Наиболее частые причины внутрипеченочного и внепеченочного холестаза

Вид холестаза	Причины
Внутрипеченочный	Острый некроз печеночных клеток как причина повреждения внутрипеченочных желчевыводящих путей, обусловленный: а)вирусным гепатитом; б) жировой дистрофией печени у алкоголиков Хронические патологические изменения гепатоцитов как причины потери печенью нормальных внутрипеченочных желчевыводящих путей (первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит) Жировая дистрофия печени при парентеральном питании Системная воспалительная реакция как причина множественной системной недостаточности и патогенного воспаления в печени, разрушающего внутрипеченочные желчевыводящие пути Состояние после операций на печени и других органах живота как причина цитолиза гепатоцитов и повреждений внутрипеченочных желчных путей
Внепеченоч-ный	Закупорка холедоха желчными камнями Стриктуры желчных протоков (в том числе и врожденные) Склерозирующий холангит Злокачественные опухоли желчевыводящих путей Злокачественные опухоли поджелудочной железы Панкреатит как острый, так и хронический Атрезия (отсутствие естественного отверстия или канала, заращение) желчных протоков Кисты холедоха

Заболевания печени, которые приводят к гибели и дисфункциям гепатоцитов (гепатит и цирроз) нарушают связывание билирубина глюкуронидом, но в большей степени угнетают способность печени к экскреции билирубина, что обуславливает желтуху с преобладанием в сыворотке крови прямого билирубина (конъюгированную желтуху).

При синдромах Дабина-Джонсона и Ротора конъюгированная желтуха представляет собой результат наследственных дефектов транспорта связанного билирубина через мембрану гепатоцита.

Желтуха с преобладанием содержания в сыворотке крови прямого билирубина – это чаще всего результат нарушения экскреции билирубина печенью и миграции в кровь прямого билирубина, обусловленных дисфункциями гепатоцитов, всей печени и (или) холестазом, в том числе и связанным с механическим препятствием желчевыведению. Так как прямой билирубин циркулирует с кровью отдельно от альбумина, то он попадает в состав первичной мочи в ходе клубочковой фильтрации. Билирубин в моче служит доказательством гипербилирубинемии при преобладании в сыворотке крови содержания прямого билирубина. Обтурация общего желчного протока через блокаду перемещения связанного билирубина из гепатоцитов в желчь ведет к регургитации прямого билирубина (его миграции в кровь) и росту его содержания в сыворотке крови. Гепатит и цирроз угнетают экскрецию билирубина, снижая число нормальных желчевыводящих путей. Поэтому как при гепатоцеллюлярных болезнях (гепатит и цирроз), так и при механическом препятствии выведению желчи в сыворотке крови растет содержание прямого билирубина. Для окончательного выявления причины желтухи применяют другие способы диагностики (ультразвуковой и др.).

Предполагают существование следующих патогенетических механизмов снижения экскреции прямого билирубина печенью при гепатоцеллюлярных болезнях и холестазе:

• разрыв желчных канальцев вследствие гибели клеток, составляющих их стенки;

• обтурация желчных канальцев густой желчью или их сдавление вследствие отека клеток печени;

• сдавление и закупорка холангиол как результат воспалительной инфильтрации;

• рост проницаемости наружной клеточной мембраны гепатоцитов;

• накопление прямого билирубина в печени и ее клетках, связанное с угнетением транспорта прямого билирубина через наружную мембрану патологически измененных гепатоцитов.

Таблица 3.5