77) Болезнь Рейтера.

Особенностью болезни Рейтера является зависимость от некоторых других инфекционных заболеваний. Поэтому может оказаться реальным предположение о том, что возбудитель болезни Рейтера становится патогенным только тогда, когда вступает в комплексную связь с другими микробами. Косвенно это подтверждается обнаружением болезни у 5% здоровых мужчин и женщин.

Болезнь Рейтера чаще начинается уретритом, протекающим торпидно, с небольшим количеством жалоб. Выделения из уретры скудные, иногда имеют белесоватый оттенок. При микроскопическом исследовании, наряду с лейкоцитами, обнаруживается большое количество эпителиальных клеток.

Характерна многоочаговость поражения мочеполовой  системы (вяло протекающие простатиты, везикулиты, эпидидимиты, воспаления бульбоуретральных желез; возможны также нарушения сперматогенеза). При уретроскопии обнаруживаются тусклость, белесоватость слизистой оболочки, слабо выраженный мягкий инфильтрат. Поражаются суставы, одновременно сразу несколько.

В то же время кожные высыпания могут оказаться более специфичными, чем вышеописанные уретриты, гониты и конъюнктивиты. На головке полового члена, крайней плоти иногда бывают полициклические поверхностные эрозии, очень напоминающие герпетические высыпания (так называемый баланопостит). На коже подошв и в других местах возникают характерные папулопустулезные высыпания, напоминающие пустулезный псориаз либо папулезные сифилиды. Поражения внутренних органов разнообразны; чаще бывают скрыто протекающие гепатиты.

Течение болезни Рейтера отличается чрезвычайной вариабельностью — возможны многочисленные рецидивы, не исключен летальный исход. Микотические уретриты являются следствием антибиотикотерапии или эндокринных нарушений (например, сахарный диабет). У больных без эндокринных нарушений микотические уретриты как следствие проводимой терапии антибиотиками возникают относительно редко.

Возбудителем микотических уретритов являются дрожжеподобные грибы, в отделяемом из уретры обнаруживается множество нитей псевдомицелия, заключенных в густую плотную слизь. Выделения из уретры могут быть густыми слизистыми, в первой порции мочи иногда заметны длинные, медленно оседающие на дно стакана нити. Поражения добавочных половых желез при микотических уретритах редки, но баланопоститы встречаются очень часто.

При бактериоскопическом исследовании нити псевдомицелия обнаруживаются как на пораженной коже, так и в отделяемом из уретры. Кандидозные уретриты у женщин являются следствием тотальных  поражений половых органов Candida albicans, у мужчин чаще носят изолированный характер.

Диагностические критерии.

Наличие хронологической связи между мочеполовой или кишечной инфекцией и развитием симптомов артрита и/или конъюнктивита, а также поражений кожи и слизистых оболочек.

Молодой возраст заболевших.

Острый асимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев ног) с энтезопатиями и пяточными бурситами.

Симптомы воспалительного процесса в мочеполовом тракте и обнаружение хламидий (в 80-90% случаев) в соскобах эпителия мочеиспускательного канала или канала шейки матки.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: признаки небольшой гипохромной анемии, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Анализ мочи. Лейкоцитурия в пробах по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, в трехстаканной пробе лейкоциты преимущественно в первой порции мочи.

Исследование секрета простаты - более 10 лейкоцитов в поле зрения, уменьшение количества лецитиновых зерен.

Биохимический анализ крови: повышение уровня альфа2- и бета-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, появление СРП. РФ отрицательный.

Обнаружение хламидийной инфекции. Производится цитологическое исследование соскобов слизистой оболочки уретры, цервикального канала, конъюнктивы, а также спермы и сока предстательной железы.

Исследование синовиальной жидкости - изменения воспалительного типа: муциновый сгусток рыхлый, количество лейкоцитов 10-50×10⁹/л, нейтрофилы составляют более 70%, обнаруживаются цитофагоцитирующие макрофаги, хламидийные антигены и антитела, высокий уровень комплемента, ревматоидный фактор не определяется.

Выявляется носительство HLA B27.

Инструментальные исследования.

Рентгенологическое исследование суставов выявляет несимметричный околосуставный остеопороз, асимметричное сужение суставных щелей, при длительном течении - эрозивно-деструктивные изменения, вследствие периостита - пяточные шпоры и изолированные шпоры на теле одного-двух позвонков; патогномоничными являются шпоры пястных костей и их эрозии периоститы пяточных костей и фаланг пальцев стоп, асимметричные эрозии плюснефаланговых суставов, у 30-50% больных - признаки сакроилеита, чаще одностороннего.

31) Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) -инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетами и передающееся клещами, имеющее наклонность к хроническому и рецидивирующему течению и преимущественному поражению кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца.

Причина. Спирохеты рода боррелий. Возбудитель тесно связан с пастбищными (иксодовыми) клещами и их естественными хозяевами. Общность переносчиков для возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов и вирусов клещевого энцефалита обуславливает наличие у клещей, а следовательно у больных, случаев смешанной инфекции.

Географическое распространение болезни Лайма обширно, оно встречается на всех континентах (кроме Антарктиды). Считают весьма эндемичными Ленинградскую, Тверскую, Ярославскую, Костромскую, Калининградскую, Пермскую, Тюменскую области, а также Уральский, Западносибирский и Дальневосточный регионы по пастбищным (иксодовым) клещевым боррелиозам.

Больной для окружающих не заразен.

Процесс развития болезни. Заражение происходит при укусе инфицированным клещом. Боррелии со слюной клеща попадают в кожу и в течение нескольких дней размножаются, после чего они распространяются на другие участки кожи и внутренние органы (сердце, головной мозг, суставы и др.). Боррелии в течение длительного времени (годами) могут сохраняться в организме человека, обусловливая хроническое и рецидивирующее течение заболевания. Хроническое течение болезни может развиться после длительного периода времени.

Признаки. Инкубационный период - от 2 до 30 дней, в среднем - 2 нед.

Характерным признаком начала заболевания в 70% случаев является появление на месте укуса клещом покраснения кожи. Красное пятно постепенно увеличивается по периферии, достигая 1-10 см в диаметре, иногда до 60 см и более. Форма пятна округлая или овальная, реже неправильная. Наружный край воспаленной кожи более интенсивно красный, несколько возвышается над уровнем кожи. Со временем центральная часть пятна бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца. В месте укуса клеща, в центре пятна, определяется корочка, затем рубец. Пятно без лечения сохраняется 2-3 нед, затем исчезает.

Через 1-1,5 мес развиваются признаки поражения нервной системы, сердца или суставов.

Диагностика. Болезнь Лайма диагностируется на основании эпидемиологического анамнеза (посещение леса, присасывание клеща) с учётом времени года (лето, начало осени), а также клинической картины:появление мигрирующей кольцевидной эритемы. В последующем к кожным поражениям присоединяются неврологические, суставные и кардиальные симптомы. Боррелии могут быть выделены в чистой культуре из пораженных тканей и биологических жидкостей больного человека (краевая зона мигрирующей кольцевидной эритемы, биоптаты кожи при доброкачественной лимфоцитоме кожи и хроническом атрофическом акродерматите).Дифференциальная диагностика. Зависит от стадии её развития. Необходимо дифференцировать системный клещевой боррелиоз от клещевого энцефалита,рожи,эризепелоида(в I стадии). Во II стадии - с различными формами клещевого энцефалита, сревмокардитомикардиопатиями. В III стадии дифференциальный диагноз необходимо проводить сревматизмом,ревматоидным артритом,реактивным артритом,болезнью Рейтера. В дифференциальной диагностике помогаютморфологическиеисследования синовиальной оболочки.

Кожные поражения:в начале заболевания проявляются характерной эритемой, позднее могут наблюдаться вторичные кольцевидные элементы (не связанные с первичным аффектом), ладонная сыпь (капиллярит), диффузная эритема, уртикарии, доброкачественная лимфоцитома кожи. На хронической стадии заболевания развивается хронический атрофический акродерматит, очаговые склеродермоподобных изменений.

Заболевание начинается обычно подостро с появления болезненности, зуда, отека и покраснения в месте укуса клеща. Больные предъявляют жалобы на умеренную головную боль, общую слабость, недомогание. Повышается температура тела, чаще до 38^оС. В это же время появляется характерная эритема кожи (в 70-90% случаев). Постепенно она увеличивается в размерах, распространяясь от центра к периферии, достигая диаметра от 3 до 68 см (в среднем 15 см). Изредка, несколько красных колец окружены одним общим. Первичные кожные проявления в 25-30% сопровождаются такими симптомами как: озноб, анорексия, тошнота, сонливость, миалгии, артралгии и лимфаденопатия.

Лечение. Если лечение антибактериальными препаратами начато уже на I стадии при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов, то значительно снижается вероятность развития неврологических, кардиальных и артралгических осложнений. На ранних стадиях препаратом выбора считается тетрациклин в дозе 1,0-1,5 г/сутки в течение 10-14 дней.

Наряду с тетрациклином эффективен доксициклин (вибрамицин), который необходимо назначать больным с кожными проявлениями болезни (мигрирующая кольцевидная эритема, доброкачественная лимфома кожи)— по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 10 дней.

Пенициллин назначают больным при поражениях нервной системы во II стадии, а в I стадии — при миалгиях и фиксированных артралгиях. Из группы цефалоспоринов самым эффективным антибиотиков при болезни Лайма считается цефтриаксон, который рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических).

В случаях микст-инфекции (болезнь Лайма и клещевой энцефалит) наряду с антибиотиками применяют противоклещевой гамма-глобулин. Превентивное лечение пострадавших от укуса инфицированного боррелиями клеща (исследуют содержимое кишечника и гемолимфа клеща методом темнопольной микроскопии) проводят тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Наряду с антибиотикотерапией применяется патогенетическое лечение. Оно зависит от клинических проявлений и тяжести течения. Так, при высокой лихорадке, выраженной интоксикации парентерально назначаются дезинтоксикационные растворы, при менингите — дегидратационные средства, при невритах черепных и периферических нервов, артралгиях и артритах — физиотерапевтическое лечение.

В период реконвалесценции больным назначают общеукрепляющие средства и адаптогены, витамины группы А, В и С.

33) Демодекоз — болезнь из группы акариазов, вызываемая паразитированием условно-патогенного клеща —железницы угревой (Demodex folliculorum и Demodex brevis). Клещ размерами 0,2-0,5 мм обитает в протоках сальных желёз, в устьях волосяных фолликулов человека и млекопитающих.

С медицинской точки зрения демодекоз — это поражение кожи лица и наружного уха клещом угревой железницы. Диагноз подтверждается микроскопически: обнаружением клеща и его яиц в соскобе с кожи лица или секрете сальных желез.

Излюбленная локализация — веки, кожа лица, область надбровных дуг, лоб, носогубные складки и подбородок, наружный слуховой проход. Реже — грудь и очень редко — спина. Продукты жизнедеятельности клеща способствуют аллергизации организма, развитию розовых угрей (Acne rosacea) на лице, себореи; вызывают специфическое поражение глаз — демодекозный блефарит и блефароконъюнктивит. Заболевание носит хронический характер с сезонными обострениями весной и осенью.

Часто следствием демодекоза бывает воспалительное кожное заболевание ринофима.

Часто встречается у людей с трихомонозом.

Симптомы и проявления кожной формы. Усталость глаз, зуд, отек, гиперемия краев век, появление чешуек у корней ресниц в течение длительного времени позволяют обнаружить демодекоз при визуальном осмотре. Характерен вид пораженного века: налет по краю век, реснички слипшиеся, окружены корочками в виде муфты. В анамнезе: частые ячмени, выпадение ресниц, рецидивирующая угревая сыпь, псориаз. Лабораторное исследование крайне простое, не требует специальной подготовки и возможно в присутствии больного прямо в кабинете. С каждого глаза берется по 8 ресниц: четыре с верхнего века, четыре с нижнего. Они помещаются на предметное стекло в каплю щелочного раствора или смеси из 1 мл глицерина и 9 мл физраствора; накрываются покровным стеклом и рассматриваются под микроскопом. Подобное исследование дает возможность быстрой диагностики.

К факторам, которые могут вызвать рост и размножение клеща, относятся:

• Недостаточная гигиена кожных покровов.

• Избыточная выработка кожного сала (жирная кожа).

• Применение косметических средств, в составе которых есть гормоны.

• Поражения кожи различного характера (в том числе инфекционные).

• Сниженный иммунитет.

• Длительный прием некоторых форм медикаментов.

• Эндокринная патология.

• Пожилой возраст.

• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других систем организма.

• Злоупотребление облучением ультрафиолетом (на солнце или в солярии).

• Частое посещение сауны (бани).

По характеру течения различают:

1. Первичный демодекоз – когда симптомы заболевания у пациента появляются внезапно, на фоне ухудшения здоровья.

2. Вторичный демодекоз, наиболее распространенный – когда симптомы возникают на фоне других заболеваний (часто хронических) человека

Симптомы и диагностика демодекоза лица.

• Сильный зуд, который увеличивается после умывания.

• Наличие гнойничковых поражений кожного покрова.

• Изменение рельефа (бугристость).

• Покраснение в местах воспаления.

• Расширенные сосуды на поверхности кожи.

• Наличие мелких лопающихся пузырьков и повышенное шелушение.

• Медленный рост бровей и ресниц, выпадение волос в этих зонах.

Диагностика. Для дифференциальной диагностики требуется проводить лабораторное исследование соскоба эпителия с пораженных участков. За несколько дней перед сдачей анализа нельзя умываться и пользоваться косметикой.

Есть большая вероятность того, что при первом анализе личинки и взрослые особи клеща не обнаружатся. Поэтому для точной диагностики рекомендуется пройти лабораторный анализ несколько раз. Диагноз демодекоз ставится в том случае, если на площади кожи в 1 кв. см при диагностике было обнаружено 5 взрослых особей.

Лечение демодекоза лица. Для эффективной терапии применяется комбинированное лечение, а именно:

• Местные препараты для уничтожения клеща.

• Системные средства от демодекоза на лице для повышения иммунной системы и лечения основных заболеваний (при вторичном демодекозе).

Системные средства терапии:

• Иммуномодуляторы.

• Витамины, минералы, аминокислоты.

• Противопаразитарные средства (орнидазол, метронидазол в течение 15 дней).

• Десенсибилизирующие препараты (тавегил, диазолин, супрастин).

Препараты местного действия.

Лечение демодекоза лица препаратами местного действия проводится длительно, желательно курсами с небольшими перерывами. В зависимости от стадии и формы демодекоза лечение может продлиться от 4-6 недель до 1 года. Поэтому лучше начать терапию при появлении признаков болезни и установлении диагноза.

Мазь от демодекоза лица является самым эффективным средством в качестве местной терапии. Хороший результат дают препараты, в составе которых есть сера, ртуть, деготь, противопротозойные препараты, цинк. Все эти средства блокируют дыхательную функцию клещей или просто уничтожают их. К ним относятся:

• Мазь с метронидазолом (клион, метрагил).

• Мазь с клиндамицином или эритромицином.

• Спрегаль (эсдепаллетрин-пиретроид) в виде спрея.

• Серная мазь.

• Бензилбензоат.

• Серно-дегтярный спирт.

• Желтая ртутная мазь.

• Ихтиол.

К мерам профилактики относятся:

• Ежедневная обработка всех индивидуальных предметов личной гигиены (полотенца, постельное белье, нательное белье), которые лучше кипятить и проглаживать утюгом.

• Рекомендуется диета с исключением из рациона жареных, копченых, соленых и острых продуктов.

• Лечение других заболеваний организма проводить нужно обязательно.

• На весь период терапии лучше отказаться от долгого пребывания на солнце, походов в сауну и баню, а также от сеансов солярия.

• Все косметологические процедуры при демодекозе строго противопоказаны.