в один день, используя на курс лечения 2—4 дозы.
Специфическая пассивная иммунотерапия заключается во введении гипериммунной плазмы, у-глобулина или иммуноглобулина специфического действия (антистафилококковые, антисинегнойные и др.). Эти препараты применяют при наиболее тяжелых видах инфекции в остром периоде. Гипериммунную плазму получают из крови вакцинированных доноров. Гипериммунную плазму вводят внутривенно по 150—250 мл ежедневно или через день, всего от 3 до 5 инфузий. Антистафилококковый у-глобулин и иммуноглобулин вводят по 3—6 мл внутримышечно, на курс от 3 до 5 инъекций.
Из средств специфической активной иммунотерапии достаточно известен стафилококковый анатоксин. Его применяют в лечении хронических форм хирургической инфекции (рецидивирующий фурункулез, хронический остеомиелит и др.). На курс 8—12 инъекций.
Препарат вводят с интервалами 2—4 дня в подлопаточную область, например, по следующей схеме: 0,2—0,5—1,5—2,0—2,0 мл и т. д. Гораздо реже применяются ауто-вакцины. Аутовакцина содержит определенный штамм возбудителя, выделенного из очага гнойно-инфекционного воспаления у конкретного больного. Она содержит тела убитых микробов, т. е. лишена патогенности, но полностью сохраняет иммуно-генные (антигенные) свойства. Перед употреблением аутовакцину проверяют на стерильность. Первое введение осуществляют в дозе 0,2 мл и с каждым последующим добавляют 0,2 мл; всего на курс применяют 15—20 прививок с общим расходом аутовакцины 30 мл. Первую инъекцию осуществляют внутрикожно, чтобы определить состояние реактивности организма; последующие проводят подкожно. При повышенной чувствительности организма больного (обширная зона покраснения) дозу последующих инъекций снижают. Показаниями к применению аутовакцины являются хронические гнойные процессы с упорным, рецидивирующим течением, полирезистентностью возбудителей.
К средствам неспецифической активной иммунотерапии относятся различные иммуномодуляторы, повышающие факторы клеточного иммунитета и процессы антителообразования — экзогенные (ликопид), эндогенные (иммунофан, интерферон) и синтетические (полиоксидоний) препараты.
Иммунокоррекцию проводят на основании клиники и данных иммуно-граммы, а также с учетом признаков иммунодефицита определенных звеньев иммунной системы.
Стимулирующее и общеукрепляющее лечение включает полноценное питание, витаминотерапию, применение анаболических гормонов и других стимуляторов метаболических процессов.
Анаэробная инфекция (греч. отрицательная приставка an-, aer —воздух и bios —жизнь; син.: газовая гангрена, газовая флегмона, злокачественный отек), характеризующаяся быстро наступающим и распространяющимся некрозом тканей, их распадом, обычно с образованием газов, тяжелой общей интоксикацией и отсутствием выраженных воспалительных явлений.
В повседневной хирургической практике случаи анаэробной неклостри-диальной и клостридиальной инфекции наблюдаются после травматических повреждений, ожогов, плановых и экстренных операций, инъекций, а также после острых и хронических гнойных заболеваний.
405
Анаэробная клостридиальная инфекция вызывается С. perfringens, С. oedematiens или novyi, С. septicum, С. hystolyticum. Эти микроорганизмы вегетируют в кишечнике животных, человека и очень широко распространены во внешней среде. Рост и размножение клостридии возможны в строго анаэробных условиях, которые создаются в ишемизированных и некро-тизированных тканях. Патогенные клостридии обладают двумя важными свойствами — образуют споры, устойчивые к влиянию факторов внешней среды, и продуцируют высокоагрессивные экзотоксины, экзотоксины и «факторы распространения», которые вызывают гибель живой мышечной ткани, тромбоз сосудов, поражение внутренних органов.
Клостридиальные токсины представляют собой сложные биохимические структуры, состоящие из различных фракций, каждая из которых обладает определенным патогенным действием.
Факторами риска клостридиальной инфекции являются ишемия конечности вследствие артериальной недостаточности (атеросклероз, диабет); присутствие в костно-мышечных ранах металлических конструкций, костного цемента, большого числа швов из нерассасывающихся материалов; снижение общей резистентности организма (голодание, применение корти-костероидов, иммуносупрессоров); сопутствующие системные заболевания (ревматизм, волчанка, болезнь Крона, новообразования).
Инкубационный период анаэробной клостридиальной инфекции в большинстве случаев составляет 3—4 сут, но может варьировать от 1 до 41 сут. Всасывание и поступление в кровь токсинов, продуктов тканевого распада вызывают сильнейшую интоксикацию организма, часто протекающую по типу септического шока. Для местного инфекционно-воспалительного процесса характерны отсутствие симптомов гнойного воспаления, выраженный отек тканей, скопление в них газа, резкий зловонный запах раневого отделяемого.
Газовая гангрена (клостридиальный мионекроз) представляет собой прямое токсическое разрушение мышечной ткани, сопровождающееся пролиферацией микроорганизмов и накоплением газа (водорода и азота), выраженной токсемией, в значительной части случаев наблюдают бактериемию. Наиболее типичной локализацией газовой гангрены являются мышечные массивы нижних конечностей, однако возможно и поражение гладкой мускулатуры, например миометрия, после криминального аборта или осложненных родов.
К ранним местным признакам относится возникновение постоянных сильных болей и чувства распираний в ране при отсутствии выраженных гнойно-воспалительных изменений в ней, а также болезненность при пальпации по ходу сосудистого пучка проксимальнее области ранения.
Характерным признаком анаэробной клостридиальной инфекции служит распространение отека на отдаленное от раны расстояние или отек всего поврежденного сегмента. Нить, завязанная на конечности вокруг пораженного сегмента, уже в ближайшие часы врезается в ткани («симптом лигатуры»). Пораженная область в ближайшие часы приобретает бронзовую либо коричневую окраску, распространяющуюся в стороны от раны со скоростью 3—10 см/ч. При этом четко обозначается рисунок подкожных вен. На коже появляются пузыри с мутной жидкостью (фликтены), содержащие клостридии. Ткани в ране приобретают сухой вид, лишь на дне содержится немного кровянистого экссудата, а набухающие серые мышцы пролабиру-ют наружу, не сокращаются, легко раздавливаются пинцетом. Иногда мышцы утрачивают присущую им упругость, легко растираются пальцами, а по консистенции представляют собой желеобразную массу (симптом «ма-
406
линового лизиса тканей» по А. В. Мельникову). При эмфизематозных формах мышца становится пористой, так как вся интерстициальная ткань оказывается нафаршированной пузырьками газа.
Из раны исходит тошнотворный путридный запах (разложения), сходный с запахом сыра, либо кислой капусты, либо мышиного помета.
Классификация анаэробной клостридиальной инфекции основывается на оценке распространенности, выраженности и глубине поражения тканей. В соответствии с этими критериями различают: 1) простой инфекционный процесс (клостридиальная контаминация), 2) клостридиальный цел-люлит, 3) клостридиальный мионекроз, 4) изолированное поражение органов (матка, желчный пузырь).
Простая форма анаэробной клостридиальной инфекции представляет сравнительно нетяжелую разновидность раневой инфекции, когда анаэробы растут и размножаются в омертвевших тканях в качестве сапрофитов. По внешним признакам она напоминает инфекцию с гнилостным компонентом: вялое течение, слабовыраженные инфильтрация и отек, серый цвет тканей. Общая реакция организма не выражена. Полноценная хирургическая обработка приводит к выздоровлению.
Анаэробный целлюлит — более обширное и более глубокое поражение тканей, утративших жизнеспособность вследствие прямого действия травмирующего агента, ишемии, сопутствующей микрофлоры. Степень интоксикации умеренная; отсутствуют гипертермия, тахикардия, функциональные нарушения печени и почек. Выраженного воспалительного отека нет, а тенденция к его распространению на здоровые ткани отсутствует, хотя в зоне поражения может накапливаться газ. Цвет кожи в области ранения не изменен, некроз и фликтены отсутствуют. Обычная хирургическая обработка приводит к выздоровлению без применения радикальных хирургических приемов (ампутация, экзартикуляция).
Клостридиальный мионекроз («классическая» газовая гангрена) — наиболее тяжелая форма анаэробной клостридиальной инфекции с бурным течением. Гипертермия (40—41 °С) развивается на ранней стадии отека до изменения окраски кожи. АД снижается, возникает выраженная тахикардия, число лейкоцитов повышается до 20—30 • 109/л, из крови можно высеять клостридии. Первоначальные возбуждение, эйфория сменяются апатией и дезориентацией больных. Обнаружены прямое влияние а-токсина на фос-фолипиды нервных клеток, эдематозные изменения и дегенерация нейронов. Иктеричное окрашивание покровов — следствие гемолиза и печеночной недостаточности, развивающихся в 50 % случаев. Гемолитически-уре-мический синдром приводит к дисфункции почек — от олигурии с умеренным подъемом мочевины в крови до полного прекращения продукции мочи. Нередко присоединяются самостоятельные синдромы, предельно отягощающие течение анаэробной клостридиальной инфекции: диссеминиро-ванное внутрисосудистое свертывание, респираторный дистресс-синдром, жировая эмболия, тромбоз глубоких вен. Пораженная область бледна, сине-мраморного цвета, холодна на ощупь. Быстро нарастающий местный отек тканей способен замаскировать газовую инфильтрацию. В геморрагическом экссудате на дне раны содержатся клостридии.
Для диагностики газовой гангрены и ее дифференцировки от сходных состояний крайне информативно микроскопическое исследование мазка из очага поражения. Для бактериологического исследования при первичной операции берут экссудат, кусочки измененной ткани из раны на границе со здоровой тканью, а также кровь из вены (5—10 мл). Трупный материал (отделяемое раны, кусочки измененных мышц, кровь из сердца, кусочки селезенки и печени) следует брать не позже, чем
407
через несколько часов после смерти во избежание посмертной инвазии патогенных анаэробов из желудочно-кишечного тракта. Взятый материал помещают в стерильную герметически закрывающуюся стеклянную или пластмассовую посуду и срочно пересылают в бактериологическую лабораторию. Немедленно по поступлении материала в лабораторию пробы подвергают микроскопическому исследованию. Для этой цели готовят мазки-отпечатки и окрашивают их по Граму, М. А. Морозову, фуксином. Наличие в пробе крупных грамположительных палочек служит ориентировочным признаком в диагностике.
Экспресс-биопсия мышц из раны ценна при наличии клиники анаэробной клост-ридиальной инфекции (фрагментация, лизис, некроз мышечных волокон). Мазки следует производить из экссудата в глубине раны, а кусочки на биопсию забирать на расстоянии от очагов некроза.
С помощью газовой хроматографии можно обнаружить а-токсин, циркулирующий в крови, при этом исследование занимает 1—2 ч.
Газ, образующийся из углеводов в процессе жизнедеятельности клостридий, распространяется по мышцам и на ранних стадиях выявляется с помощью рентгена, а его скопление в подкожной клетчатке определяется в виде положительного рентген-симптома «пчелиных сот», в мышцах — «елочки».
По мере накопления газ распространяется за пределы пораженной области и выявляется на основании крепитации («хруст снега» при пальпации), тимпанического перкуторного звука. При отечных формах клостри-диальной инфекции газообразования не происходит, и поэтому отсутствие газа не исключает клостридиальной инфекции. Вместе с тем его наличие не всегда является следствием клостридиальной инфекции, поскольку газ может сопутствовать инфекционным формам, протекающим с участием кишечной палочки, клебсиелл, псевдомонад, неклостридиальных анаэробов, а также наблюдается при глубоких флегмонах, вызванных гемолитическим стрептококком.
Лечение анаэробной клостридиальной инфекции всегда носит интенсивный характер и проводится по трем основным направлениям: 1) ликвидация жизнеугрожающих расстройств, 2) борьба с быстро распространяющимся некрозом тканей, 3) восстановление формы и функции пораженной конечности, сегмента.
Краеугольный камень всего лечения — хирургическое пособие — ранняя радикальная хирургическая обработка с максимально полным удалением всех пораженных тканей и, при необходимости, повторные хирургические обработки.
К перевязке следует готовиться как к операции, поскольку она часто переходит в расширенную хирургическую обработку раны либо ампутацию конечности. Перед началом манипуляций производят мазки-отпечатки, забирают на посев экссудат и кусочки тканей на биопсию. Далее приступают к удалению некротизированных тканей, участков с сомнительной жизнеспособностью. Раневую полость повторно обильно промывают перекисью водорода, дезинфицирующими растворами. Обработку раны на конечностях завершают Z-образными рассечениями апоневрозов над основными группами мышц. В дальнейшем рану ведут открытым способом с частой сменой влаж-новысыхающих повязок (2—3 раза в сутки). Показаниями к ампутации служат утрата жизнеспособности конечности, сегмента (гангрена), молниеносное течение анаэробной клостридиальной инфекции, последующая сомнительная функциональная пригодность конечности (сложные многооскольча-тые, внутрисуставные переломы крупных костей, повреждения магистральных сосудов и нервов). Иногда к ампутации вынужденно прибегают через несколько дней, когда на фоне самого энергичного лечения не удается добиться благоприятного перелома в течении анаэробной клостридиальной
408
инфекции. Уровень отсечения конечности определяют по ходу ревизии тканей — граница распространения отека, газовой инфильтрации не может служить достоверным ориентиром для определения уровня ампутации.
На сегодняшний день считают доказанным отсутствие эффекта от выполнения «лампасных» разрезов, а также различных вариантов дренирования очага через множественные разрезы при анаэробной инфекции. Существенно улучшить результаты хирургической обработки позволяет использование дополнительных физических методов, в первую очередь обработка раны пульсирующей струей антисептиков, озонированных растворов, а также обработки раневой поверхности воздушно-плазменным потоком, содержащим окись азота.
Местная оксигенотерапия неэффективна. Не дают положительного результата и орошение ран перекисью водорода, промывание антисептическими растворами, аппликации угольных сорбентов.
Антибиотикотерапия существенно дополняет хирургическое лечение анаэробной клостридиальной инфекции. Наиболее эффективным является бензилпенициллин (натриевая соль) в высоких дозах (250—400 тыс. ЕД/кг), в разведении на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 20 мин внутривенно. Однако до получения бактериологической картины с целью профилактики целесообразно «перекрывать» антибиотиками весь микробный спектр. После получения бактериологического ответа следует проводить целенаправленную антибактериальную терапию.
Лечебная эффективность противогангренозной сыворотки не доказана на протяжении многих лет ее практического применения.
Эффективность интенсивной терапии, включая применение методов экстракорпоральной детоксикации и гипербарической оксигенации, напрямую зависит от адекватности проводимого хирургического лечения.
С целью борьбы с токсикозом целесообразно использовать все методы корпоральной и экстракорпоральной детоксикации, причем наиболее раннее их применение позволит избежать нарушения функций внутренних органов и систем, уменьшив тем самым риск развития полиорганной недостаточности. Существенное значение в терапии клостридиальной инфекции имеет нормализация водно-электролитных нарушений, парентеральное и энтеральное питание. Эти мероприятия не имеют специфического характера и подробно описаны в других разделах.
Оказание специализированной помощи при анаэробной клостридиальной инфекции должно быть предельно ранним, тогда можно спасти не только жизнь больного, но и пораженную конечность.
Анаэробная неклостридиальная инфекция протекает, как правило, с участием бесспорных анаэробов и составляет самую значительную категорию гнойно-воспалительных заболеваний. Большинство анаэробных неспорооб-разующих бактерий являются умеренными анаэробами, т. е. переносят присутствие кислорода в концентрации 0,1—5 %. Обычно это представители нормальной аутофлоры человека. Они обитают в ротовой полости, пищеварительном тракте, носоглотке, гениталиях, на кожных покровах человека. При ряде патологических состояний, ведущих к снижению иммунного статуса макроорганизма, неклостридиальные анаэробные бактерии приобретают способность покидать нормальные биотопы на поверхности кожи и слизистых оболочках и транслоцироваться через тканевые барьеры во внутреннюю стерильную среду макроорганизма и колонизировать ее. Клинически процесс колонизации сопровождается развитием гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации и степени тяжести, от местных отграниченных до тяжелых распространенных.
409
Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей (АНИМТ) — грозное хирургическое заболевание, развивающееся как самостоятельно на фоне банальных хирургических болезней (фурункул, карбункул, парапрок-тит), так и как инфекционное осложнение различных оперативных вмешательств, травм и ранений.
Неклостридиальная болезнь характеризуется тяжелым, быстро прогрессирующим течением, специфическими клиническими проявлениями, своеобразием раневого процесса; протекает на фоне выраженной эндогенной интоксикации, быстро приводящей к развитию полиорганной недостаточности и нарушению витальных функций организма.
Выделяют местные и общие факторы, способствующие развитию неклостридиальной анаэробной инфекции. К местным факторам относятся обширные размозженные раны с большой массой некротических тканей, длительная ишемия тканей вследствие нарушения микроциркуляции (отек, сдавление, длительное наложение жгута на конечность), различные хирургические операции и манипуляции. К общим факторам относятся все снижающие защитные силы организма: травматический шок, анемия вследствие кровопотери, переохлаждение, недоедание, гиповитаминоз, повышенные физические и психоэмоциональные нагрузки. Кроме того, предрасполагающими факторами развития анаэробной неклостридиальной инфекции считают сахарный диабет, алкоголизм, наркоманию, антибиотикотерапию, проводимую только аминогликозидами, применение цитостатиков и имму-нодепрессантов.
Таблица 17.2. Классификация анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей
Формы анаэробной неклостридиальной ин- | |
фекции | |
изолированные |
смешанные |
Неклостридиаль- |
Неклостридиаль- |
ный целлюлит: |
ный целлюлофас- |
• серозный |
циомиозит: |
• флегмонозно- |
• серозный |
некротический |
• флегмонозно- |
|
некротический |
Н еклостридиаль- |
Неклостридиаль- |
ный фасцит |
ный целлюлофас- |
|
цит: |
|
• серозный |
|
• флегмонозно- |
|
некротический |
Неклостридиаль- |
Неклостридиаль- |
ный миозит: |
ный фасциомиозит: |
• серозный |
• серозный |
• флегмонозно- |
• флегмонозно- |
некротический |
некротический |
Анаэробная неклостридиальная инфекция протекает, как правило, на фоне вторичного иммунодефицита — угнетения клеточного и гуморального иммунитета. При этом регистрируется снижение абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов, уровня ранних и поздних Т-лимфоцитов, падение концентрации иммуноглобулинов и комплемента. Вследствие этого воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и очищения значительно затянуты. Процесс очищения раны замедлен из-за позднего (2—3 нед) появления макрофагальной реакции и слабой ее выраженности.
Анаэробная неклостридиальная инфекция обычно протекает в виде флегмоны, тяжесть и течение которой в значительной степени зависят от объема пораженных тканей, и может локализоваться преимущественно в подкожной жировой клетчатке, фасциях, мышцах или поражать одновременно покровные и подлежащие ткани.
Формы клинического течения анаэробной неклостридиальной инфекции приводятся в табл. 17.2.
При поражении подкожной жировой клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена: отмечаются лишь ее плотный отек и гиперемия без четкой отграниченности процес-
410
са, но с выраженной тенденцией к распространению. Сравнительно небольшие изменения кожи, как правило, не отражают истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологический процесс при этом может распространяться по подкожной жировой клетчатке и фасции далеко за пределы раны. Подкожная жировая клетчатка при серозных формах имби-бирована прозрачным экссудатом, отечна, при флегмонозно-некротических формах имеет очаги расплавления, характерный серый или грязно-серый цвет, пропитана серозно-гнойной буроватого цвета жидкостью, часто с резким неприятным запахом, свободно стекающей в рану.
Мышцы отечны, имбибированы светлым прозрачным экссудатом, бледно-розового цвета (серозный миозит), серовато-грязного цвета, легко раз-волокняются или принимают вид «вареного» мяса, не сокращаются при диатермокоагуляции (флегмонозно-некротической формы).
Наличие плотной инфильтрации подкожной жировой клетчатки и участков потемнения или некроза кожи нередко свидетельствует о переходе процесса на фасцию. Присутствие в ране расплавленных и серо-грязных участков некротизированной фасции, буроватого экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Необходимо подчеркнуть, что ее течение может осложниться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен.
Возможно также сочетанное поражение фасций, подкожной жировой клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциаль-ным пространства может распространяться на значительное расстояние за пределы раны.
При процессе, ограниченном только областью раны, общие признаки заболевания обычно мало выражены. Однако во многих случаях анаэробная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется из первичного очага поражения далеко за пределы раны. В таких случаях внешним проявлением взаимодействия неклостридиальной инфекции и макроорганизма служит эндогенная интоксикация.
Диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции основана на оценке клинических и лабораторных данных.
Лечение. Решающим фактором в лечении анаэробной неклостридиальной инфекции является только предпринятое в срочном порядке оперативное вмешательство. Последнее необходимо выполнять как можно раньше, при первом подозрении на неклостридиальную инфекцию, не дожидаясь результатов полного бактериологического исследования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибиотиков недопустимо. Это ведет к быстрому распространению инфекции, резкому ухудшению состояния больного и неизбежному увеличению объема и риска оперативного вмешательства.
Операция должна предусматривать раннее радикальное хирургическое вмешательство с иссечением всех нежизнеспособных тканей и созданием условий для аэрации и визуального контроля за течением раневого процесса, тщательную ревизию глубоколежащих слоев раны. Тотальное поражение мышечных массивов конечностей при наличии клинических и лабораторных признаков полиорганной недостаточности является экстренным показанием к ампутации и экзартикуляции. Обширные раневые дефекты, которые образуются после расширенной некрэктомии, не должны пугать хирурга, так как в последующем их можно закрыть, комбинируя различные пластические приемы.
Местное лечение раны осуществляют осмотически-активными мазями на водорастворимой основе или в управляемой абактериальной среде.
411
Суть методики лечения ран в управляемой абактериальной среде состоит в том, что сразу после их хирургической обработки в операционной травмированная конечность помещается в пластиковый изолятор, внутри которого создается специальный микроклимат, благоприятно влияющий на течение раневого процесса и задерживающий рост микрофлоры. При этом снижается выраженность воспалительной реакции, предупреждается возможность развития вторичной инфекции и внутри-госпитальной инфекции, сокращаются сроки подготовки ран к закрытию.
Новые перспективы в лечении анаэробной неклостридиальной инфекции связаны с использованием медицинского озона. Помимо мощной бактерицидное™ при воздействии на рану, он обладает комплексом лечебных эффектов: способностью нормализовать процессы перекисного окисления липидов, стимулировать антиок-сидантную защиту организма и репарацию и иммунологическую защиту, проявлять детоксикационное действие. Кроме того, при контакте озона с раневой поверхностью последняя насыщается активными формами кислорода, что создает неблагоприятные условия для развития анаэробной микрофлоры.
Местное применение озона заключается в обкалывании краев и дна раны озоно-кислородной смесью, промывании раны озонированным раствором фурацилина, обработке раны озонокислородной смесью в пластиковой камере, промывании раны озонированным раствором в армированной камере с отрицательным давлением.
Наряду с хирургическим вмешательством необходимым компонентом интенсивного лечения является своевременная антибактериальная терапия, которая должна включать в себя несколько антибактериальных препаратов.
Еще одним направлением интенсивной терапии при анаэробной неклостридиальной инфекции является борьба с эндогенной интоксикацией. Используют методы общего воздействия; традиционную инфузионную терапию и различные способы экстракорпоральной детоксикации — форсированный диурез, энтеросорбцию, гемосорбцию, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и др.
17.2. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
Хирургические инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в амбулатор-но-поликлиническом звене, а в стационарном — послеоперационные нозо-комиальные инфекции мягких тканей составляют 40 % всех госпитальных инфекций.