1. Вопросы самоконтроля по теме занятия

1. Понятие об ИБС, причины ее развития и формы. Принципы комплексной фармакотерапии стенокардии и инфаркта миокарда.

2. Заполните таблицу «Механизм антиангинального действия различных групп ЛС».

Подходы к терапии ИБС	Эффекты	Нитраты	β-адрено-блокаторы	Верапамил	Дипиридамол
Уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет:	Уменьшение преднагрузки
	Уменьшение постнагрузки
	Снижение силы сердечных сокращений
	Снижение ЧСС
Увеличение доставки кислорода к миокарду за счет:	Расширение крупных коронарных сосудов и коллатералей
	Расширение мелких коронарных сосудов
	Улучшение субэндокардиального кровотока
	Блокада центральных звеньев коронаросуживающих рефлексов

Примечание.Наличие эффекта обозначить символом «+».

3. Объясните механизм сосудорасширяющего действия органических нитратов, расположив нижеприведенные утверждения в логической последовательности:

1. Активация гуанилатциклазы и повышение синтеза цГМФ.

2. Фосфорилирование киназы и фосфатазы легких цепей миозина.

3. Образование оксида азота (NO) в ходе метаболических превращений.

4. Угнетение киназы и активация фосфатазы легких цепей миозина.

5. Связывание с сульфгидрильными группами нитратных рецепторов сосудистой стенки.

6. Активация цГМФ-зависимых протеинкиназ.

7. Образование комплексных соединений - нитрозотиолов.

8. Релаксация гладкой мускулатуры сосудов.

4. Какие антиангинальные средства имеют наибольшую биодоступность – лекарственные формы нитроглицерина пролонгированного действия, изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат? Почему?

5. Объясните механизм развития привыкания (толерантности) к органическим нитратам и укажите пути его преодоления.

6. Что такое синдром «коронарного обкрадывания»? Какие лекарственные средства его вызывают? Каким больным показаны средства с коронарорасширяющим эффектом?

7. Заполните таблицу «Фармакотерапия острого инфаркта миокарда».

Цель фармакотерапии	Группа лекарственных средств	Препараты
Купирование болевого синдрома
Устранение аритмии
Профилактика и терапия тромбоза
Стимуляция сократительной функции миокарда
Улучшение кровоснабжения миокарда
Терапия отека легких

8. Объясните механизм действия кардиопротекторных средств.

9. Назовите оптимальные методы коррекции острых и хронических нарушений мозгового кровообращения (ишемия мозга, сосудистая энцефалопатия, вегето-сосудистая дистония, атеросклероз мозговых артерий, посттравматические нарушения и др.).

2. Проанализируйте графические, ситуационные, клинико-фармакологические задачи, отражающие механизмы и особенности действия изучаемых лекарственных средств, показания к их клиническому применению, побочные эффекты:

Задача 1. Определить препараты А-Е по влиянию на потребность миокарда в кислороде и доставку кислорода к миокарду (анаприлин, верапамил, алинидин, нитроглицерин, фенигидин, дипиридамол)

Задача 2. Определить препарат по влиянию на кровоснабжение миокарда

Задача 3. Определить препараты нитроглицерина А-В (таблетки нитроглицерина, нитронг, тринитролонг)

Задача 4. Определить группу антиангинальных средств (А) по механизму сосудорасширяющего действия

Задача 5. Определить антиангинальные средства А-В (нитроглицерин, фенигидин, никорандил)

Препараты	Влияние на тонус сосудов			Механизм сосудорасширяющего действия
	Периферические сосуды		Коронарные сосуды сердца	Высвобождение группы NO	Активация калиевых каналов клеточных мембран	Блокада кальциевых каналов клеточных мембран
	Вены и венулы	Артерии и артериолы
А	↓	↓	↓^1	+
Б	↓	↓	↓	+	+
В		↓	↓			+

Примечание:¹крупные сосуды.

Задача 6. Определить антиангинальные средства А-Г (нитроглицерин, анаприлин, валидол, нитросорбид)

Средство	Механизм действия	Наступление максимального эффекта	Продолжи-тельность действия	Применение
А	Снижение пред- и постнагрузки на сердце, расширение крупных коронарных сосудов	Медленное (часы)	≈ 6 ч	Предупреждение приступов стенокардии
Б	Снижение пред- и постнагрузки на сердце, расширение крупных коронарных сосудов	Быстрое (минуты)	10-30 мин	Купирование приступов стенокардии
В	Рефлекторное устранение спазмов коронарных сосудов	Быстрое (минуты)	5-10 мин	Купирование приступов стенокардии
Г	Снижение силы и частоты сердечных сокращений	Медленное (часы)	6 ч	Предупреждение приступов стенокардии

Задача 7. Отметить неблагоприятные эффекты антиангинальных средств группы органических нитратов (А) и β-адреноблокаторов (Б)

Параметры	Препараты
	А	Б
Частота сердечных сокращений	1. Повышают (рефлекторно)	1. Снижают
Сократимость миокарда	2. Повышают (рефлекторно)	2. Снижают
Период систолы	3. Уменьшают	3. Увеличивают
Период диастолической перфузии миокарда	4. Уменьшают	4. Увеличивают
Конечное диастолическое давление	5. Снижают	5. Повышают

Задача 8. Определить препараты А-В по показаниям к применению (дигидроэрготамин, пентоксифиллин, анаприлин, нимодипин, суматриптан, винпоцетин)

Препарат	Показание
	Недостаточность мозгового кровообращения	Купирование приступов мигрени	Предупреждение приступов мигрени
А	+
Б		+
В			+

Задача 9. Проанализируйте задачу.

У мужчины, 46 лет, после физической нагрузки возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, иррадиировавшие в надплечье и лопатку. Какую первую помощь можно оказать, если в медицинской аптечке имеются препараты: нитроглицерин, нитросорбид, сустак форте, валидол, валокордин, анаприлин, тринитролонг, коринфар, аспирин.

1) Последовательность ваших действий при оказании первой медицинской помощи.

2) Какой из перечисленных препаратов вами выбран и почему?

3) Через сколько минут препарат должен оказать действие?

4) Какой путь введения препарата необходимо выбрать для того, чтобы обеспечить быстрое наступление его действия?

5) Необходимо ли в данной ситуации предложить больному успокаивающие средства и вызвать «Скорую помощь»?

Задача 10. Проанализируйте задачу.

Больной ишемической болезнью сердца, почувствовав острую боль за грудиной, остановился на улице и принял лекарственное сред­ство под язык. Через несколько минут боль начала утихать, но по­явились головная боль, головокружение и слабость. Больной поте­рял сознание и упал. Бригада скорой помощи диагностировала ост­рую артериальную гипотензию. Какое лекарственное средство при­нял больной? Какими правилами его приема больной пренебрег? Как устранить осложнение терапии?

Задача 11. Проанализируйте задачу.

Больной ишемической болезнью сердца применял антиангиналь­ное средство в виде накожного пластыря. Несмотря на длительное сохранение пластыря на коже, у больного развился приступ стено­кардии. Он был вынужден принять дополнительно это же средство в форме таблеток под язык, но загрудинная боль не прошла. Какое антиангинальное средство применял больной? В чем причина не­эффективности терапии? Какие антиангинальные средства следует назначить этому больному для купирования приступа стенокардии?

Задача 12. Проанализируйте задачу.

На модели инфаркта миокарда, вызванного у кроликов перевязкой левой коронарной артерии, проводили скрининг веществ с потен­циальным антиангинальным действием. Трем группам кроликов были введены вещества, уменьшающие потребность миокарда в кислороде. Вещество А снижало частоту сердечных сокращений и не расширяло коронарные артерии. Вещество Б снижало частоту сердечных сокрашений и расширяло коронарные артерии. Вещес­тво В вызывало тахикардию, расширяло коронарные и перифери­ческие артерии. К каким фармакологическим группам принадлежат вещества А–В?

Задача 13. Проанализируйте задачу.

Больная С., 73 лет, жалуется на частые головокружения и шаткую походку, мелькание «мушек» перед глазами. Поставлен диагноз «преходящее нарушение мозгового кровообращения». Назначить лечение.