1. Вопросы самоконтроля по теме занятия

1. Дайте определение понятию «сердечная недостаточность». Причины возникновения и клинические проявления сердечной недостаточности. Выбор средств в зависимости от вида и проявления сердечной недостаточности.

2. Объясните механизмы кардиальных и экстракардиальных эффектов сердечных гликозидов.

3. Почему у здоровых людей сердечные гликозиды, несмотря на способность увеличивать силу сердечных сокращений, не улучшают кровоток в органах?

4. Известно, что сердечные гликозиды, блокируя Na⁺,K⁺-АТФ-азу, нарушают возврат ионов калия в кардиомиоциты. Почему сердечные гликозиды в терапевтических дозах уменьшают гипокалигистию в миокарде?

5. Какие особенности фармакокинетики определяют пути введения, скорость наступления и продолжительность терапевтического эффекта сердечных гликозидов?

6. Перечислите симптомы интоксикации сердечными гликозидами, меры помощи.

7. Перечислите показания к применению и побочные эффекты кардиотонических средств негликозидной природы.

8. Нарисуйте потенциал действия. Назовите фазы потенциала действия и укажите последовательность ионных токов в различные фазы потенциала действия.

9. Назовите виды нарушений сердечного ритма и механизмы их развития. Обоснуйте выбор антиаритмических средств в зависимости от вида нарушений сердечного ритма.

10. Какие механизмы влияния на электрофизиологические процессы в сердце являются общими для противоаритмических средств?

11. Почему противоаритмические средства, как удлиняющие, так и укорачивающие эффективный рефрактерный период, препятствуют циркуляции волны возбуждения в миокарде?

12. Какие противоаритмические средства оказывают лечебное действие исключительно при суправентрикулярных аритмиях? Почему?

13. Верапамил, дилтиазем и нифедипин блокируют кальциевые каналы L-типа. Почему в качестве противоаритмических средств используют только верапамил и дилтиазем?

14. Почему пропранолол и верапамил, несмотря на хорошее всасывание в кишечнике, имеют при приеме внутрь низкую биодоступность?

2. Проанализируйте графические, ситуационные, клинико-фармакологические задачи, отражающие механизмы и особенности действия изучаемых лекарственных средств, показания к их клиническому применению, побочные эффекты:

Задача 1. Объясните механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов, расположив нижеприведенные утверждения в логической последовательности

1…	Инактивация (связывание) белка тропонина С
2…	Снижение активности Na/Ca-насоса
3…	Образование акто-миозинового комплекса
4…	Увеличение содержания ионов натрия внутри кардиомиоцитов
5…	Повышение силы сердечных сокращений (положительное инотропное действие)
6…	Ингибирование Na^+/К^+-АТФазы мембран кардиомиоцитов
7…	Нарушение выхода ионов кальция из кардиомиоцитов

Задача 2. Какому варианту (А-В) соответствует действие сердечных гликозидов на клетки миокарда?

Параметры	А	Б	В
Активность Na^+,K^+-АТФ-азы мембран клеток	Повышается	Снижается	Не изменяется
Содержание внутри клеток ионов Na^+ ионов K^+ ионов Са^++	Снижается Повышается Снижается	Повышается Снижается Повышается	Снижается Повышается Не изменяется

Задача 3. Какие изменения в деятельности сердца (варианты А-В) происходят под влиянием сердечных гликозидов?

Варианты	Функции
	Сократимость	Частота сердечных сокращений	Проводимость	Автоматизм
А	↑	↑	↑	↑
Б	↑	↓	↓	↑
В	↓	↓	↓	↓

Задача 4. Какие изменения ЭКГ (варианты А-В) соответствуют действию сердечных гликозидов?

Варианты	РР	PQ	QT
А	Увеличивается	Увеличивается	Уменьшается
Б	Уменьшается	Не изменяется	Не изменяется
В	Не изменяется	Уменьшается	Увеличивается

Задача 5. Определить сердечные гликозиды А-В (дигоксин, дигитоксин, строфантин)

Вещества	Основные пути введения	Латентный период при введении		Полное выведение	Выраженность кумуляции
		Внутрь	Внутривенно
А	Внутривенно		3-10 мин	1-3 дня	+
Б	Внутрь, внутривенно	0,5-2 ч	5-30 мин	2-7 дней	++
В	Внутрь	2-4 ч		2-3 недели	++++

Задача 6. Укажите, какой вариант (А-В) соответствует действию дигоксина при сердечной недостаточности?

Задача 7. Указать направленность действия сердечных гликозидов на некоторые параметры деятельности сердца и гемодинамики при сердечной недостаточности

Параметры деятельности сердца и гемодинамики	Направленность действия сердечных гликозидов
Систола (сила)
Систола (продолжительность)
Диастола (продолжительность)
Ударный объем
Минутный объем
Частота сердечных сокращений
Проведение импульсов по проводящей системе
Венозное давление
Кровоснабжение паренхиматозных органов
Объем циркулирующей крови

Задача 8. Укажите препараты и принцип их действия при отравлениях сердечными гликозидами

Группа средств	Препараты	Принцип действия
Хелатообразующие соединения
Препараты калия
Антиаритмические средства
М-холиноблокаторы
β-адреномиметики
Донаторы сульфгидрильных групп

Задача 9. Определить противоаритмические средства А-Д (анаприлин, амиодарон, хинидин, верапамил, новокаинамид)

Средства	Блокирующее действие на:
	ионные каналы			рецепторы
	Na^+	Ca^++	K^+	β-адренорецепторы	М-холинорецепторы
А	+++		++
Б	+++		++		+
В	+	+	+++	++
Г	+	+++
Д	+			+++

Примечание:количеством «+» обозначено относительная блокирующая активность средств

Задача 10. Определить блокаторы натриевых каналов А-В (хинидин, лидокаин, пропафенон)

Вещество	Влияние на волокна Пуркинье
	Автоматизм	Проводимость	Эффективный рефрактерный период
А	↓	↓↓↓	0/↑
Б	↓	↓↓	↑
В	↓	0/↓	↓

Примечание:↓ - уменьшение; ↑ - увеличение; 0 – отсутствие эффекта

Задача 11. Определить блокаторы натриевых каналов А-В (хинидин, лидокаин, профаненон)

Вещество	Кардиальные побочные эффекты
	Угнетение сократимости миокарда	Угнетение атриовентрикулярной проводимости	Аритмогенное действие
А	++	++	++
Б	0/±	0/±	+
В	+++	+++	+++

Примечание: «+» – наличие эффекта; «0» – отсутствие эффекта

Задача 12. Определить препараты, применяемые при сердечных аритмиях (хинидин, лидокаин, анаприлин, амиодарон, верапамил)

Вещества	Локализация аритмий
	Наджелудочковые аритмии	Желудочковые аритмии
А	+
Б		+
В	+	+

Задача 13. Указать основную направленность противоаритмического действия (1-5) хинидина, лидокаина, верапамила, амиодарона и анаприлина

Задача 14. Каким образом (вариант 3 или 4) устраняют аритмии, возникшие по механизму «повторного входа возбуждения», хинидин, новокаинамид, пропафенон, анаприлин, амиодарон?

Задача 15. Указать локализацию (1-6) и характер (блокирующее или стимулирующее) действия средств, применяемых при атриовентрикулярном блоке (изадрин, атропин)

Задача 16. Проанализируйте задачу.

Врач-терапевт во время очередного посещения больного, лечащегося по поводу сердечной недостаточности, обнаружил резкое ухудшение его состояния. Больной бледен, не говорит, губы цианотичны, кашель, розовая мокрота на губах. Дыхание – 40 в минуту, пульс – 100 в минуту, политопные желудочковые экстрасистолы, артериальное давление – 100/80 мм рт. ст. После введения унитиола состояние больного улучшилось. Он сообщил, что, желая скорее выздороветь, принимал назначенные таблетки по 3 сразу 5 раз в день. Временами экстрасистолия возобновлялась, но больной не терял сознания и жаловался, что «темно в глазах» и «немеют руки и ноги». Поставьте диагноз, объясните патогенез и симптомы отравления, предложите меры неотложной помощи.

Задача 17. Проанализируйте задачу.

Студент-кружковец кафедры фармакологии в эксперименте изучал влияние противоаритмических средств на ЭКГ. Средство А удлиняло сегмент PQ (атриовентрикулярная проводимость), комплекс QRS и сегмент ST (эффективный рефрактерный период). Средство Б укорачивало сегмент PQ, комплекс QRS и сегмент ST. Средство В удлиняло сегмент PQ, но укорачивало комплекс QRS и сегмент ST. К каким классам противоаритмических средств относятся средства А–В?

Задача 18. Проанализируйте задачу.

Создатель нового класса лекарственных средств немецкий фармаколог Альбрехт Флекенштейн в эксперименте на изолированном сердце установил, что изучаемое вещество снижало частоту сердечных сокращений и ослабляло сокращения миокарда. После удаления ионов кальция из перфузирующего раствора кардиодепрессивный эффект вещества утрачивался, но после добавления ионов кальция возобновлялся. Какой класс лекарственных средств открыл Флекенштейн? Какое значение они имеют в современной кардиологии?