Загальна хірургія

2.1. Ушкодження (травма)	2 5 1

6. Залежно від кількості переломів і числа кісток, що зазнали ушкодження, розрізняють поодинокі і множинні переломи. При збереженні цілості шкіри переломи називають закритими, а при її пошкодженні кістковими відламками – відкритими.

Як правило, при переломах спостерігається зміщення кісткових відламків. Якщо воно виникло після дії механічного фактора, то таке зміщення називають первинним. Якщо зміщення з’явилось опісля, за рахунок витягнення м’язів або опори на пошкоджену кінцівку – то воно називається вторинним.

Відомо декілька видів зміщення кісткових фрагментів (відламків; рис. 2.1.5). Бокове зміщення – осі кісткових відламків зміщуються одна від одної по

ширині.

Зміщення по довжині – кісткові відламки заходять один за другий і зміщуються по довжині, чим викликають вкорочення кінцівки.

Зміщення під кутом – осі кісткових відламків розташовуються під кутом одна до одної.

	б	в	г
а

Рис. 2.1.5. Видизміщеннявідламківпри переломах: а – бокове; б – по довжині; в – під кутом; г – ротаційне.

Рис. 2.1.6. Визначеннякрепітаціїіпатологічної

рухливостіприпереломігомілковоїкістки.

Ротаційне зміщення – перифе-

ричний кістковий відламок, зміщується внаслідок повороту навколо осі.

Переломи і ушкодження кістковими відламками сусідніх органів (легень, судин, нервів тощо) й тканин (мозкової) назива-

ють поєднаною травмою (полі-

травмою). Їх ділять на ускладнені (шок, пневмоторакс, кровотеча, параліч та ін.) і неускладнені.

Клініка. Розрізняють абсо-

лютні (характерні тільки для переломів) і відносні (можуть спостерігатися і при інших травмах) ознаки переломів. Абсолютними ознаками є: 1) деформація кінцівки в зоні перелому; 2) вкорочення кінцівки за рахунок зміщення її відламків по довжині; 3) крепітація кісткових відламків при їх терті; 4) патологічна рухливість в зоні перелому (рис.2.1.6).

Відносними ознаками є: 1) біль у зоні ушкодження; 2) гематома в ділянці травми; 3) набряк і припухлість м’яких тканин у

2 5 2 Загальна хірургія

ділянці ушкодження; 4) порушення функції кінцівки. Ці ознаки набувають зна-

чення тільки при наявності абсолютних ознак перелому. Слід зазначити, що переломи кісток можуть ускладнюватись кровотечею, травматичним шоком і жировою емболією. Так, при відкритих переломах може спостерігатись зовнішня кровотеча. При закритих переломах кров накопичується в ділянці перелому і навколишніх тканинах. Переломи великих кісток можуть викликати травматичний шок – загальну реакцію організму на велику травму, який проявляється пригніченням життєво важливих функцій, порушенням діяльності серцевосудинної, дихальної, нервової, ендокринної систем і обміну речовин. При переломах кісток може виникати жирова емболія – попадання жиру в судинне русло великого або малого кола кровообігу.

Для лікування хворого необхідно не тільки встановити діагноз, але і виявити вид перелому, характер зміщення відламків і їх взаємне розміщення. Вирішити ці питання можливо тільки при повному клінічному обстеженні потерпілого: скарги, анамнез, огляд, пальпація та ін. Для уточнення діагнозу і виявлення характеру зміщення кісткових відламків здійснюють рентгенографію в двох взаємно перпендикулярних проекціях – фасній і профільній (рис. 2.1.7).

Лікування. Воно включає в себе надання першої медичної допомоги та лікування потерпілого в спеціалізованих лікувальних закладах травматологічного профілю. Перша допомога при переломах кісток полягає у введенні потерпілому аналгетиків або наркотиків та іммобілізації пошкодженої кінцівки. При переломах, особливо довгих трубчастих кісток із зміщенням для профілактики пошкодження м’яких тканин слід обережно надати кінцівці фізіологічного

	положення і провести її іммобілізацію. При відкритих переломах шкіру навко-
		ло рани обробляють антисепти-
		ком (йодинол, люголівський роз-
		чин, кутасепт і ін.), при наявності
		кровотечі проводять її тимчасо-
		ву зупинку за допомогою джгу-
		та, стискальної пов’язки тощо, та
		накладають захисну асептичну
		пов’язку. Якщо відламки пошко-
		дженої кістки виступають із рани,
		то вправляти їх до відповідної
		хірургічної обробки не можна.
		Для утримування пошкодженої
		кінцівки у відповідному поло-
		женні при транспортуванні хво-
		рого в травматологічний ліку-
	Рис. 2.1.7. Рентгенограма перелому
		вальний заклад використовують
	променевоїкістки: а– фас;
		транспортні шини.
	б – профіль.

2.1. Ушкодження (травма)	2 5 3

Транспортнаіммобілізація

Її здійснюють при наданні першої допомоги, до надання спеціалізованої лікарської допомоги в лікувальному закладі. Її необхідно здійснювати не тільки при вивихах або переломах, але й при підозрі на них, а також при великих пошкодженнях м’яких тканин, наявності ран.

Основним призначенням транспортної іммобілізації є: 1) попередження зміщення кісткових відламків; 2) зменшення больового синдрому; 3) створення умов для транспортування потерпілого.

Перевезення потерпілого можна здійснювати будь-яким транспортом, але при створенні максимально зручних умов для хворого. Якщо передбачається перевезення тяжкого потерпілого неспеціалізованою автомашиною, то іммобілізацію пошкодженої ділянки тіла або кінцівки здійснюють тільки після відновлення дихання і зупинки кровотечі. У холодну пору року або під час дощу необхідно потурбуватись, щоб потерпілий був захищений від дії зовнішнього чинника. Перекладати хворого слід обережно. У легковому автомобілі його краще розмістити на задньому сидінні або на передньому з відкинутою назад спинкою. Якщо дихання потерпілого утруднене, то перевозити його краще в напівсидячому положенні, закріпивши поясом безпеки. Добрі умови для перевезення потерпілих створюються в спеціальних санітарних автомашинах, санітарних літаках і вертольотах. Для здійснення іммобілізації досить часто використовують імпровізовані підручні засоби (дошки, фанеру, картон, гілки, палки тощо) або здорові ділянки тіла хворого. Так, при пошкодженні нижньої кінцівки, її прибинтовують до іншої, здорової ноги; пошкоджену руку прибинтовують до тулуба (автоіммобілізація). Найчастіше іммобілізацію ушко-

джених ділянок тіла проводять стандартними транспортними шинами, ви-

готовленими на заводі.

Транспортну іммобілізацію слід здійснювати за такими правилами: а) іммо-

білізацію проводять на місці пригоди; перекладання, перенесення потерпілого без іммобілізації недопустиме; б) перед іммобілізацією потерпілому необхідно ввести знеболюючі (омнопон, промедол, трамадол, морфій тощо); в) при наявності кровотечі, вона повинна бути зупинена стискальною пов’язкою або джгутом; пов’язка, що накладається на рану, повинна бути стерильною; г) іммобілізацію кінцівок здійснюють шляхом захоплення у пов’язку двох найближчих суглобів, які розташовані вище і нижче місця перелому кістки; при переломах стегнової кістки іммобілізацію кінцівки проводять за рахунок захоплення у пов’язку і фіксації трьох суглобів – тазостегнового (кульшового), колінного, гомілковостопного; плечової кістки – плечового, ліктьового і променевозап’ясткового, відповідно; д) при закритих переломах кісток кінцівок перед накладанням шини слід провести легке витягнення руки чи ноги по осі кістки і в такому положенні зафіксувати кінцівку; е) при відкритих переломах витягнення кінцівки не проводять, іммобілізацію здійснюють в такому положенні, в якому кінцівка була під час травми; є) іммобілізацію кінцівок слід виконувати обережно, без зайвих маніпуляцій; при відсутності ран іммобілі-

2 5 4

Загальна хірургія

зацію здійснюють поверх одягу, шини покривають спеціальними ватно-марле- вими прокладками; ж) при перекладанні потерпілого з шиною необхідно, щоб помічник підтримував пошкоджену кінцівку.

Недостатня іммобілізація кінцівки під час транспортування потерпілого може перетворити закритий перелом у відкритий; кісткові фрагменти можуть спричинити кровотечу, пошкодження нервів і внутрішніх органів, викликати шок.

За своїм призначенням всі транспортні іммобілізаційні шини поділяють на дві групи – фіксаційні і дистракційні.

Фіксаційнішини

Найбільшого поширення отримали фіксаційні сітчасті шини Фільберга та Крамера, які виготовлені з дроту різного діаметра (рис. 2.1.8). Вони легкі, міцні і одночасно добре згинаються, що дозволяє надати їм будь-яку форму, необхідну для іммобілізації тієї або іншої ділянки тіла. Шини Крамера бувають двох розмірів: 60х10 і 110х10 см. Ці шини застосовують в основному для іммобілізації плечової кістки, передпліччя, кисті, гомілки і стопи.

При накладанні сітчастих шин їх попередньо моделюють відповідно до тієї ділянки тіла, на яку вони будуть накладені. Так, при переломі плечової кістки початок шини повинен йти від внутрішнього краю лопатки здорового боку, вздовж зовнішньої поверхні напівзігнутої в ліктьовому суглобі приведеної руки і закінчуватися, дещо виступаючи

за кінчики пальців (рис. 2.1.9). При пошкодженні передпліччя

аверхнім рівнем шини повинна бути середня третина плеча, нижнім – кінці пальців.

		Гомілку краще фіксувати з
	б	трьох сторін: одну шину моделю-
	Рис. 2.1.8. Дротяні шини: а – Крамера;	ють по задній поверхні гомілки і
		ступні від кінчиків пальців до се-
	б – Фільберга.
		редньої третини стегна, дві інші
	.
		фіксують по боках гомілки (зовні-
		шня і внутрішня), для фіксації го-
		мілковостопного суглоба кінцеву
		частину шин згинають у вигляді
		стремена (рис. 2.1.10).
		При пошкодженні шиї з сітча-
		стих шин виготовляють своєрід-
		ний шолом: одну вигинають фрон-
		тальною площиною по контуру
		голови та обох надпліч, іншу – в
		сагітальній площині по контуру
	Рис. 2.1.9. Іммобілізаціяверхньоїкінцівки	голови, шиї і спини. Шини зв’язу-
	припереломіплеча.	ють між собою, покривають ват-

2.1. Ушкодження (травма)	2 5 5

а

б

Рис. 2.1.10.Транспортнаіммобілізаціяпри переломі гомілки: а – перший етап;

б – другий етап.

Рис. 2.1.11. Пневматична шина для

іммобілізаціїхребта.

а

б в г д

Рис. 2.1.12. ЗагальнийвиглядшиниДітеріхса:

а– пристрій для стопи; б – внутрішня планка;

в– зовнішня планка; г – вигляд накладеної та фіксованої шини; д – витягнення кінцівки з допомогою шнура і палички-закрутки.

но-марлевими прокладками та фіксують до голови й обох надпліч.

Останнім часом при наданні невідкладної допомоги потерпілим із переломами кінцівок, хребта, таза широко використовують пневматичні шини. Вони бувають трьох типів: І тип – для кисті та передпліччя, ІІ тип – для ступні і гомілки, ІІІ тип – для колінного суглоба, хребта, таза (рис. 2.1.11).

Розміри шин забезпечують їх вільне накладання поверх одягу та взуття. Перевагами пневматичних шин перед шинами з твердих матеріалів є їх невелика маса, швидкість і простота накладання.

Останнім часом використовують також шини, виготовлені із полімерних матеріалів.

Дистракційні шини. З цієї гру-

пи шин найбільше розповсюдження отримала шина Дітеріхса. Вона складається з чотирьох частин: підошовної (рис. 2.1.12, а), внутрішньої(рис. 2.1.12, б), зовнішньої(великого розміру; рис. 2.1.12, в) і па- лички-закрутки зі шнурком. Ця шина в основному використовується при пошкодженнях нижньої кінцівки і кульшового суглоба.

При накладанні шини Дітеріхса спеціальний пристрій для стопи прибинтовують до її підошовної поверхні. Зовнішню більш довгу планку шини (зовнішній костиль) розсувають і закріпляють із таким розрахунком, щоб вона починалась від пахвової впадини і доходила до стопи, де вставляла в зовнішнє металеве вушко в підошовній частині пристрою для стопи і виступала поза нею на 8-10 см. Внутрішню

2 5 6

Загальна хірургія

частину шини (внутрішній костиль) потрібно підготувати таким чином, щоб вона впиралась у пах і проходила через внутрішнє металеве вушко в підошовній частині пристрою для стопи і виступала поза нею теж на 8-10 см. Кінцеву (шарнірну) частину згинають під кутом 900 і вставляють в паз на кінці зовнішньої частини шини. На кінцівці шину фіксують циркулярними ходами бинта. Зверху зовнішню частину шини фіксують двома ременями. За допомогою палочки-зак- рутки здійснюють витягнення за підошовну частину шини (рис. 2.1.12, г, д, е).

Іммобілізація при ушкодженнях плечового пояса і верхніх кінцівок. При пе-

реломі ключиці для іммобілізації відламків використовують пов’язку Дезо або косинкову пов’язку з валиком, вкладеним у пахвову впадину, або восьмиподібну пов’язку. При переломі кісток верхньої кінцівки, пошкодженні плечового або ліктьового суглобів іммобілізацію проводять шиною Фільберга або Крамера, яку попередньо потрібно змоделювати. Кінцівці надають положення, вказаного на рисунку, з валиком під пахвою. Шина фіксує променевозап’ястковий і ліктьовий суглоби. Змодельовану шину підвішують на шию з допомогою косинки або ременя (рис. 2.1.13).

а

б

в

Рис. 2.1.13. Іммобілізаціяверхньоїкінцівкиприпереломікістокпередпліччя:

а, б – моделювання шини Фільберга і її фіксація; г – іммобілізація кінцівки в закінченому вигляді.

При відсутності стандартних засобів транспортну іммобілізацію при переломі плеча у верхній третині проводять за допомогою косинкової пов’язки: в пахвову ямку кладуть невеликий ватно-марлевий валик і фіксують його бинтом до грудної клітки через здорове плече. Після цього кінцівку згинають у ліктьовому суглобі під кутом 600 і підв’язують косинкою до шиї, плече прибинтовують до тулуба.

При іммобілізації передпліччя та кисті застосовують малу драбинчасту шину, до якої прибинтовують кисть і передпліччя з фіксацією променевозап’я- сткового і ліктьового суглобів. Рука зігнута в ліктьовому суглобі, кисть після накладання шини підвішують на косинці. При відсутності спеціальних шин передпліччя підвішують на косинці або іммобілізують за допомогою дошки, картону, фанери з обов’язковою фіксацією двох суглобів.

в

Рис. 2.1.14. Положенняхворогоприпереломах хребта: а – кісток таза; б – закритому; в – відкритому.

2.1. Ушкодження (травма)	2 5 7

Транспортна іммобілізація при ушкодженнях хребта і таза. При травмі хребта, яка часто супроводжується пошкодженням спинного мозку, майже завжди відмічаються явища травматичного шоку і порушення функції тазових органів, тому надійна іммобілізація і обережне транспортування повинні бути головними в наданні першої допомоги. Таким хворим вводять знеболюючі, серцеві препарати. Ці хворі повинні транспортуватися на твердих ношах, якщо їх немає, то можна на звичайні покласти дерев’яний щит або лист фанери, або скріплені між собою дошки. При переломі шийного і верхньогрудного відділів хребта транспортування здійснюють на ношах в положенні потерпілого на спині, під шию підкладають валик. При переломі хребта в грудному, поперековому відділах та при переломі кісток таза потерпілих транспорту-

ють на ношах зі щитом в положенні на спині, з невеликим валиком під колінами. Потерпілого прив’язують до нош. При відкритому пошкодженні

ахребта і таза хворий повинен знаходитися в положенні на животі (рис. 2.1.14).

Останнім часом, для транс-

бпортування цих хворих широко використовують іммобілізаційні пневматичні шини (рис. 2.1.11).

Транспортну іммобіліза-

цію потерпілих із пошкодженнями хребта і кісток таза можна здійснювати за допомогою шин Єланського, Крамера.

Іммобілізація при переломах нижніх кінцівок. При переломах кісток нижніх кінцівок, пошкодженні кульшового і колінного суглобів застосовують шини Дітеріхса.

Для іммобілізації стегна можна використовувати шини Крамера, з’єднані між собою. Їх накладають по зовнішній, внутрішній і задній поверхнях кінцівки. Іммобілізація трьох суглобів у цих випадках є обов’язковою.

При переломі кісток гомілки застосовують шини Крамера ( див. рис. 2.1.10), при цьому створюють нерухомість у колінному і гомілковостопному суглобах. Для іммобілізації нижньої кінцівки, останнім часом використовують пневматичні шини.

Методилікуванняпереломівкістокустаціонарі

Виділяють три основних методи лікування переломів: а) консервативне; б) скелетне витягнення; в) оперативне лікування. Основними принципами лікування переломів є:

2 5 8

Загальна хірургія

1.Вправлення (репозиція) відламків кістки, його здійснюють під місцевим або загальним знеболюванням (окрім зняття болю, знеболювання сприяє розслабленню мускулатури, що полегшує зіставлення кісткових відламків). Задовільною рахується репозиція, після якої повністю ліквідується зміщення по

довжині і по осі кіски, допускається невідповідність по ширині менше 1/3 поперечника кістки.

2.Утримання (фіксація, іммобілізація) відламків у правильному положенні до загоєння переломів, його здійснюють за допомогою різних видів гіпсових пов’язок, нашкірного, скелетного витягнення, остеосинтезу та ін табл. 2.1.1.

Таблиця 2.1.1.

Середнітермінифіксаціїпридеякихзакритихпереломах(заФ.Р. Богдановим)

Перелом	Термін фіксації
Верхнякінцівка
Анатомічноїіхірургічноїшийки плеча	1 міс.
Діафіза плечовоїкістки	2,5-3 міс.
Діафіза обохкісток передпліччя	2-2,5 міс.
Променевоїкістки в типовомумісці	3 тижні
Кістки п’ястя	1 міс.
Фаланги пальця	2 тижні
Нижнякінцівка
Шийкистегна	6 міс.
Діафіза стегна	3-3,5 міс.
Діафізів обохкісток гомілки	3-3,5 міс.
Обохкісточок гомілки:
а) безпідвивихуступні;	1,5-2 міс.
б) зпідвивихом ступні	2-2,5 міс.
П’ятковоїкістки	3 міс.
Плесновихкісток	1-1,5 міс.

Поняття про нашкірне витягнення. Гіпсовою пов’язкою не завжди вдається утримати кісткові відламки, особливо при косих переломах. У цих випадках застосовують нашкірне або скелетне витягнення. Суть нашкірного витягнення полягає в тому, що на дистальну ділянку пошкодженої кінцівки накладають спеціальні лямки з бязі, фланелі або іншого легкого матеріалу (можна використовувати і липкий пластир). Лямки приклеюють до шкіри спеціальним клеєм і за допомогою тросиків проводять витягнення спеціально підібраним тягарем. Кінцівку вкладають на спеціальну шину, яка надає їй середньофізіологічного положення. При переломах кісток верхніх кінцівок використовують абдукційну шину ЦІТО; при переломах нижніх кінцівок – шину Белера (рис. 2.1.15).

Перед застосуванням шини Белера між верхніми паралельними частинами натягують гамачок з тканини, на який вкладають нижню кінцівку. На шині є спеціальні блоки для витягнення в потрібному напрямку. Нижній блок призначений для витягнення гомілки, верхній – стегна, передній – для підтримання ступні.

	2.1. Ушкодження (травма)		2 5 9
		Скелетне витягнення. У
		тих випадках, коли для утри-
		мання відламків потрібен ве-
		ликий вантаж, замість на-
		шкірного витягнення застосо-
		вують	скелетне. Для його
		накладання під місцевим зне-
		болюванням через кістку за
		допомогою спеціального дри-
		ля проводять металеву спи-
	Рис. 2.1.15. Загальний вигляд шини Белера.	цю. До спиці прикріплюють
		скобу, яка утримує її в натяг-
		нутому положенні. До скоби
		прив’язують тросик із ванта-
		жем (рис. 2.1.16). Кінцівку, як
		і в попередньому випадку, роз-
		міщують на шині. При пере-
		ломі	кісток гомілки спицю
		проводять через п’яткову
		кістку; при переломі стегнової
		кістки – через горбкуватість
		великогомілкової або метафіз
		стегнової кістки. При перело-
	Рис. 2.1.16. Схемаскелетноговитягнення.	мах плечової кістки шпицю
		можна провести через ліктьо-

вий відросток.

Розрізняють такі види витягнення, які мають специфічне призначення. Так, при переломах кісток верхніх кінцівок, частіше застосовують еластичне витягнення за допомогою гумової трубки, нижніх кінцівок – за допомогою тягаря. При переломах хребта – вагою власного тіла. Хворого кладуть на ліжко із щитом, головний кінець якого припіднімають, витягнення хребта проводять за допомогою металевої скоби за кістки черепа, спеціальних ватно-марлевих кілець або петлі Гліссона, які фіксують до спинки ліжка (рис. 2.1.17, 2.1.18).

Загоєння переломів відбувається шляхом утворення кісткової мозолі. У зоні перелому завжди виникає явище асептичного (безмікробного) запалення. З’являється серозне просякнення м’яких тканин, місцеве підвищення температури. У перші 5-6 днів може спостерігатися загальна температурна реакція, інколи температура сягає 38 0С. Причиною її підвищення є всмоктування крові та продуктів клітинного розпаду. Залежно від локалізації перелому в перші 2- 3 тижні виникає первинна кісткова мозоль. У процесі її утворення беруть участь надкісниця, гаверсові канали кістки та клітини ендоста. Спочатку вона м’яка і не виявляється рентгенологічно. У подальшому первинна кісткова мозоль

2 6 0

Загальна хірургія

Рис. 2.1.17. Витягнення за	Рис. 2.1.18. Витягнення за допомогою
допомогоюметалевоїскоби.	петліГліссона.

трансформується у вторинну за рахунок стає щільною на дотик, за розмірами значно більшою від пошкодженої ділянки

кістки й у вигляді манжетки оточує і міцно утримує кісткові відламки. Вторинну кісткову мозоль добре видно рентгенологічно. Пізніше надлишок кісткової мозолі розсмоктується і перелом взагалі може не виявлятися.

Оперативне лікування переломів кісток

Показаннями до оперативного лікування є: а) неможливість суміщення та утримання кісткових відламків за допомогою гіпсової пов’язки, витягнення; б) наявність інтерпозиції (защемлення) м’яких тканин між кістковими відламка-

ми; в) відкриті переломи. Принцип оперативного лікування полягає в тому, що кісткові відламки оголюють, суміщають і проводять їх фіксацію за допомогою спеціальних штифтів із нержавіючої сталі, пластинок, шурупів (рис. 2.1.19), дроту і т. ін. Після зрощення кісткових відламків (як правило, через 6-8 міс.) металічний предмет, який фіксує кісткові відламки, видаляють.

	При оперативному суміщенні
	кісткових відламків замість мета-
	левих фіксаторів можна застосову-
	вати спеціальний клей, який добре
	фіксує кісткові відламки і не по-
	требує наступного видалення.
	Останнім часом, для лікування
	переломів кісток широко ви-
	користовують екстензійні іммобі-
	лізаційні апарати для компресійно-
	дистракційного позавогнищевого
	металоостеосинтезу за Г.А. Ілі-
Рис. 2.1.19. Остеосинтез плечової кістки за	заровим, О.Н. Гудушаурі і О.М. Єди-
допомогоюметалічноїпластинкиташурупів.	наком (рис. 2.1.20).