- •Военно-медицинская академия
- •Исторические этапы кафедры
- •Руководители (начальники) кафедры
- •Профессоры кафедры
- •Раздел I. Общая патофизиология
- •Глава 1. Дизрегуляция и патологические изменения эффекторов как причины расстройств функциональных систем (нозологический очерк)
- •Глава 2. Болезнь и типовой патологический процесс
- •Глава 3. Нарушения периферического крово- и лимфообращения
- •Глава 4. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
- •Этиология диссеминированного внутрисосудистого свертывания
- •Глава 5. Гипоксия
- •Группировка компонентов горного комплекса по постоянству воздействия на человека
- •Уровни адаптации к гипоксии
- •Глава 6. Воспаление
- •Этапы функционирования нейтрофилов как клеточных эффекторов острого воспаления
- •Медиаторы острого воспаления, высвобождаемые в его очаге тучными клетками
- •Глава 7. Лихорадка и реакция острой фазы
- •Глава 8. Расстройства обмена воды и натрия
- •Наиболее частые причины дефицита объема внеклеточной жидкости
- •Содержания в жидкостях теряемых во внешнюю среду катионов натрия, калия и хлоридного аниона
- •Глава 9. Нарушения обмена калия и кальция
- •Причины гипокалии и гипокалиемии
- •Болезни и патологические состояния, которые вызывают диарею как причину гипокалиемии
- •Патологические состояния и болезни, связанные с высокой действующей концентрацией минералкортикоидов и гипокалиемией (без дефицита внеклеточной жидкости)
- •Изменения электрокардиограммы при расстройствах обмена калия
- •Устранение гиперкалиемии
- •Глава 10. Расстройства кислотно-основного состояния
- •Нормальные величины параметров кислотно-основного состояния
- •Глава 11. Дислипопротеинемии и атеросклероз
- •Глава 12. Реакции повышенной чувствительности
- •Эффекты проаллергических цитокинов
- •Глава 13. Аутоиммунные механизмы развития болезней
- •Глава 14. Артериальная гипертензия
- •Верхние пределы нормальных колебаний ад
- •Классификация тяжести артериальной гипертензии в зависимости от уровня диастолического ад
- •Классификация тяжести артериальной гипертензии
- •Частота видов вторичной артериальной гипертензии среди всех случаев аг у больных
- •Причины обструкции-окклюзии почечной артерии и реноваскулярной аг
- •Глава 15. Патология клетки
- •Звенья антиоксидантной системы и ее некоторые факторы
- •Глава 16. Канцерогенез
- •Иммунные и сывороточные опухолевые маркеры
- •Иммуномаркеры опухолей
- •Раздел II. Частная патофизиология
- •Глава 1. Патогенез дыхательной недостаточности, артериальной гипоксемии и заболеваний органов дыхания
- •Компенсация респираторного ацидоза ори гиперкапнии
- •Элементы системы терапии при одн
- •Эффекты проаллергических цитокинов
- •Связь признаков астматического статуса и обострения бронхиальной астмы со звеньями их патогенеза
- •Стадии обострения бронхиальной астмы и астматического статуса
- •Глава 2. Патофизиология сердечно-сосудистой системы
- •Классификация кардиомиопатий воз
- •Причины дилатационной кардиомиопатии
- •Связи патологических изменений клеток сердца при оим с изменениями электрокардиограммы
- •Дозы фибринолитических средств для тромболизиса при тромбозе венечных артерий
- •Степени восстановления проходимости обтурированной тромбом венечной артерии под действием тромболитичесих средств
- •Патогенетическая классификация симпатикотонической постуральной артериальной гипотензии
- •Симпатиколитическая артериальная гипотензия
- •Глава 3. Патофизиология органов пищеварения
- •Причины острого панкреатита
- •Критерии Ranson (Ranson j.H., Rifkind k.M., Roses d.F. Et al., 1974)
- •Летальность при остром панкреатите в зависимости от числа критериев
- •Наиболее частые причины внутрипеченочного и внепеченочного холестаза
- •Холестатический синдром
- •Связь клинических признаков цирроза печени со звеньями его патогенеза
- •Этиология и патоморфогенез циррозов печени
- •Расстройства высшей нервной деятельности и сознания у больных в печеночной коме
- •Этиопатогенетическая классификация осмотической диареи
- •Глава 4. Патофизиология крови
- •Франко-американо-британская классификация острого лимфоидного лейкоза (острой лимфоцитарной лейкемии)
- •Франко-американо-британская классификация острого миелоидного лейкоза
- •Связь симптомов и звеньев патогенеза хронического миелоидного лейкоза
- •Некоторые механизмы развития коагулопатии, связанной с острыми и хроническими лейкозами
- •Глава 5. Патофизиология почек
- •Отрицательные следствия олигурии
- •Различия между преренальной и ренальной острой почечной недостаточностью
- •Механические препятствия оттоку мочи вне почек как причины обструктивной уропатии
- •Лечебные воздействия, направленные на устранение и предупреждение действия факторов преренальной почечной недостаточности
- •Показания к гемодиализу
- •Патогенетическая терапия гипокалиемии при острой почечной недостаточности
- •Патогенетическая терапия метаболического ацидоза при острой почечной недостаточности
- •Патогенетическая терапия патологического увеличения объема внеклеточной жидкости при острой почечной недостаточности
- •Глава 6. Патофизиология эндокринопатий
- •Признаки и звенья патогенеза гипотиреоза
- •Патогенез и симптомы гипертиреоза
- •Признаки и патогенез болезни Аддисона
- •Патогенез и признаки недостаточности секреции эндогенных кортикостероидов
- •Глава 7. Патофизиология нервной системы
- •Принципы предупреждения и лечения патологической боли у тяжелых раненых
- •Глава 8. Иммунодефициты
- •Врожденные иммунодефициты
- •Глава 9. Патофизиология шока, комы, раневой болезни и синдрома множественной системной органной недостаточности
- •Шкала комы Глазго
- •Причины комы, связанной с локальными повреждениями структур головного мозга
- •Причины комы вследствие энцефалопатий, распространенных в пределах всего головного мозга
- •Элементы терапии больного, находящегося в коме
- •Признаки септического шока
- •Грамотрицательными бактериями
- •Раздел III. Патофизиология расстройств функциональных систем организма, связанных с военно-профессиональной детельностью
- •Глава 1. Изменение функций организма при действии факторов авиационного и космического полета
- •Факторы полета
- •Структурные и функциональные изменения, возникающие при действии ударных перегрузок
- •Резонансные частоты тела человека и его отдельных частей
- •Глава 2. Профессиональная патология специалистов военно-морского флота
- •Влияние гипербарии на функциональное состояние гипербарии
- •Глава 3. Психогенные расстройства в условиях боевых действий и чрезвычайных (экстремальных) ситуаций
Компенсация респираторного ацидоза ори гиперкапнии
Вид респираторного ацидоза |
Рост РаСО2 |
Увеличение [Н+] |
Увеличение [НСО3-] |
Острый |
на 1 мм рт. ст. от уровня в 40 мм рт. ст. |
на 0,77 нмоль/л от уровня в 40 нмоль/л |
на 0,1 ммоль/л от уровня в 25 ммоль/л |
Хронический |
на 1 мм рт. ст. от уровня в 40 мм рт. ст. |
на 0,32 нмоль/л от уровня в 40 нмоль/л |
на 0,3 ммоль/л от уровня в 25 ммоль/л |
Наиболее частыми причинами гиперкапнии являются угнетение активности инспираторных нейронов продолговатого мозга (действие нейротропных средств, нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые ранения и травмы и др.) патологические изменения соответствующих моторных нейронов, двигательных нервов, мышц, аномалии грудной клетки, а также тяжелые обструктивные расстройства вентиляции (астматический статус и др.).
Острая дыхательная недостаточность развивается за минуты и часы, а хроническая за дни и недели, что обуславливает более эффективную компенсацию респираторного ацидоза посредством увеличения образования бикарбонатного аниона почками (табл. 1.1). При хронической недостаточности развивается компенсаторная полицитемия. Длительное снижение парциального давления кислорода в альвеолах посредством действия механизма альвеоло-капиллярного рефлекса обуславливает cor pulmonale у пациентов с хронической ДН.
Этиология и патогенез артериальной гипоксемии
Артериальную гипоксемию вызывают:
Низкое парциальное давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Падение парциального давления может быть следствием: а) низкого давления вдыхаемой газовой смеси; б) ятрогенной замены кислорода в составе газовой смеси закисью азота при проведении анестезии в условиях ИВЛ и других ошибок при проведении искусственной вентиляции; в) пожара, при котором кислород окружающей среды потребляется при горении.
Гиповентиляция. При гиповентиляции парциальное давление кислорода в альвеолах снижается в результате действия двух патогенетических механизмов:
поглощения кислорода из состава альвеолярной газовой смеси смешанной венозной кровью, которое преобладает над поступлением О2 в альвеолы при вентиляции;
вытеснения кислорода из просвета альвеол углекислым газом, недостаточно выделяемым в окружающую среду.
Недостаточная диффузия кислорода через легочную мембрану. Недостаточность диффузии обуславливается:
механическим отделением смешанной венозной крови от альвеолярной газовой смеси вследствие распространенных в пределах всех легких патологических изменений различных отделов легочного интерстиция (фиброз легких различной этиологии);
снижением времени прохождения эритроцитов по легочным капиллярам вследствие потери микрососудов легочной паренхимой при эмфиземе и др.
Патологическая вариабельность вентнляционно-перфузионных отношений терминальных респираторных единиц легких, участков сегментов и долей легких. Это частный случай действия закона асинхронного реагирования элементов функциональных систем в патогенезе болезней и патологических состояний. При обострении обструктивных расстройств альвеолярной вентиляции у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких происходит асинхронный рост сопротивлений дыхательных путей структурно-функциональных элементов легких. В результате в легких возникают две совокупности структурно-функциональных элементов (респиронов6):
с вентиляцией избыточной относительно тока крови;
с недостаточной вентиляцией.
В избыточно вентилируемых респиронах поглощение кислорода существенно не растет. Тому препятствует форма кривой диссоциации оксигемоглобина («верхнее плато»). В недостаточно вентилируемых респиронах поглощение кислорода падает таким образом, что снижается поглощение кислорода всеми легкими, и развивается артериальная гипоксемия. При множественной системной недостаточности, сепсисе, системной воспалительной реакции и др. в легких мозаично растет концентрация флогогенов со свойствами вазоконстрикторов. Вследствие мозаичного роста содержания вазоконстрикторов и вариабельной реактивности легочных микрососудов происходит асинхронный рост сосудистых сопротивлений респиронов. Возникают две совокупности респиронов:
а) с недостаточным током крови;
б) с избыточным током крови.
В первой совокупности падает поглощение кислорода. Во второй происходит ее физиологическое шунтирование. Все это обуславливает артериальную гипоксемию.
Истинное шунтирование смешанной венозной крови, то есть ее примешивание к крови артериальной. Для шунтирования характерна артериальная гипоксемия, сохраняющаяся, несмотря на ингаляцию 100% кислорода. Физиологическое шунтирование смешанной венозной крови - это примешивание смешанной венозной крови, которая осталась неоксигенированной после прохождения по недостаточно вентилируемым респиронам, к полностью оксигенированной артериальной крови, которая прошла по достаточно вентилируемым респиронам. Физиологическое шунтирование смешанной венозной крови является причиной артериальной гипоксемии вследствие патологической вариабельности вентиляционно-перфузионных отношений, которая устраняется ингаляцией кислорода. Анатомическое шунтирование смешанной венозной крови происходит по бронхиальным и тебезиевым сосудам (2-3% минутного объема кровообращения). «Нормальное шунтирование» происходит при дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки, незаращенном артериальном протоке, а также при патологических легочных артериовенозных сообщениях. При ателектазе току крови через невентилируемую часть легких препятствует констрикция легочных микрососудов в ответ на падение парциального давления кислорода в альвеолярной газовой смеси. Несостоятельность данной реакции аварийной компенсации обуславливает артериальную гипоксемию. Когда общий объем шунтирования составляет 60% минутного объема кровообращения и выше, то к артериальной гипоксемии присоединяется гиперкапния.
Физиологическое шунтирование бедной кислородом смешанной венозной крови. При ряде патологических состояний (острый период тяжелой раневой болезни, множественная системная недостаточность, сепсис, системная воспалительная реакция и др.) в легких происходит патологически усиленное физиологическое шунтирование смешанной венозной крови с низким содержанием кислорода. Низкое содержание кислорода в смешанной венозной крови в данном случае является следствием компенсаторного усиления экстракции кислорода из артериальной крови при циркуляторной гипоксии. Бедная кислородом смешанная венозная крови разводит кровь артериальную, и развивается артериальная пшоксемия.
Обструктивные и рестриктивные расстройства альвеолярной вентиляции
Обструктивные расстройства вентиляции как причины артериальной гипоксемии, патологического экспираторного закрытия дыхательных путей и слабости дыхательных мышц
Объемная скорость движения смеси газов по дыхательным путям тем больше, чем меньше сопротивление дыхательных путей. Патологическая констрикция бронхов, усиленная секреция в их просвет, а также отек бронхиальной стенки, которые составляют патогенез хронических обструктивных заболеваний легких (бронхиальная астма, хронический бронхит), сужают просвет дыхательных путей (бронхиол и бронхов небольшого диаметра), повышая их сопротивление. В результате во всех легких падает объемная скорость движения газовой смеси по дыхательным путям и снижается альвеолярная вентиляция, то есть возникают ее обструктивные расстройства.
Обструкция на уровне гортани, ее подсвязочного пространства и трахеи вызывает асфиксию, то есть молниеносную ОДН с критическими гипоксемией и гиперкапнией и рефлекторной остановкой сердца. Асфиксия может быть связана с попаданием инородного тела в трахею, аллергическим отеком подсвязочного пространства, абсцессами глотки, с давлением на трахею гематомы и др.
При обострении обструктивных расстройств альвеолярной вентиляции у больных с бронхиальной астмой и хроническим бронхитом рост сопротивлений дыхательных путей респиронов происходит асинхронно. В результате развивается патологическая вариабельность вентнляционно-перфузионных отношений респиронов и участков легких как причина артериальной гипоксемии (см. выше).
Давления в плевральной полости, интерстиции легких вокруг бронхов небольшого диаметра и бронхиол, а также в альвеолах находятся на одном уровне. В экспираторную фазу для обеспечения выдоха эти давления находятся на уровне выше атмосферного. При обструктивных расстройствах вентиляции на уровне бронхов небольшого диаметра и бронхиол для сохранения величины дыхательного объема растет давление в плевральной полости. Это повышает давление в интерстиции легких вокруг дыхательных путей небольшого диаметра. Рост давления происходит посредством усиления сокращений диафрагмы и других мышц, участвующих в дыхании. Одновременно вследствие роста сопротивлений бронхов небольшого диаметра и бронхиол в них снижается давление смеси газов. В результате возрастает градиент давлений между интерстицием, прилегающим к бронхам небольшого диаметра и бронхиолам, и просветом данных дыхательных путей. Это обуславливает патологическое экспираторное закрытие дыхательных путей, задержку части дыхательного объема в легких и тенденцию эмфиземы (см. ниже). Кроме того, патологическое экспираторное закрытие дыхательных путей вызывается падением статического давления газовой смеси вследствие роста линейной скорости ее тока при сужении просвета бронхов небольшого диаметра и бронхиол.
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - это величина максимально быстрого и возможного выдоха, который производят после предельного спокойного вдоха. Снижение объемной скорости движения смеси газов по дыхательным путям, обусловленное обструктивными расстройствами вентиляции, уменьшает ту часть ФЖЕЛ, которую больной выдыхает за первую секунду выдоха (ФЖЕЛ). В результате ФЖЕЛ/ФЖЕЛ снижается от 80% до 40% и ниже. При этом обструктивные расстройства вентиляции ограничивают объем максимального вдоха, что приводит к умеренному снижению ФЖЕЛ. Кроме того, обструктивные расстройства снижают максимальную объемную скорость движения смеси газов в экспираторную фазу.
Рестриктивные расстройства вентиляции обуславливаются патологически низкой податливостью легких, падение которой может быть связано с потерей нормальных респиронов (респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмония и др.). При рестриктивных расстройствах патологически низкой является величина дыхательного объема при самостоятельном дыхании. Боль после ранений груди и живота, оперативных вмешательств на органах груди и живота служит фактором рестриктивных расстройств. Причиной рестриктивных расстройств может быть нейромышечная патология (паралич диафрагмы, миастения и др.), а также аномалии строения грудной клетки (кифосколиоз и др.). При рестриктивных расстройствах ФЖЕЛ1/ФЖЕЛ и максимальная объемная скорость движения смеси газов в экспираторную фазу остаются в нормальных пределах при значительном снижении ФЖЕЛ. Длительные обструктивные расстройства вентиляции вызывают слабость диафрагмц и других дыхательных мышц, которая служит причиной рестриктивных расстройств.
Искусственная вентиляция легких Показания. Взаимодействие с патогенезом дыхательной недостаточности. Основные способы ИВЛ и поддержки вентиляции давлением
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - это протезирование самостоятельной вентиляции действиями системы аппарат ИВЛ -.легкие. Показаниями к ИВЛ служат:
Острая гиперкапния.
Минутный объем дыхания выше 10 л/мин (признак неэффективной компенсаторной гипервентиляции, которая повышает потребление кислорода всем организмом и обостряет артериальную пшоксемию).
Отношение частоты дыханий (мин-1) к дыхательному объему (мл) не меньшее 100 (признак не эффективной гипервентиляции).
Жизненная емкость легких на уровне ниже 10-15 мл/кг массы тела (признак недостаточного числа респиронов).
Максимальное давление в дыхательных путях в инспираторную фазу менее - 20 см Н2О (признак утомления и недостаточной силы сокращения дыхательных мышц во время вдоха).
Отношение мертвого пространства к дыхательному объему не менее 0,6 (признак неэффективной гипервентиляции).
Острая артериальная гипоксемия: РаО2 ниже 50-60 мм рт.ст. при содержании кислорода во вдыхаемой газовой смеси не менее 40%; различие между парциальным давлением кислорода в альвеолярной газовой смеси и РаО2 выше 300 мм рт. ст. при дыхании чистым кислородом.
Критическое состояние: спутанное сознание, кома, артериальная гипотензия и др.
Показания к гипервентиляции (отек головного мозга и др.).
Для проведения ИВЛ интубируют трахею. Интубацию трахеи производят с целью:
создания герметичной системы аппарат ивл-легкие больного как необходимого условия эффективности протезирования вентиляции;
надежного восстановления и поддержания проходимости верхних дыхательных путей у больного в критическом состоянии;
предотвращения аспирации желудочного содержимого;
создания условий для эффективной санации трахеобронхиального дерева.
При ИВЛ с положительным давлением газовая смесь подается в легкие аппаратом ИВЛ. При ИВЛ с положительным давлением среднее давление в альвеолах за дыхательный цикл больше, чем при самостоятельном дыхании. При подавлении активности инспираторных нейронов, гипорефлексии и миоплегиии ИВЛ с положительным давлением снижает работу при внешнем дыхании. В таком случае ИВЛ называют контролируемой механической вентиляцией (КМВ). Длительная КМВ опасна дистрофией дыхательных мышц. Рост давлений в дыхательных путях и альвеолах, обусловленный ИВЛ, повышает давление в плевральной полости и средостении. В результате снижается общий венозный возврат к сердцу, а у больных с его низкой сократимостью падает ударный объем левого желудочка. Так ИВЛ с положительным давлением вызывает расстройства системного кровообращения.
Искусственный вдох при ИВЛ с положительным давлением прекращается, если давление в системе аппарат-легкие достигает определенной величины (ИВЛ по давлению), или, когда в легкие поступает определенный (дыхательный) объем газовой смеси (ИВЛ по объему). При ИВЛ по давлению рост сопротивления дыхательных путей (интубационной трубки в том числе) снижает дыхательный объем и весь минутный объем ИВЛ. При ИВЛ по объему рост сопротивления дыхательных путей повышает давление в системе аппарат-легкие. Рост давления в альвеолах может индуцировать воспаление. Это связывают с превращением под действием роста давления мононуклеарных фагоцитов легочной паренхимы в клеточные эффекторы воспалительной реакции, а также с первичной альтерацией респиронов вследствие баротравмы терминальных респираторных единиц. Кроме того, вследствие роста давлений возможна баротравма легких как причина пневмоторакса, в том числе и напряженного. Современные аппараты ИВЛ способны прекращать искусственный вдох при вентиляции по объему, когда давление в системе аппарат-легкие достигает определенной величины.
При проведении ИВЛ больным с обструктивными расстройствами вентиляции (астматический статус) и низкой податливостью легких (респираторный дистресс-синдром) величину наибольшего давления в дыхательных путях в инспираторную фазу ограничивают верхним пределом 30-35 см Н2О, а величину дыхательного объема - верхним пределом 10-12 мл/кг массы тела. Так предотвращают такие осложнения ИВЛ как пневмония и баротравма легких. При этом пренебрегают гиперкапнией и респираторным ацидозом при Ра-СО2 70-80 мм рт.ст., обогащая дыхательную смесь кислородом и устраняя артериальную пшоксемию (режим пермиссивной гиперкапнии).
При вспомогательной механической ИВЛ (ВМВ) от пациента аппарату периодически подается сигнал о начале искусственного вдоха. В ответ на сигнал аппарат осуществляет поступление в легкие определенного объема газовой смеси. Генерация сигнала происходит в ответ на снижение давления в дыхательных путях до уровня меньшего, чем давление в магистрали вдоха аппарата ИВЛ, интубационной трубке и верхних дыхательных путях. Давление в дыхательных путях снижается, а искусственный вдох начинается при попытке самостоятельного вдоха. Поэтому при вспомогательной механической ИВЛ частота дыханий самостоятельного дыхания больного равна частоте дыханий ИВЛ, осуществляемой аппаратом. При недостаточной чувствительности аппарата вспомогательная механическая ИВЛ прекращается.
При поддержке давлением вентиляции (ПДВ) самостоятельный вдох усиливается нагнетанием в легкие газовой смеси. Нагнетание прекращается, когда давление в системе аппарат-легкие достигает определенного заданного уровня. Так предотвращается недостаточность величины дыхательного объема. Частота дыханий в данном случае равна частоте самостоятельных вдохов пациента. Это скорее не ИВЛ, а способ снижения работы при внешнем дыхании и предотвращения утомления дыхательных мышц. В частности такой способ снижения работы при дыхании используется у тяжелых больных, которые в ближайшем послеоперационном периоде дышат через интубационную трубку. ПДВ рекомендуют во время осторожного перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию.
При герметичности системы аппарат ИВЛ - легкие поддержка давлением может обеспечивать постоянно положительное давление в дыхательных путях и альвеолах во все фазы дыхательного цикла: непрерывное положительное давление в дыхательных путях. При соответствующем уровне непрерывного положительного давления подача смеси газов в дыхательные пути в инспираторную фазу вызывает первый подъем давления, а самостоятельный выдох - второй подъем давления (двухуровневое положительное давление). У части больных с кардиогенным отеком легких поддержка самостоятельного дыхания давлением - это необходимое условие минимально достаточного поглощения кислорода легкими.
Основные элементы терапии острой дыхательной недостаточности
Какой-либо один элемент системы терапии при острой дыхательной недостаточности (табл. 1.2) не может подвергнуть ОДН обратному развитию.
При обогащении кислородом вдыхаемой газовой смеси следует помнить, что, повышая РаО2 до уровня выше 80 мм рт.ст., не увеличивают существенно главную детерминанту содержания кислорода в артериальной крови, то есть SaHbO2. Необходимо, чтобы у больного в состоянии ОДН РаО2 находилось в пределах 60-80 мм рт. ст., что позволяет избежать респираторной гипоксии. Если такого РаО2 достигают лишь ростом содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) до уровня 60% и выше, то уже через несколько часов после начала ингаляции кислорода возникают воспалительные изменения респиронов, которые достигают пика через 48 часов, у части больных вызывая респираторный дистресс-синдром взрослых. Способом избежать патогенно высокого FiO2 является постоянное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). ПДКВ вызывают посредством преобладания поступления в систему аппарат-легкие кислородно-воздушной смеси над поглощением кислорода легкими.
Таблица 1.2