Патогенез и симптомы гипертиреоза

Звено патогенеза	Симптом
Повышенная возбудимость нейронов. Дефицит торможения на супрасегментраном уровне	Расстройства сна, раздражительность, непроизвольный тремор
Рост потребления свободной энергии и липолиз, связанные с интенсификацией биологического окисления на уровне всего организма	Снижение массы тела
Усиление адренергической стимуляции потовых желез	Потливость
Постоянное преобладание теплопродукции над выведением тепла во внешнюю среду	Непереносимость роста температуры окружающей среды
Рост системной адренергической стимуляции и потребления кислорода организмом	Тахикардия, рост минутного объема кровообращения в условиях покоя, возрастание пульсового давления
Мышечная слабость	Усиление вхождения в миоциты калия при росте выхода из них натрия как причина патологических изменений трансмембранного потенциала и падения возбудимости

Самая частая причина тиреотоксикоза - диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), которая имеет семейный характер. При данной болезни патогенная мутация, закрепившаяся в ряду предшествующих поколений, превращает тиреотропиновый рецептор в локус аутоантигена, способного к стимуляции системы иммунитета. Вследствие стимуляции образуются аутоантитела. Образование комплекса аутоантиген-антитело на поверхности тиреотропинового рецептора воспроизводит эффект взаимодействия с ним тиреотропного гормона. В результате секреция тироксина выходит из-под контроля аденогипофизом и становится постоянно избыточной. Из-за высокого содержания тироксина в сыворотке крови концетрация в ней тиреотропина является патологически низкой.

Из других причин тиреотоксикоза следует выделить (Braverman L.E., 1996):

1. Токсические аденомы щитовидной железы, клетки которых, теряя признаки дифференцированных, начинают патологически интенсивно продуцировать тиреоидные гормоны.

2. Побочное действие йод-содержащих препаратов.

3. Тиреоидит как причина цитолиза клеток железы и высвобождения тиреоидных гормонов из своих депо.

Лечение тиреотоксического криза

Состояние тиреотоксического криза служит показанием к неотложной терапии. Неотложная терапия, направленная на устранение тиреотоксического криза, преследует следующие частные цели :

1. торможение синтеза тиреоидных гормонов;

2. блокада высвобождения гормонов щитовидной железы;

3. предотвращение трансформации тироксина в трийодтиронин для ослабления эффектов гормонов щитовидной железы на клетки мишени.

Такие лекарственные средства как тионамиды (пропилтиоурацил и метимазол), оказывают тормозящее действие на тиреопероксидазу. Напомним, что посредством активности данного энзима осуществляется такой необходимый этап синтеза гормонов щитовидной железы как окисление йода в апикальной части фолликулярной клетки. Пропилтиоурацил (ПТУ) не только угнетает синтез тиреоидных гормонов, но и тормозит трансформацию тетрайодтиронина (тироксина) в трийодтиронин. ПТУ назначают в дозе 150 мг per os или по назогастральному зонду каждые шесть часов. Уже через час после приема (введения) первой дозы ПТУ в значительной мере предотвращается окисление йода, и тем самым становится невозможной его ковалентная связь с молекулой тирозина. В результате приостанавливается синтез тиреоидных гормонов фолликулярными клетками щитовидной железы. Для эффективного устранения гипертиреоза препарат принимают или ПТУ вводят по зонду в течение нескольких недель.

Коллоид фолликулов щитовидной железы содержит тироксин и трийодтиронин, которые продолжают высвобождаться в кровь после прекращения синтеза тиреоидных гормонов. Высвобождение гормонов щитовидной железы из ее коллоида блокируется действием препаратов йода. Первую дозу ПТУ больной должен принять за час до приема первой дозы препаратов йода. В противном случае действие экзогенного йода усилит синтез тиреоидных гормонов посредством интенсификации окисления йода и образования его ковалентных связей с молекулой тирозина. Обычно назначают 3-5 капель раствора Люголя каждые восемь часов внутрь или по назогастральному зонду.

Действие глюкокортикоидов снижает превращение тироксина (Т₄) в трийодтиронин, обладающий более сильным действием на клетки-мишени, чем Т₄, в силу своего большего сродства к ядерным рецепторам гормонов щитовидной железы. Для снижения образования трийодтиронина из Т₄ больным в состоянии тиреотоксического криза внутривенно вводят 2 мг дексаметазона каждые шесть часов.

Летальность при тиреотоксическом кризе, удалось снизить посредством действия бета-адренолитиков. Эффект данных средств быстро снижает тяжесть следствий роста адренергической стимуляции на периферии, обусловленного аномально высоким пермиссивным действием тиреоидных гормонов на адренорецепторы. Действие бета-адренолитиков предотвращает и подвергает обратному развитию связанные с тиреотоксическим кризом расстройства сердечного ритма, лихорадку, мышечное дрожание, психомоторное возбуждение и миопатию. Бета-адренолитик пропранолол вводят внутривенно в дозе 1-2 мг в одном шприце каждые 10-15 минут тиреотоксического криза до желаемого эффекта. Первая доза пропранолола внутрь для устранения тиреотоксического криза составляет 20-120 мг. Суточная доза данного бета-адренолитика, которую используют для устранения тиреотоксического криза, составляет при назначении внутрь 160-320 мг (в три, четыре приема).

При использовании бета-адренолитиков с целью устранения тиреотоксического криза помнят о противопоказаниях к назначению данных средств:

1. хронические обструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит);

2. сахарный диабет;

3. сердечная недостаточность при ее третьем-четвертом функциональном классе (относительное противопоказание);

4. беременность.

Лихорадку вследствие обострения гипертиреоза не следует устранять действием ацетилсалициловой кислоты. Дело в том, что действие данного лекарственного средства вызывает высвобождение тиреоидного гормона из соединения с тиреоглобулином. Это увеличивает пул метаболически активного гормона и может усилить гипертиреоз. Поэтому используют антипиретический эффект ацетаминофена. Если гиперпирексия приобретает злокачественный характер, то прибегают к обкладыванию пациента влажными простынями и пузырями со льдом.

При гипертиреозе действуют ряд факторов снижения объема внеклеточной жидкости и содержания свободной воды в организме:

1. Лихорадка.

2. Диарея.

3. Рвота.

В этой связи по показаниям начинают внутривенные инфузии изоосмоляльных растворов и регидратацию гипоосмоляльными растворами с использованием энтерального и парентерального путей введения воды во внутреннюю среду.

Особенно важно элиминировать действие факторов обострения гипертиреоза до тиреотоксического криза. К таковым в частности относят:

1. острые бактериальные и вирусные инфекции;

2. эмболию легочной артерии;

3. тромбоз мезентериальных сосудов;

4. травматичные оперативные вмешательства;

5. травму различной степени тяжести;

6. гипогликемию;

7. диабетический кетоацидоз;

8. гиперосмоляльную некетотическую кому.

Кроме того, возникновение тиреотоксического криза может быть следствием терапии с использованием изотопа йода 131, преждевременного прекращения терапии, направленной на подавление синтеза и высвобождения тиреоидных гормонов, а также побочных эффектов некоторых диагностических и лечебных средств (рентгенконтрастных препаратов и др.).

Обычно под влиянием неотложной терапии такие признаки тиреотоксического криза как лихорадка, тахикардия, мышечное дрожание и спутанное сознание исчезают за 12-24 часа. За минуты после инъекции пропранолола снижается частота сердечных сокращений. В течение недель после возникновения криза сохраняются признаки сердечной недостаточности. Причина ее устойчивости - это дистрофия сердца вследствие крайнего повышения чувствительности кардиальных бета-один-адренорецепторов под пермиссивным действием тиреоидных гормонов во время обострения гипертиреоза. Дольше всего после криза сохраняется миодистрофия скелетных мышц (в течение недель и месяцев).

Недостаточность секреции гормонов коры надпочечников как причина критического состояния

Гипокортизолизм, то есть патологическое состояние вследствие недостаточного системного действия кортизола, может проистекать из недостаточной стимуляции надпочечниковых желез кортикотропином или быть следствием первичной неспособности надпочечников образовывать и высвобождать адренокортикальные гормоны. При некоторых синдромах выявляют избирательные дефекты синтеза и секреции альдостерона или какого-либо надпочечникового андрогена. При гипофункции надпочечников угнетается секреция или глюкокортикоидов или альдостерона, или падает высвобождение в кровь всех адренокортикальных гормонов.

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) – это следствие аутоиммунного поражения надпочечников (органоспецифического аутоиммунного адреналита, идиопатической болезни Аддисона). У 50 – 70% пациентов с болезнью Аддисона с кровью циркулируют аутоантитела специфичные по отношению к антигенам клеток коры надпочечников. Кроме аутоантител к поверхностным и цитоплазматическим антигенам, свою роль в аутоиммунной деструкции клеток надпочечников играют действия механизмов клеточного иммунитета. В основе болезни лежит врожденная недостаточность действий клеток иммуносупрессоров. В результате происходит пролиферация иммуноцитов тропных к специфическим антигенам адренокортикальных клеток. Чаще по ходу онтогенеза заболевание возникает в период от 30 до 60 лет. Женщины более подвержены данной болезни, чем мужчины. В развитых странах туберкулез – это редкая причина первичной недостаточности надпочечников. В странах, где большая часть населения страдает от нищеты и грязи (Россия и др.), туберкулез как причину первичной надпочечниковой недостаточности выявляют все чаще. Стоит возникнуть ограниченному локусу туберкулезного поражения надпочечников, как полная деструкция надпочечников становится необратимой. Амилоидоз – это редкая причина надпочечниковой недостаточности, при действии которой организм также утрачивает всю ткань надпочечниковых желез. Адренолейкодистрофия и адреномиелонейропатия – это редкие наследственные болезни, патогенез которых характеризует гипокортизолизм. Кроме того, причинами гипокортизолизма могут быть:

1. Метастазы злокачественных опухолей в надпочечниковые железы.

2. Кровоизлияния в ткань надпочечниковых желез при гипокоагулемии.

Идиопатическая болезнь Аддисона нередко ассоциирована с другими аутоиммунными заболеваниями, то есть с тиреоидитом Хашимото, пернициозной анемией, идиопатическим гипотиреозом. В таком случае болезнь наследуется через действие аутосомно-рецессивного механизма. При идиопатической болезни Аддисона выявляют атрофию надпочечниковых желез при лимфоцитарной инфильтрации, которая указывает на аутоиммунный механизм возникновения болезни.

При вторичном гипокортизолизме низкий уровень секреции кортикотропина аденогипофизом обуславливает недостаточную секрецию кортизола и атрофию надпочечников. Вторичный гипокортизолизм может быть следствием попадания во внутреннюю среду и кровь экзогенных глюкортикоидов. Это происходит при лечении препаратами на основе глюкокортикоидов болезней, в основе которых нет эндокринопатии. Причиной вторичного гиперкортизолизма могут быть опухоли, клетки которых образуют и высвобождают кортизол. В таких случаях секреция кортикотропина подавляется в соответствии с регуляцией по принципу «отрицательной обратной связи», и следствием недостаточного действия кортикотропина выступает атрофия надпочечниковых желез. Пангипопитуитаризм (синдром Шихана, состояние после гипофизэктомии) или изолированный дефект секреции адренокортикотропного гормона служат причинами недостаточной секреции кортизола и атрофии надпочечников.

Вторичный гипокортизолизм от первичного отличает меньшая выраженность гипоальдостеронизма (проявление интактности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при вторичном гиперкортизолизме) и отсутствие гиперпигментации.

Симптомы гипокортизолизма появляются, когда утрачиваются 90% ткани надпочечниковых желез (табл. 6.3). При гипокортизолизме в сыворотке крови и моче падают концентрации кортизола, альдостерона и 17-кетостероидов. При первичном гипокортизолизме в сыворотке растет содержание азота мочевины крови, а также увеличивается значение показателя гематокрита. Рост концентрации азота мочевины крови обусловлен преренальной острой почечной недостаточностью как следствием дефицита внеклеточной жидкости. Дефицит объема внеклеточной жидкости развивается из-за гипоальдостеронизма. Другие следствия гипоальдостеронизма - это снижение образования бикарбонатного аниона почками, соответствующая тенденция метаболического ацидоза и гиперкалиемия. При критическом состоянии, связанном с гипокортизолизмом, гиперкалиемия может быть причиной падения сократимости сердца и опасных сердечных аритмий.

Таблица 6.3