Загальна хірургія

2.5. Пухлини	3 5 1

робою. Для якісного догляду за онкологічними хворими останнім часом створюються спеціальні благодійні заклади – хоспіси. Тут хворому надають окрему кімнату, призначають необхідне лікування, здійснюють індивідуальний догляд та створюють сприятливий психологічний мікроклімат. Такі хоспіси функціонують у Києві, Львові, Харкові та ін. містах.

Передракові стани

Передракові стани – різні процеси і стани, які можуть передувати утворенню злоякісних пухлин і переходити в них. До них відносять вади розвитку, в тому числі дермоїдні кісти, хронічні запальні процеси, доброякісні пухлини.

Усі хворі з передраковими захворюваннями, у яких розвиток злоякісних пухлин є найімовірнішим, відносяться до групи підвищеного ризику, вони повинні знаходитись на диспансерному обліку й оглядатись не менше 2 разів на рік.

Участьфельдшерайакушеркивдиспансеризаціїонкологічниххворих

На сьогодні в Україні створена широка сітка онкологічної служби. Крім Київського та Харківського науково-дослідних інститутів онкології і рентгенології, функціонує більше 60 онкологічних закладів, 500 онкокабінетів. Для боротьби з раковими захворюваннями в світі створений Міжнародний протираковий комітет при ВООЗ.

Головною структурною ланкою протиракової служби є онкологічні диспансери. Вони здійснюють діагностику і лікування злоякісних пухлин, проводять облік онкологічних хворих та хворих з передраковими захворюваннями, а також займаються санітарно-освітньою роботою на своїй території.

Завданнями онкологічних кабінетів (відділень) є облік онкологічних хворих, диспансерне спостереження за ними, забезпечення їх відповідним лікуванням та організація різних заходів із профілактики і ранньої діагностики раку на території своєї діяльності. В обов’язки фельдшера (акушерки) ФАПу входить формування списків осіб, які підлягають профілактичним оглядам та здійснення планових профілактичних оглядів організованого населення з метою розпізнавання передусім передракових процесів і рану візуальних локалізацій (шкіра, губа, слизова порожнини рота, молочні залози, пряма кишка, жіночі статеві органи). Під час обстеження проводять огляд і пальпацію зазначених органів та зон регіонарного лімфовідтоку, а за наявності відповідних скарг (пронос, запор, домішки крові чи слизу в калі) – пальцеве дослідження прямої кишки. У жінок оглядають шийку матки у дзеркалах і беруть для цитологічного дослідження матеріал із піхвової частини шийки та її каналу. Осіб, у яких виявлені або запідозрені патологічні зміни, направляють до лікаря на консультацію і дообстеження та беруть на облік.

В онкокабінеті працює лікар і медична сестра, які відповідають за стан онкологічної служби у районі. В оглядовому кабінеті проводять обстеження усіх пацієнтів, старших 30 років, які звернулися в поліклініку з будь-якого приводу. Особливу увагу звертають у жінок – на стан молочних залоз, статевих органів,

3 5 2

Загальна хірургія

у чоловіків – на стан прямої кишки. Для скринінгу доклінічних форм раку легень щороку усе доросле населення обстежують у флюорографічному кабінеті. Взагалі, існує три види профілактичних оглядів: 1) комплексні огляди, коли виявляють не тільки передракові і ракові, але й хірургічні, терапевтичні, гінекологічні та ін. захворювання; 2) цільові огляди, коли спеціально виявляють передракові захворювання і злоякісні пухлини; 3) індивідуальний профілактичний огляд на рак, що проводиться онкологом у поліклініці або лікарем-куратором, до якого хворий звернувся з приводу іншого захворювання.

Слід пам’ятати, що при встановленні діагнозу онкологічного захворювання краще “перестрахуватись” і помилитись (гіпердіагностика), ніж проявити самовпевненість і не запідозрити його (гіподіагностика). На кожного, вперше виявленого хворого із злоякісною пухлиною заводять форму № 281. Це сиг- нально-оперативний документ, який протягом 3 днів необхідно надіслати в онкологічний диспансер. На кожного хворого, у якого виявлено злоякісну пухлину, у стаціонарі заповнюють “Виписку” – форму № 27-онко, яку теж надсилають в онкодиспансер. На основі цих документів в онкодиспансері заводять “Контрольну карту диспансерного спостереження (онко)” (форма № 30), яка є основним первинним документом для обліку онкологічних хворих. Слід пам’я- тати про обов’язковість оглядів пролікованих хворих у такі терміни: перший рік – один раз на три місяці; на другий і третій рік – один раз на півроку; починаючи з четвертого року – один раз на рік (протягом усього життя). Потребують спостереження і особи, які мають доброякісні пухлини, але строки огляду

уцих хворих індивідуальні і визначаються лікарем.

Увипадках виявлення у хворих запущеної форми злоякісної пухлини скла-

дають протокол за формою № 027. Він складається у двох примірниках на хворих із візуальними формами захворювання (шкіра, ротова порожнина, язик, молочна залоза, пряма кишка) ІІІ і ІV стадій при всіх локалізаціях злоякісних пухлин. Один примірник направляють в онкодиспансер, а другий – залишають в амбулаторній карті або карті стаціонарного хворого. По кожному запущеному випадку злоякісної пухлини проводять адміністративне розслідування.

Важливим питанням в онкологічних хворих є соціальна і трудова реабілітація. У цьому разі участь фельдшера й акушерки є суттєвими. Від уваги до хворого і його близьких, від створення для них спокійного психологічного клімату залежить реабілітація хворого. Утримувати хворого вдома без достатнього обгрунтування та ізолювати його від суспільства недоцільно. У цьому випадку треба допомогти хворому повернутись у колектив, на свою роботу. У випадках втрати працездатності фельдшер, акушерка повинні допомогти оформити онкологічного хворого на своїй ділянці обслуговування на групу інвалідності. При цьому слід зазначити, що першу групу інвалідності призначають тільки тим хворим, які потребують за собою догляду (після великих і складних операцій або в інкурабельному стані). Призначення другої групи інвалідності дає право на звільнення хворого від роботи. Найбільш підходить для онкологічних хворих третя група інвалідності, оскільки надає право на працевлаштування.

2.5. Пухлини

3 5 3

Розділ ІІІ

СПЕЦІАЛЬНА ХІРУРГІЯ

3 5 4	Загальна хірургія

3.1. Захворювання і пошкодження голови	3 5 5

3.1. ЗАХВОРЮВАННЯ І ПОШКОДЖЕННЯ ГОЛОВИ

3.1.1. ВРОДЖЕНІ ДЕФЕКТИ ТА ДЕФОРМАЦІЇ

Мозковігрижі

При затримці розвитку кісток черепа в ембріональний період розвитку через щілини склепіння черепа можуть вип’ячуватися мозкові оболонки або тканини мозку, внаслідок чого утворюються вроджені мозкові грижі. Вроджені грижі переважно локалізуються в ділянці перенісся (передні грижі) і потилиці (задні грижі). Залежно від вмісту їх поділяють на три види: менінгоцеле – вмістом грижі є мозкові оболонки; енцефалоцеле – мозкова речовина; енцефалоцистоцеле – грижа складається з мозкової тканини і порожнини, наповненої рідиною. При таких грижах порожнина інколи

сполучається з шлуночками мозку.

Клініка. Мозкові грижі бувають різної величини і форми (рис. 3.1.1).

Грижові випинання покриті розтягнутою, часто рубцево зміненою шкірою. При плачі грижове випинання збільшується, в окремих випадках спостерігається пульсація або просвічування грижі. При обстеженні інколи можна пропаль-

апувати дефект кістки біля основи грижі. При неможливості визначити пальпаторно отвір у кістках, проводять рентгенологічне обстеження. Діти з вродженими грижами голови досить часто гинуть у перші дні та місяці життя.

Лікування. Хворі з вродженими мозковими грижами підлягають оперативному втручанню. Операцію краще проводити після першого року життя дитини. Суть операції полягає у видаленні мозкової грижі і наступному пластичному закритті дефекту в кістках.

Дермоїд

Це вроджена пухлина кулеподібної форми

беластичної консистенції, яка виникає внаслідок

Рис 3.1.1. Мозкові грижі:

а– в ділянці перенісся;

б– в ділянці потилиці.

вад розвитку ембріона і являє собою утвір, наповнений кашкоподібною масою, нерідко з домішками волосся.

3 5 6

Спеціальна хірургія

Клініка. Дермоїдні кісти переважно локалізуються біля внутрішнього кута очної щілини, у висковій, потиличній ділянках. При тривалому існуванні призводять до вдавлення і деформації кісток, що визначається рентгенологічно.

Лікування полягає в оперативному висіченні пухлини з її оболонками при залишенні яких можуть бути рецидиви.

3.1.2. ПУХЛИНИ М’ЯКИХ ПОКРИВІВ ЧЕРЕПА

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини м’яких тканин черепа. Із доброякісних пухлин найчастіше зустрічаються атероми, ліпоми, фіброми, ангіоми. Із злоякісних – рак шкіри.

Атерома

Це ретенційна кіста сальної залози, найбільш поширена доброякісна пухлина м’яких тканин черепа, округлої форми, еластичної консистенції; локалізується атерома переважно в тім’яній ділянці голови.

Клініка. Атероми ростуть повільно, інколи набувають великих розмірів, часто нагноюються, вмістом атероми є продукт секреції залози (сало). Якщо атерома нагноюється, то утворюється нориця, яка не закривається до видалення капсули атероми. При тривалих атеромах може наступати їх окостеніння, в окремих випадках можливе переродження в рак. Атероми часто бувають множинними.

Лікування. Атероми голови підлягають оперативному лікуванню, їх видаляють разом з оболонками. При залишенні оболонок можуть виникати рецидиви. Нагноєну атерому розкривають, а її порожнину вишкрібають гострою ложечкою.

Фіброма

Пухлина, що розвивається з сполучної тканини.

Клініка. Фіброми мають вигляд бородавчатих утворів щільної консистенції, спаяних зі шкірою; досить часто ріст сполучної тканини поєднується з ростом іншої тканини (нервової). Фіброми можуть проявлятися у вигляді фіброматозу (множинних фібром).

Лікування. Вибором методу лікування фібром є операція, яка полягає у висіканні пухлини. Досить часто для видалення фібром використовують електрокоагуляцію або кріодеструкцію (випалювання холодом) .

Ліпома

Доброякісна пухлина, що розвивається з жирової клітковини.

Клініка. М’яка, нерухома, з повільним ростом пухлина у тонкій капсулі, має часточкову будову, може сягати великих розмірів і спричиняти косметичні дефекти. Шкіра над ліпомою рухлива. На відміну від фіброми, росте поодиноко.

Лікування. Ліпоми видаляють хірургічним методом.

3.1. Захворювання і пошкодження голови	3 5 7

Ракшкіриголови

Злоякісна пухлина. Розвивається з епітелію шкіри, сальних, потових залоз і волосяних фолікулів.

Клініка. Захворювання проявляється у вигляді плоскої або кулеподібної пухлини, круглої виразки. Плоска пухлина покрита тонким шкірним епітелієм із сірувато-скляним блиском, на краях пухлини видно рисунок розширених венозних капілярів. Переважна локалізація таких пухлин: лоб, виски, куточки очей. Кулеподібні пухлини переважно локалізуються на волосяній частині голови, виділяються над поверхнею шкіри, мають інфільтративний ріст. Досить швидко ці пухлини дають метастази (у підщелепні, потиличні лімфовузли), зростаються з кістками черепа й уражають їх. Виразкова форма характеризується зернистим червонуватим дном і валикоподібними краями. Часто рубцюється з утворенням тонкої шкіри, непокритої волоссям. Ця форма раку м’я- ких покривів голови може існувати декілька років і навіть десятиліть. Однак прогноз її перебігу сумнівний. Без видимих причин, за короткий проміжок часу може викликати великі ураження і дати метастази .

Лікування полягає в оперативному (хірургічному, електрохірургічному або за допомогою лазера) висіканні пухлини (в межах 2-3 см від пухлини) з наступною променевою і хіміотерапією.

3.1.3. ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ М’ЯКИХ ТКАНИН ГОЛОВИ

Фурункул, карбункул

Це запальний процес волосяного фолікула і сальної залози, локалізується переважно на вискових ділянках і потилиці. Їх виникнення в основному пов’я- зане з забрудненням голови, зниженням реактивності організму, авітамінозом і т. ін. Досить часто фурункул переходить у карбункул. При наявності цих запальних процесів на голові можливий перехід інфекції на оболонки і саму тканину головного мозку.

Клініка. На місці виникнення фурункула з’являється припухлість, гіперемія, локальний біль. При переході його в карбункул у процес втягуються прилеглі тканини, виникає лихоманка, загальна слабість.

Лікування. На початкових стадіях фурункула призначають УВЧ, антибіотики, сульфаніламідні препарати. При абсцедуванні фурункула або переході його в карбункул волосся навколо нього збривають, розкривають і висікають некротичні тканини. Подальше лікування здійснюють за загальними правилами гнійної хірургії.

Флегмона

Це волосяної частини голови розвивається, як правило, внаслідок інфікування ран, гематоми, остеомієліту кісток черепа і т. ін.

3 5 8

Спеціальна хірургія

Клініка. У місці скупчення гною з’являється гіперемія, припухлість, болючість. Слід відмітити, що гній може швидко розповсюджуватися під шкірою голови, викликати набряк лобної ділянки, повік тощо.

Лікування оперативне і полягає у розкритті та дренуванні гнійника. Крім того, хворим призначають антибактеріальну, сульфаніламідну терапію і т. ін.

3.1.4. ПОШКОДЖЕННЯ М’ЯКИХ ТКАНИН, КІСТОК ЧЕРЕПА ТА ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Черепно-мозковатравма

Це механічне пошкодження кісток черепа, головного мозку та його оболонок. Серед усіх травм на сьогодні вона займає 18-20 %. З них 10-12 % випадків закінчуються смертю, 19 % – інвалідністю і 47 % – зниженням працездатності.

Пошкодженням’якихтканинчерепа

Пошкодження м’яких тканин черепа поділяють на відкриті і закриті.

Вони трапляються досить часто і складають 10 % від загальної кількості травмованих.

Закриті пошкодження м’яких тканин черепа виникають при забоях голови важким предметом. Внаслідок травми і розриву мілких судин можуть виникати синці або формуватися у вигляді шишки підшкірна, підапоневротична гематома. При підозрі на травму кісток слід провести рентгенівське дослідження.

Лікування. Хворим призначають болезаспокійливі засоби, накладають стискальну пов’язку, прикладають до голови міхур з льодом. При наявності великих гематом їх розкривають або пунктують через товсту голку.

Відкриті пошкодження м’яких тканин черепа. Прийнято розрізняти рани і відкриті переломи кісток черепа. Причиною їх виникнення може бути забій, колоті та вогнепальні поранення.

Клініка. Особливістю ран голови є те, що вони сильно кровоточать, навіть при незначних пошкодженнях. Якщо пошкоджений апоневроз, то рана зяє. Забійні рани можуть супроводжуватися значним відшаруванням м’яких тканин, утворенням гематоми, нагноєнням і викликати абсцес головного мозку, тромбоз венозних синусів.

Лікування. При наданні першої медичної допомоги з рани слід видалити сторонні тіла, бруд, обробити краї рани спиртом або іншим антисептиком, накласти стерильну пов’язку і направити хворого в хірургічне відділення. У стаціонарі хворому проводять ретельну первинну хірургічну обробку рани. Волосся навколо рани вистригають, при множинних пошкодженнях голову голять повністю. Після знеболювання (0,25 % розчином новокаїну) проводять ревізію дна рани. Незабруднені, свіжі рани голови після обробки можна зашивати без висікання їх країв. Забійні рани обробляють за всіма правилами з наступним накладанням швів. При появі перших ознак нагноєння з рани слід зняти шви і розвести її краї. Така рана загоюється вторинним натягом.

3.1. Захворювання і пошкодження голови	3 5 9

Пошкодженнякістокчерепа

Переломи кісток черепа складають 10 % всіх переломів. Вони можуть бути закритими і відкритими. Останні супроводжуються пошкодженням шкірних покривів. До відкритих переломів відносяться і переломи основи черепа, при яких може виникати сполучення з ротовою, носовою порожнинами, вухом. За характером переломи можуть бути: осколочні; дірчасті і у вигляді тріщин або лінійних переломів. Тріщини можуть проходити через усю товщу кістки у вигляді вузької щілини (лінійні переломи). Осколкові переломи мають декілька осколків, які можуть проникати в мозкову тканину. Дірчасті переломи спостерігаються в основному при вогнепальних пораненнях.

Розрізняють переломи кісток склепіння та основи черепа. Часто при травмах вони поєднуються.

Переломи склепіння черепа можуть бути повними, коли пошкоджується вся товща кістки, і неповними, коли ламається тільки її зовнішня або внутрішня пластинка. При осколкових переломах чи пошкодженні внутрішньої пластинки кісток склепіння може травмуватись тверда мозкова оболонка або сама мозкова речовина (рис. 3.1.2).

При пошкодженні судин можуть утворюватися зовнішні і внутрішньомозкові гематоми.

Клініка. Основні ознаки як відкритих, так і закритих переломів кісток склепіння черепа досить своєрідні. У більшості хворих виникає симптомокомплекс струсу або забою головного мозку, який характеризується виникненням за-

	гальномозкових (втрата свідомості, го-
	ловний біль, блювання, брадикардія і т. ін.)
	і вогнищевих симптомів (нерівномірність
	зіниць – анізокорія, паралічі та ін., які за-
	лежать від пошкодження певних ділянок
	мозку). При відкритих переломах склепі-
	ння діагноз встановлюють на основі огля-
	ду рани, наявності тріщин, кісткових
	уламків. При закритих переломах кісток
	склепіння часто виявляють гематому,
	інколи можна визначити рухомість кістко-
	вих відламків при пальпації, вдавлення
	кісток. Вирішальне значення в постановці
	діагнозу має рентгенологічне досліджен-
	ня в двох проекціях.
	Лікування. При наявності відкритої
	черепно-мозкової травми на місці приго-
Рис. 3.1.2. Хворий С. 36 р.	ди не можна проводити ніяких маніпуляцій
Осколковийпереломкістокчерепата	у мозковій рані. У разі наявності поверх-
обличчя (рентгенограма).	нево розташованих сторонніх тіл або бру-

3 6 0 Спеціальна хірургія

ду їх видаляють, краї рани обробляють спиртом, люголівським розчином, а на рану накладають лише легку стерильну пов’язку. У разі зупинки серцевої діяльності, дихання, медичний працівник повинен терміново провести закритий масаж серця і штучну вентиляцію легень за загальноприйнятою методикою. Після надання першої медичної допомоги потерпілим із переломами кісток черепа, їх обстеження (навіть при короткочасній втраті свідомості, викликаній черепномозковою травмою) необхідна госпіталізація в лікувальний заклад (нейрохірургічне або реанімаційне відділення) у лежачому положенні, краще на ношах. Під час транспортування потерпілого, його голову необхідно покласти на ватно-марлевий круг, шину Єланського або спеціально сконструйовані сітчасті крамерівські шини (рис. 3.1.3).

Якщо їх немає, голову потерпілого вкладають на згорнутий валик з одягу. Такі ж валики кладуть і по боках голови, щоб забезпечити її нерухомість. Якщо потерпілий без свідомості, то для попередження попадання блювотних мас і крові в дихальні шляхи його голову повертають на бік. Слід пам’ятати, що при черепно-мозкових травмах не можна призначати наркотичні препарати, особливо морфій, через можливе пригнічення дихального центру. При судомах травмованому слід забезпечити абсолютний спокій. Забороняють ін’єкції камфори, кордіаміну, вдихання кисню, вживання води. При збудженні необхідно ввести 1 мл 2,5 % розчину аміназину (протипоказано при зниженні артері-

ального тиску і розладах дихання), зробити

	1	1	клізму з 3-5 % розчином хлоралгідрату (30-
	4		40 мл). При головному болю призначають прості
		3	аналгетики, седативні препарати. Для забезпе-
			чення хворим із черепно-мозковою травмою спо-
			кою їх розміщують в окремих палатах. Хворо-
	2		му надають зручного положення в ліжку, краще
		2	для цього використовувати функціональне
			ліжко. Для запобігання пролежням хворому щод-
			ня по 2-3 рази перестеляють ліжко і міняють
			білизну. Простирадла, наволочки, сорочки по-
			винні бути без рубців. Під сідниці хворого по всій
			ширині ліжка підкладають клейонку, зверху її за-
			стеляють простирадлом, яке підгортають під
			матрац, щоб не збиралися складки. У хірургіч-
	Рис. 3.1.3. Шина Єланського		ному відділенні під місцевою анестезією або нар-
	длятранспортноїіммобілізації		козом проводять первинну хірургічну обробку і
	голови: 1 – дві половини шини		ревізію рани. При дірчастих (вогнепальних) пе-
	з петлями для їх закріплення;		реломах склепіння черепа краї рани скушують,
	2 – тасьма для закріплення		видаляють гострі виступи. При розривах твер-
	шини до тулуба; 3 – овальна		дої мозкової оболонки відновлюють її цілісність.
	виїмка для голови; 4 – ватно		При вдавлених переломах показана декомпре-
	клейончастий валик.		сивна трепанація черепа, ревізія тканин мозку,