69) Лабораторная диагностика сифилиса

Невозможность культивирования патогенных трепонем заставляет искать альтернативные методы определения микроорганизмов или антител к ним. Наряду с традиционными методами разрабатываются новые, более чувствительные и специфические методы. Особенности биологии бледной трепонемы обусловливают вариабельные ответы организма-хозяина, что клинически выражается в многофазности течения заболевания и сложности серологических реакций. Методы обнаружения бледных трепонем традиционно подразделяют на прямые (заражение животных, микроскопия в темном поле и т.д.) и непрямые серологические тесты для выявления антител. В свою очередь, серологические методы представлены двумя классами.  I.  Нетрепонемные тесты, определяющие АТ к липоидным АГ тканей хозяина или возбудителя (VDRL и RPR — плазмореагиновый тест); реактивность в этих местах обычно указывает на повреждение тканей и не всегда специфична в отношении сифилиса. Простота выполнения и низкая стоимость этих тестов позволяют использовать их как отборочные реакции для постановки предварительного диагноза сифилиса при соответствующих клинических симптомах.  II.  Трепонемные тесты, в которых используются специфические АГ трепонем, обязательны для подтверждения диагноза (микрогемагглютинационный тест на АТ к бледной трепонеме, РПГА и РИФ). Они являются более сложными и дорогостоящими, чем тесты 1-й группы. 

Прямая визуализация патогенных трепонем является широко используемым и доступным методом бактериологического их обнаружения. Он заключается в иследовании возбудителя сифилиса непосредственно в тканевой жидкости из высыпных элементов, подозрительных на сифилитические проявления. Тканевую жидкость, полученную способом аппликации, скарификации или пункции, исследуют в нативном препарате в темном поле зрения или в окрашенных препаратах (по Романовскому—Гимзе, по Бурри или после импрегнации по Фонтану и Морозову). Трепонемы можно выявить в экссудате из очагов поражения при првичном, вторичном свежем, вторичном рецидивном сифилисе, в пунктате, полученном из лимфатических узлов, в соке плаценты при родах. Отсутствие трепонем в типичных очагах поражения может быть обусловлено длительностью существования очага или предварительным лечением пациента.

Серологическая диагностика сифилиса.

При серологическом обследовании на сифилис применяется комплекс реакций: стандартные (КСР)— реакция Вассермана с двумя-тремя антигенами и две осадочные реакции (Кана и цитохолевая); при необходимости рекомендуется постановка более чувствительных и специфических реакций РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) и РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Особенно велико значение РИБТ и РИФ для распознавания ложноположительных результатов стандартных серологических реакций и ретроспективной диагностики сифилиса.

Комплекс серологических реакций позволяет выявить значительное число больных сифилисом в разных стадиях заболевания.

Реакция Вассермана (RW, РВ) основана на феномене связывания комплемента.Для ее постановки используют как специфические антигены из бледных трепонем, так и неспецифические антигены (экстракты из органов здоровых животных, например, мышцы бычьего сердца).

Связывание комплемента производится комплексом (липоидный антиген и реагин испытуемой сыворотки). Для индикации образовавшегося комплекса используют гемолитическую систему (эритроциты барана и гемолитическая сыворотка). При постановке РВ с кардиолипиновым антигеном ее чувствительность возрастает. 

Также более чувствительной оказалась модификация РВ на холоде (реакция Колмера).Особенностью реакции Колмера является двухфазность температурных режимов (первая фаза — при температуре 18-20 °С в течение 30 мин, вторая — в холодильнике при температуре +4 – +6 °С в течение 16-20 ч), при которых протекает связывание комплемента. Реакция Колмера улавливает реагины в тех сыворотках, где в силу их небольшой концентрации РВ, поставленная по обычной методике, дает отрицательный результат. Однако, по мнению большинства сифилидологов, реакция Колмера и РВ с кардиолипиновым антигеном при своей высокой чувствительности уступает в своей специфичности другим модификациям РВ.  В случае получения резко положительных результатов реакций Вассермана и Колмера их ставят с уменьшающимися дозами испытуемой сыворотки для определения титра реагинов (количественная методика Боаса). Количественное определение реагинов помогает отдифференцировать ранний и поздний скрытый сифилис, а также позволяет легче оценивать эффективность противосифилитической терапии: снижение титра реагинов свидетельствует об эффективности лечения.Осадочные реакции (Кана и цитохолевая Закса-Витебского)много проще по технике выполнения по сравнению с РВ. Для их постановки используют более концентрированные антигены, которые содержат большое количество холестерина.

При их постановке выпадает осадок, хорошо видимый невооруженным глазом (иногда для оценки результатов пользуются лупой или агглютининоскопом). 

Выраженность гемолиза при РВ обозначается плюсами:

• резко положительная — 4 +; 

• положительная — 3 +; 

• слабоположительная — 2 + или 1 +; 

• отрицательная — –.

Имеет значение и постановка реакции по количественному методу, т.е. с различными разведениями сыворотки (1 : 10; 1 : 20 и т.д. до 1 : 320). 

КСР становятся положительными в конце 3-й или в течение 4-й недели после появления твердого шанкра.Эти реакции бывают резко положительными и в значительном разведении сывороток практически у всех больных вторичным свежим (98-99 %), вторичным рецидивным (100 %), третичным активным (70-80 %) и третичным скрытым (50-60 %) сифилисом. Однако КСР не является строго специфичным комплексом реакций для сифилиса. Они могут оказаться положительными у больных лепрой, туберкулезом, бруцеллезом, малярией, красной волчанкой, а также при пневмонии, заболеваниях печени, онкологических болезнях, после приема алкоголя, жирной пищи, во время беременности, особенно во второй ее половине, а также в течение первых 2 недель после родов. С возрастом количество неспецифических ложноположительных результатов КСР увеличивается.