Обезболивание носонебного нерва (инцизивная или резцовая анестезия)

Носонебный нерв, анастомозируя в резцовом канале с одноименным нервом другой стороны, выходит на твердое небо и разветвляется в мягких тканях переднего его отдела. Проходя по резцовому каналу, нерв отдает ряд анастомозов к переднему отделу верхнего зубного сплетения.

Резцовое отверстие расположено по средней линии твердого неба, отступя от десневого края на 0,7-0,8 см, между центральными резцами, несколько кпереди от выходного отверстия резцового канала слизистая оболочка образует небольшое выпячивание – резцовый сосочек (papilla incisivа).

Внутриротовой метод – при широко раскрытом рте, придав игле возможно вертикальное положение к переднему отделу твердого неба, вкалывают ее в слизистую оболочку в области основания резцового сосочка, несколько кпереди от устья резцового канала, продвигая иглу до соприкосновения с костью вводят около 0,25-0,5 мл обезболивающего раствора, после чего через 3-5 мин наступает обезболивание носонебного нерва.

Вкалывание иглы в резцовый сосочек очень болезненно, поэтому предварительно проводят аппликационную анестезию или обезболивают резцовый сосочек аэрозолью 10% р-ром лидокаина.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка и твердого неба в передней ее трети, в виде треугольного участка, вершина которого обращена к срединному шву, основание – к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания расширяется до первого премоляра, суживается – до области центрального резца.

Мандибулярная (пальцевая, аподактильная) анестезия – место вкола при внутриротовом методе обезболивания нижнего альвеолярного нерва и язычного определяют путем ощупывания пальцем. Для того, чтобы правильно делать этот вид анестезии необходимо знать костные ориентиры. Нижнечелюстное отверстие (foremen mandibulare) расположено почти в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти и находится от переднего края на 15 мм, заднего – 13 мм, нижнечелюстной (полулунной) вырезки (incisara mandibulare s.semilunaris) – 22 мм, нижнего края нижней челюсти – 27 мм. Оно лежит между двумя горизонтальными линиями, проведенными по гребню альвеолярного отростка и жевательной поверхностью моляров.

При осмотре слизистой оболочки в области ветви нижней челюсти при широко открытом рте видна плотная крыловидно-челюстная складка (plica pterigomandibularis), натянутая между внутренней поверхностью альвеолярного отростка и крючком крыловидного отростка основной кости (hamulas pterigodeus).

После смазывания слизистой оболочки в месте инъекции, а также ногтевой фаланги указательного пальца левой руки врача антисептическими растворами определяют контуры переднего края ветви нижней челюсти. затем нащупывают позадимолярный треугольник и определяют положение гребешка височной мышцы.

Вкол иглы длиной 4-5 см делают кнутри от гребешка височной мышцы, по середине фаланги пальца и на 0,75-1 см выше уровня жевательных поверхностей моляров. Цилиндр шприца помещают на жевательную поверхность премоляров противоположной стороны, продвигая иглу и дойдя около 0,75 см до кости вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для выключения язычного нерва, а на глубине 2-2,5 см вводят остальное количество анестетика. Некоторые авторы, в том числе и наша кафедра, рекомендуют впрыскивать раствор все время, по мере продвигания иглы, третьи авторы обезболивают язычный нерв в процессе извлечения иглы. При этой методике часто обезболивание бывает неэффективным, поэтому после вкола иглы и вводя все время анестетик шприц медленно перемещают от премоляров к центральному резцу и продвигая иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см к нижнечелюстному отверстию. Вследствие неудобства введения пальцев в полость рта (рвотный рефлекс) и с левой стороны этой анестезией почти не пользуются.

Аподактильный способ по А.Е.Верлоцкому. При открытом рте цилиндр шприца находится на противоположной стороне на премолярах, вкалывают иглу в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров, при отсутствии моляров – на середине расстояния между задними концами альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.

При продвигании в глубину на расстоянии около 1,5-2 см достигают ею кости и вводят обезболивающий раствор. При нормальной крыловидно-челюстной складке вкол иглы делают посредине ее, при узкой – вкалывают иглу в медиальный ее край, при широкой – в дистальный край. Все-таки мы рекомендуем после вкола иглы и все время выпуская анестетик, цилиндр шприца медленно перемещать к фронтальным зубам до центрального резца и идя параллельно ветви нижней челюсти на глубине 2-2,5 см выпускают остальное количество анестетика.

Зона обезболивания при внутриротовой и внеротовой мандибулярной анестезии. Обезболивание наступает через 10-15-20 мин, обезболиваются нижнеальвеолярный нерв и язычный. таким образом, при выключении первого нерва обезболиваются зубы, костная ткань альвеолярного отростка, а также частично или половина нижней челюсти, слизистая оболочка и надкостница с наружной поверхности (губной и щечной), а также в области зуба мудрости с язычной стороны. Участок слизистой оболочки на альвеолярном отростке с наружной стороны от уровня середины второго премоляра до середины второго моляра, получает добавочную иннервацию от щечного нерва. Для выключения этого нерва требуется добавочное введение обезболивающего раствора по переходной складке нижнего свода преддверия рта, т.е. провести инфильтрационную анестезию. Следует также иметь ввиду, что в области резцов, иногда и клыка не наблюдается уже глубокого обезболивания, это зависит от наличия анастомозов, идущих с противоположной стороны нижней челюсти. При выключении язычного нерва обезболивается слизистая оболочка дна полости рта и две трети языка (передняя часть языка).

Торусальная анестезия по М.М.Вейсбрему. При этом виде обезболивания выключается проводимость всех трех нервов: нижнеальвеолярного, язычного и щечного. Обезболивающее вещество подводят в область нижнечелюстного возвышения (torus mandibulare).

Шприц с иглой располагают перпендикулярно к поверхности слизистой оболочки щеки на стороне вкола иглы, т.е. по направлению от противоположных моляров. Вкол делают в бороздку между слизистой оболочкой щеки и крыловидно-челюстной складки на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра, выпуская все время по ходу иглы анестетик, игла проникает через слизистую оболочку, рыхлую клетчатку и на глубине от 0,25 до 1,5-2-2,5 см, что зависит от индивидуальных особенностей, упирается в кость нижнечелюстного возвышения и здесь выпускают остальное количество анестетика. Обезболивание всех трех нервов наступает через 2-5 мин после введения раствора, в конечном итоге обезболивается слизистая оболочка и надкостница с обеих сторон нижней челюсти, все зубы левой или правой половины нижней челюсти и альвеолярный отросток. В области резцов, и иногда клыков, особенно центрального резца, наступает слабая анестезия за счет анастомозов с противоположной стороны. Помнить необходимо об одном условии – максимальном открывании рта при проведении торусальной анестезии.