Загальна хірургія

2.3. Термічні ушкодження. Електротравма	2 8 1

ІІІ ст. – дермальний глибокий опік (ІІІ Б ст. – повний некроз шкіри і підшкірної клітковини до поверхневої фасції);

ІV ст. – субфасціальний опік (ІV ст. – некроз шкіри і підлеглих тканин). В запропонованій класифікації враховані патофізіологічні процеси і анатомічні взаємовідносини тканин, що дозволяє об’єктивізувати клініку, такти-

ку і прогноз травми.

Методивизначенняплощіопікушкіри

Найпростіше можна визначити площу опіку шкіри за методом долоні (площа долоні приблизно відповідає 1-1,2 % поверхні шкіри потерпілого) або за правилом “дев’яток” (схема А. Уоллеса) (рис. 2.3.4). Площа поверхні голови та шиї становить 9 % всієї поверхні тіла; верхньої кінцівки – 9 % (9х2); тулуба спереду – 18 % (9х2); ззаду – 18 % (9х2); нижньої кінцівки – 18 % (9х2) х 2.

				Сумарно це становить 99 %
				(одинадцять дев’яток); 1 % із
	9 %			100 припадає на промежину.
				Точніше можна визначити
				площу опікової поверхні за допо-
				могою “прозорих відбитків”, зап-
9 %	18 %	9 %	18 %	ропонованих Б.Н. Постніковим.
				Стерильний лист відмитої рент-
			1%	генівської	або целофанової
				плівки накладають на опікову
				поверхню. Межу опіку відміча-
			9 % 9 %	ють чорнилом або діамантовим
	9 %	9 %		зеленим. Потім плівку наклада-
				ють на міліметрову сітку і виз-
				начають абсолютну площу в
				квадратних міліметрах (санти-
Рис. 2.3.4. Схемавизначення опіковоїповерхні				метрах). Потім за спеціальною
	заправилом“дев’яток”.			таблицею	визначають площу
				ураження в процентах.

За Г.Д. Вілявіним (1956) площу опіку наносять на силует людини заввишки 17 см, вкритий міліметровою сіткою (скіци): кожному квадратному міліметру сітки (17 000) відповідає один квадратний сантиметр опіку шкіри дорослої людини зростом 170 см (рис. 2.3.5.).

Методивизначенняглибиниопікушкіри

Найбільш часто глибину опіку визначають за больовою чутливістю – механічним чи хімічним подразником. При опіках І, ІІ та ІІІА ступеня больова чутливість зберігається, тоді як при ІІІБ ступені – відсутня на подразнення голкою чи змоченою спиртом ватною кулькою. Для визначення больової чутли-

2 8 2 Загальна хірургія

вості використовують і епіляцію волосу: якщо хворий відчуває біль і волос видаляється з трудом – пошкодження поверхневе; при глибокому опіку – волос видаляється легко і безболісно.

Для визначення глибини опіку часто використовують метод тетрациклінової флюоресценції.

Через час після прийому тетрацикліну ділянка опіку опромінюється кварцовою лампою. Поверхневі опіки (І, ІІ та ІІІА ступенів) світяться жовтим кольором, на ділянках глибоких опіків свічення немає. Для визначення глибини опіку використовують барвники (забарвлення за Ван-Гізоном, синькою Еванса), проте забарвлення

Рис. 2.3.5. Скіцидлявизначенняплощіопіків. тканин затрудняє подальше спос-

тереження за їх станом. Найточніші методи визначення глибини опіку ґрунтуються на даних інфра-

червоної термографії та визначенні локального кровобігу (І.С. Кулянда, 1997).

За всіх умов точна діагностика глибини ураження шкіри можлива тільки з 7- 14-го дня після травми.

Для зручності позначення площі та глибини опіку використовують таку арифметичну формулу: в чисельнику позначають загальну площу опіку (в дужках – площу глибокого опіку), а в знаменнику – ступінь. Наприклад, опік задньої поверхні тулуба ІІІ Б ступеня, загальна площа 18 % (із них 5 % - глибокий опік), позначається так: Термічний опік задньої поверхні тулуба 18 % (5 %)/ІІІБ.

Прогнозуванняперебігуопіку

Для прогнозування клінічного перебігу опіку у дорослих використовують “Правило сотні”, яке вираховують за формулою

P = M + S, де М – вік потерпілого, S – загальна площа опіку тіла у відсотках. При збільшенні площі ураження та віку потерпілого пропорційно наростає ризик несприятливого перебігу. При значенні Р до 60 прогноз перебігу опіку вважають сприятливим; 61-80 – відносно сприятливим; 81-100 – сумнівним; 101 і більше – несприятливим.

Для більш точного визначення прогнозу опіку користуються індексом Франка – індекс тяжкості ураження (ІТУ). При його визначенні необхідно враховувати площу та глибину ушкодження: 1 % опіку І або ІІ ступеня = 1 од.

2.3. Термічні ушкодження. Електротравма	2 8 3

ІТУ; 1 % опіку ІІІА ступеня = 2 од. ІТУ; 1 % опіку ІІІБ ступеня = 3 од. ІТУ; 1 % опіку IV ступеня = 4 од. ІТУ.

ІТУ вираховують за формулою: I = Ss + 3 • Sp, де І – величина індексу Франка; Ss – сумарна площа поверхневого опіку; 3 – коефіцієнт, який свідчить про те, що глибокі опіки втричі тяжчі за поверхневі; Sp – сумарна площа глибокого опіку.

Перебіг опіку вважають сприятливим, якщо індекс Франка становить менше 30 од., відносно сприятливим – 30-60 од., сумнівним – 61-90 од., несприятливим – більше 90 од.

Важливе значення у визначенні прогнозу і тяжкості ураження опіку має стан дихальної системи потерпілого. Вдихання гарячого повітря, пари може викликати опік дихальних шляхів. Дим може містити азотну, азотисту кислоти, а при згорянні пластики – фосген, гідроціанову кислоту та викликати хімічний опік і набряк легень. При наявності уражень дихальних шляхів до отриманих результатів індексу Франка додають: 1) при пошкодженні дихальних шляхів легкого ступеня – 15 од.; 2) середнього ступеня – 30 од.; 3) тяжкого ступеня – 45 од.

Опікова хвороба

Розвивається при поверхневих опіках (ІІ, ІІІА ст.) площею більше 15 %

поверхні тіла і глибоких – більше 5 %. Опікова хвороба – це комплекс клінічних симптомів, загальних реакцій організму та порушення функцій внутрішніх органів, які розвиваються внаслідок термічного ураження шкірних покривів і розміщених під ними тканин. У перебізі цієї хвороби розрізняють чотири періоди: а) опікового шоку; б) токсемії; в) септикотоксемії; г) реконвалесценції.

Опіковий шок подібний до травматичного, але перебігає значно тяжче за рахунок вираженої аферентної (больової) імпульсації, плазмовтрати, масивного гемолізу формених елементів крові, порушення мікроциркуляції, водноелектролітного та кислотно-лужної рівноваги, інтоксикації, порушення функції нирок. В еректильній фазі шоку хворі збуджені, стогнуть від болю, свідомість їх не затьмарена, пульс прискорений, артеріальний тиск нормальний або підвищений, інколи спостерігається м’язове посмикування, лихоманка. Триває еректильна фаза 1-1,5 год – довше, ніж при травматичному шоці.

У торпідній фазі шоку хворі загальмовані, апатичні, температура тіла й артеріальний тиск знижуються, шкірні покриви бліді, риси обличчя загострені, з’являється задишка, акроціаноз (посиніння губ, вушних раковин, кінчиків пальців). Може виникати блювання. Важливе значення у перебігу шоку мають плазмовтрата і зв’язані з нею зміни у складі крові. Плазмовтрата через рану може досягати 200 мл/м2 на годину і супроводжується волемією (еритроцитоз, лейкоцитоз), втратою білків, рідин і електролітів. За клінічним перебігом розрізняють три ступені опікового шоку.

Опіковий шок І ступеня виникає при поверхневих опіках 15-20 % площі шкіри, потерпілі дещо збудженні, скаржаться на сильний біль в ділянці опіку,

2 8 4

Загальна хірургія

артеріальний тиск підвищений, пульс до 90-100 ударів на хвилину. Дихання не порушене, погодинний діурез не знижений.

Опіковий шок ІІ ступеня виникає при опіках 20-60 % площі шкіри. У хворих виникає загальмованість, адинамія, виражена тахікардія – до 100-120 ударів на хвилину, артеріальний тиск знижений до 100 мм рт. ст., дихання почащене – 20-22 на хв. Діурез знижений, підтримується тільки за допомогою медикаментозних засобів.

Опіковий шок ІІІ ступеня виникає при термічних опіках 60 % поверхні шкіри. Стан хворих тяжкий, свідомість затьмарена, виникає загальмованість і сопор. Пульс більше 120 ударів на хв., артеріальний тиск – 80 мм рт. ст. і нижче, дихання поверхневе, швидко розвивається олігурія і анурія. Температура тіла знижується до 36 о С і нижче. Поряд із цим у потерпілих розвивається парез шлунково-кишкового тракту: виникає нудота, блювання, гикавка. Часто виникають стресові виразки ( виразки Курлінга) шлунково-кишкового тракту, які супроводжуються кровотечами.

Слід відмітити, що тяжкість опікового шоку залежить не тільки від площі та глибини ураження шкіри, але й від індивідуальних особливостей організму, його реактивності. Опіковий шок може тривати від декількох годин до 2-3 діб, а потім поступово переходити в токсемію.

Період токсемії. У розвитку токсемії головну роль відіграє всмоктування токсичних речовин, які утворюються з пошкоджених тканин організму, що розпадаються, і бактерій. Останнім часом, крім неспецифічних токсинів (гістамін, серотонін, плазмокінін, простагландини та ін.) визначена природа специфічних токсинів, які утворюються в організмі потерпілого при опіках.

До них відносяться – глюкопротеїди з антигенною специфічністю, які при-

гнічують АТФ-атазу; ліпопротеїди (“опікові токсини”) – утворюються із ендоплазматичних мембран і викликають втрату глікогену; олігопептиди (так звані “середні молекули”), які пригнічують фагоцитарну активність лімфоцитів й порушують процеси тканинного дихання.

Внаслідок дії токсинів стан потерпілого погіршується, температура тіла підвищується до 38-40о С, хворі стають в’ялими, загальмованими. Часто спостерігається марення. Дихання стає поверхневим, пульс частим і слабким, артеріальний тиск зниженим. Через згущення крові (втрата плазми) збільшується кількість гемоглобіну, еритроцитів. Спостерігають зсув лейкоцитарної формули вліво. У сечі з’являється білок, циліндри, еритроцити.

Тривалість токсемії залежить від тяжкості ураження та стану організму потерпілого. При значних опіках вона триває 10-15 днів, а при розвитку інфекції переходить у септикотоксемію.

Останнім часом, у зв’язку із зміною тактики лікування, застосуванням ранньої некректомії (2-3-й день після опіків), тимчасового закриття опікових ран ксенодермотрансплантантами, своєчасної автодермопластики, застосування сучасних дезінтоксикаційних засобів період токсемії та перехід її у септикотоксемію значно зменшились.

2.3. Термічні ушкодження. Електротравма	2 8 5

Період септикотоксемії виникає після розвитку інфекції на опіковій поверхні. Умовно цей період починається з 10-ї доби після отримання опіку, опікова поверхня вкривається гнійними виділеннями, виникають гнійно-септичні ускладнення (метастатичні гнійники, пролежні). Температура тіла набуває септичного характеру (сепсис), наростає анемія, гіпопротеїнемія, грануляції стають в’ялими, блідими. Опікова інфекція і лихоманка, що виникає у тяжкохворих, може тривати до 2 місяців. Внаслідок інтоксикації та бактеріємії уражується серце, виникає токсичний гепатит, пієлонефрит, нерідко з’являються гострі виразки шлунка, дванадцятипалої кишки, які викликають шлунковокишкові кровотечі. У цей період настає різке виснаження хворого (кахексія), яке може закінчитись смертю. Важливою ознакою септикотоксемії є бактеріємія. Найчастіше з крові висівають кокову та бацилярну мікрофлору.

Період реконвалесценції. Характеризується нормалізацією функцій органів і систем організму. Опікові рани очищаються від некротичних тканин, з’являються здорові, рожеві грануляції, відбувається епітелізація та рубцювання ран. Стан хворих покращується, температура тіла нормалізується, у них з’являється апетит, вони набирають ваги. Слід відмітити, що порушення функції серця, печінки, нирок та інших органів можуть виникати і через 2-3 роки після травми, тому хворі, які перенесли опікову хворобу, повинні знаходитися на диспансерному обліку.

Лікуваннятермічнихопіків

Лікування опіків складається з надання першої допомоги потерпілим на до-

госпітальному етапі, загального та місцевого лікування в хірургічних або спеціалізованих опікових відділеннях. При наданні першої допомоги слід:

1. Зупинити дію термічного чинника, перекрити подачу гарячої води, пари. При загорянні одягу, щоб погасити вогонь, потерпілого необхідно загорнути в ковдру, накрити полум’я щільною тканиною, яка не пропускає повітря, але не можна при цьому накривати повністю потерпілого, щоб не спричинити опіку дихальних шляхів і отруєння продуктами неповного згорання одягу. Не слід збивати полум’я руками, а тим більш притискати палаючий одяг до шкіри – це поглиблює ураження.

2. Зняти тліючий одяг та провести реанімаційні заходи. Одяг швидко знімають або розрізають. Не можна бігти в палаючому одязі: під час руху полум’я розгоряється. У тяжких випадках потерпілого виносять із місця пожежі на відкритий простір або в приміщення з чистим повітрям. При асфіксії і зупинці серцевої діяльності виконують штучну вентиляцію легень (“рот у рот” чи “рот у ніс”) та закритий масаж серця.

3. Охолодити обпечені ділянки шкіри, занурити кінцівку або змочити відповідну ділянку холодною водою, прикласти сніг, міхур з льодом, зросити хлоретилом. Охолодження обпечених ділянок проводять періодично по 10-15 хв протягом 4-5 годин.

2 8 6

Загальна хірургія

4. Накласти асептичну пов’язку. Для запобігання інфікування опіку, шкіру навколо нього слід обробити 70° етиловим спиртом або горілкою і накласти асептичну пов’язку. При поширених опіках потерпілого загортають у чисте (краще стерильне) простирадло, марлю, поліетиленову плівку або на поверхню шкіри за допомогою розпилювача наносять спеціальну рідку антисептичну пластмасу, яка швидко остигає та стає еластичною, і госпіталізують в опікове чи хірургічне відділення. При наданні першої допомоги на місці пригоди забороняється проводити первинну обробку опікової рани, накладати мазеві пов’язки, примочки, використовувати кольорові рідини, які можуть затруднювати оцінку ступеня ураження шкіри та проведення наступної хірургічної обробки рани.

5. Знеболити і розпочати протишокові заходи. Для знеболювання можна дати анальгін (темпалгін, седалгін). При поширених опіках необхідно дати 2- 3 таблетки ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) і 1 таблетку димедролу або ввести наркотичні знеболювальні (промедол або омнопон, трамадол, триган і т. ін.), нейролептики, антигістаміні препарати. Для зменшення інтоксикації дають гарячий чай, каву, лужну мінеральну воду (500-2000 мл), якщо її немає, готують розчин 1/2 чайної ложки соди, 1 чайна ложка кухонної солі на 1 л води або 1 чайна ложка кухонної солі, 2/3 чайної ложки гідрокарбонату натрію на 1 л чаю. Всім потерпілим із поширеними та глибокими опіками в машині швидкої допомоги необхідно розпочати введення протишокових засобів (реополіглюкіну, реоглюману, рефортану, розчину Рінгера-Локка тощо), проводити оксигенотерапію або дати малий наркоз (закис азоту в суміші з киснем). Поряд із цим, таким хворим вводять серцево-судинні препарати. Транспортувати опікового хворого слід дуже обережно.

Загальне лікування. Проводиться з врахуванням стадії (періоду) опікової хвороби і направлено на попередження та лікування загальних порушень в організмі. У стаціонарі хворих поміщають у протишокову палату і проводять заходи з відновлення показників гемодинаміки та об’єму циркулюючої крові (плазмовтрати). Слід відмітити, що в опікових хворих найбільші втрати рідин відбуваються в перші 8-12 годин і продовжуються біля 2 діб. Об’єм трансфузійних засобів можна визначити за формулами, так, згідно з Парклєндською формулою, у першу добу вводять 4 мл розчину Рінгера-Локка на 1 кг маси тіла, помноживши цей показник на площу опіку у відсотках.

Наприклад: 4 • 70 • 20 = 5660 мл. Таким чином, потерпілому з масою тіла 70 кг і пплощею опіку 20 % необхідно ввести 5660 мл рідини. При цьому половину розчину вводять у перші 3 год, а другу половину – протягом 16 год. При поширених опіках втрата рідини може досягати 6-8 літрів на добу і більше, таким хворим слід проводити адекватну трансфузійну терапію. Для визначення об’єму плазми та інших кристалоїдних розчинів користуються наступною формулою, за якою об’єм плазми для введення дорівнює площі опіку, помноженій на масу тіла (в кг) і поділеній на 2, тобто 0,5 мл/кг на кожен відсоток. Наприклад: 25 • 70 : 2 = 875 мл. Взагалі, оптимальний об’єм рідин у обпечених хворих повинен становити 4-6 л на добу. При проведенні інфузійної терапії

2.3. Термічні ушкодження. Електротравма	2 8 7

необхідно стежити за кількістю введеної і виділеної з організму рідини. Об’єм інфузійних засобів на першу добу після одержання опіків не повинен перевищувати 10 % маси тіла хворого. При цьому в перші 8 год після отримання опіку необхідно вводити 1/2 або 2/3 добового об’єму рідини. На 2-3-тю добу об’єм рідини повинен становити не більше 5 % маси тіла хворого. Для корекції дефіциту рідин застосовують кристалоїди (сольові розчини: 0,9 % розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, лактосіль, хлосіль, ацесіль, дисіль) та безсольові рідини (глюкозу, фруктозу) у співвідношеннях: легкий ступінь шоку – 1:1:1, тяжкий ступінь – 2:1:1. Для покращання мікроциркуляції та реологічних властивостей крові вводять реополіглюкін, реоглюман, рефортан, стабізол, інфезол, перфторан і т. ін. Втрата білків і електролітів компенсується переливанням альбуміну, плазми (краще імунної: від донорів, які перехворіли опіковою хворобою). Із детоксикаційною метою виконують вливання гемодезу, неогемодезу, ентеродезу, сорбітолу; у тяжкохворих застосовують плазмаферез або гемосорбцію. Внутрішньовенні вливання здійснюють під контролем показників гемодинаміки (АТ, ЧСС, ЦВТ) та діурезу ( слідкувати, щоб він був не нижче за 0,5 мл/кг маси тіла за годину).

Для боротьби з інфекцією призначають антибіотики. У перші 5-7 днів застосовують препарати пеніцилінового ряду, їх краще вводити внутрішньовенно.

Велику увагу в опікових хворих приділяють харчуванню. Їжа у них повинна бути різноманітною, смачною, добре приготовленою, висококалорійною. Корисні молочні (кефір, сметана, молоко, сир), м’ясні продукти (телятина, курятина), різні овочі, фрукти.

У тяжкохворих часто застосовують цілодобове ентеральне зондове харчування. Із цією метою вводять високоенергетичні суміші “Малиш”, Спасокукоцького та окремі продукти: молоко, мед, сирі яйця тощо. Розрахунок енергетичної цінності здійснюють за формулою Сиrеrі (25 Ккал на 1 кг маси тіла + 40 Ккал, помножених на площу опіку у відсотках).

Місцеве лікування опіків. Воно поділяється на консервативне й оперативне. Поверхневі опіки І-ІІ і ІІІА ступенів лікують консервативно. Якщо немає ознак шоку оперативне лікування розпочинають із первинної хірургічної обробки опікової рани. Її здійснюють у “чистій” перев’язочній, після попереднього введення знеболювальних засобів (2 % р-н омнопону, 2 % р-н промедолу, р-ном оксібутірату натрію, кеталонгу, седуксену тощо). Марлевими кульками, змоченими 0,25 % розчином нашатирного спирту, 3-4 % розчином борної кислоти, йодопіроном, хлоргексидином, бензином або теплою мильною водою, відмивають від забруднення шкіру навколо опіку, після чого її обробляють 760 спиртом. Обережно видаляють шматки одягу, сторонні тіла, некротизований епідерміс, який відшарувався. Великі пухирі надрізають і випускають їх вміст, дрібні краще не чіпати; відкладений фібрин не видаляють, оскільки під ним відбувається епітелізація рани. Дуже забруднені ділянки опікової поверхні очищають за допомогою 3 % розчину пероксиду водню. Опікову поверхню висушують стерильними сер-

2 8 8 Загальна хірургія

ветками. Для профілактики контрактур із хворими проводять гімнастику, ЛФК, міняють положення тіла. У разі великих опіків кінцівки, їй слід надати фізіологічного положення і зафіксувати шиною або гіпсовою лонгетою.

Лікування ран при поверхневих опіках може здійснюватись за двома методами.

Закритий метод лікування застосовують при лікуванні всіх опікових ран, за винятком поверхневих опіків обличчя і промежини. На опікові рани накладають пов’язки з різними антисептичними розчинами, емульсіями, мазями, кремами; пов’язки міняють рідко (один раз на 7-10 днів). Перев’язки слід проводити обережно. Попередньо необхідно ввести знеболювальні (промедол або омнопон, морфій тощо). Присохлі пов’язки відмочують у ванні зі слабким розчином перманганату калію. Для місцевого лікування опікових ран краще застосовувати багатокомпонентні аерозолі (лезовіноль, олазоль, лівіан, пантеноль), настій трави звіробою, обліпихове масло тощо. За допомогою цього методу можна створити кращі умови для дії лікарських препаратів на рани та забезпечити активний спосіб життя потерпілого. Недоліками його є великі витрати пере- в’язувального матеріалу та болючість при проведенні перев’язок.

Ці недоліки відсутні при відкритому методі лікування.

Відкритий метод. При ньому здійснюють висушування опікової рани за допомогою спеціальних аеротерапевтичних установок (АТУ) з ламінарним потоком стерильного повітря, інфрачервоного або ультрафіолетового опромінення. Оптимальна температура в аеротерапевтичній установці (АТУ) або під каркасом (24-25 °С) регулюється включенням або виключенням окремих лампочок. Слід пам’ятати, що якщо у хворого посилився біль у рані під струпом, підвищилась температура тіла, а навколо рани з’явилася гіперемія – це свідчить про її нагноєння. У цих випадках необхідно зняти струп, видалити гнійний вміст і обробити рану.

Відкритий метод лікування має ряд переваг: немає необхідності у частих болючих перев’язках, здійснюється економія перев’язувального матеріалу, створюється можливість постійного візуального контролю за станом рани. Проте при цьому виникає необхідність у спеціальному обладнанні, підвищується небезпека внутрішньолікарняної інфекції тощо.

Відкритий метод слід використовувати при опіках обличчя, статевих органів, промежини. Опікову рану 3-4 рази на добу змазують маззю, яка містить антибіотики (офлокаїн, стрептолітол, нітазид і т. ін.), обробляють аерозолями (левовінізолом, олазолом, лівіаном, пантенолом) або антисептичними розчинами. В перші дні і тижні (до відтворення некрозу) не слід використовувати мазі на жирних основах.

Для очищення ран застосовують препарати, що посилюють протеолітичні процеси (саліцилову, бензойну кислоти, трипсин, хемотрипсин і т. ін.). У разі глибоких опіків і утворення грануляцій краще перейти до закритого методу лікування.

2.3. Термічні ушкодження. Електротравма	2 8 9

При сприятливому перебігу опіки ІІ ступеня самостійно епітелізуються протягом 7-12 днів, ІІІА ступеня – до кінця 3-4-го тижня після травми.

		Хірургічне лікування. Його
		здійснюють, як правило при
		опіках ІІІБ, ІV ступенів. З цією
		метою виконують такі операції:
		1) некротомію; 2) ранню не-
		кректомію; 3) дермопластику.
		Некротомію або некрек-
		томію проводять переважно
		при циркулярних опіках груд-
		ної клітки та кінцівок. Її здій-
		снюють у ранні строки після
	Рис.2.3.6. Хворий Б. 42 р. Термічний опік правої	отримання опіку (2-3-тя доба),
	верхньоїкінцівкиІІІА-Вступеня. Рання	тільки після виведення хворо-
	некректоміятканинпередпліччя	го з шоку (рис. 2.3.6). Поширені
		некректомії краще виконува-
		ти на 4-7-му добу, тому що в
		пізні терміни виникає небезпе-
		ка поширення та генералізації
		інфекції. Одномоментна не-
		кректомія не повинна переви-
		щувати 15-20 % поверхні тіла
		(В.В. Бігуняк, 2003). Ряд вче-
		них (М.Ю. Повстяний, В.В. Бі-
		гуняк, 2002 р. та ін.) для тим-
		часового закриття опікових
		ран після некректомії викори-
		стовують свинячу шкіру (ксе-
	Рис. 2.3.7. Хворий. В., 46 років. Опік полум’ям
		нотрансплантати) (рис. 2.3.7).
	ІІІА - ІV ст. (28 % поверхні тіла). Рани закриті	Їх використання зменшує біль,
	ксенодермотрансплантатами.	втрату води, білків і елект-
	1	ролітів та створює умови для
		здійснення автодермопласти-
		ки. Остання є одним із кращих
	2	способів лікування глибоких
		опіків (ІІІБ-ІV ступенів). Забір
		трансплантату (товщиною 0,2-
	3	0,4 мм) проводять із поверхні
		здорової шкіри, краще із симет-
	Рис. 2.3.8. Дерматом: 1 – електромотор; 2 – пристрій	ричних ділянок, за допомогою
	для забору шкіри; 3 – ніж.	дерматома (рис. 2.3.8). Авто-

2 9 0 Загальна хірургія

дермопластику проводять під місцевим або загальним знеболюванням. Площа донорської шкіри, взятої для автодермопластики, не повинна перевищува-

ти 800-1500 см2.

Останнім часом йде інтенсивний пошук нових замінників шкіри. З’явились спроби вирощувати епітелій шкіри хворого в лабораторних умовах із подальшою трансплантацією його на рану.

Для закриття опікових ран використовують різні методики шкірної пластики.

Пластика місцевими тканинами. Її здійснюють лише при невеликих за площею глибоких опіках. При цьому проводять мобілізацію країв рани, послаблюючими розрізами (зустрічними трикутниками).

Вільна пластика шкіри. З цією метою використовують вільний клапоть шкіри товщиною 0,4-0,5 мм, який містить епітелій та частину дерми і добре приживається до ранової поверхні, клапоть шкіри на судинній ніжці, італійську пластику та ін.

Хімічніопіки

Причиною виникнення хімічних опіків є дія на шкіру, слизові оболонки концентрованих розчинів кислот, лугів, солей деяких тяжких металів, токсичних газів (іприту, люізиту). Глибина ураження тканин при хімічних опіках залежить від ряду умов: природні речовини, їх концентрації, температури навколишнього середовища, терміну дії на тканини.

Дія деяких хімічних речовин викликає не тільки ураження шкіри і слизових оболонок, але й може зумовлювати загальний токсичний вплив, як наприклад при опіках, викликаних фенолом, солями ртуті. При опіках фосфором може приєднатися токсичне ураження нирок, при опіках фосфорною кислотою – печінки.

Клініка. Вплив на тканини кислот, солей тяжких металів викликає згортання білків, забирає в них воду і призводить до утворення коагуляційного (сухого) некрозу з формуванням щільного поверхневого струпа. Концентровані розчини лугів забирають у тканинах воду, зв’язуються з білками й омилюють жири. Тому вони проникають у тканини глибше та призводять до їх розплавлення і глибшого ураження, порівняно з кислотами. Такий вид некрозу називають колікваційним (вологим). Струп, що утворюється при цьому, м’який, при видаленні його, тканини кровоточать.

При розповсюджених опіках виникає небезпека розвитку інтоксикації, яка зумовлена всмоктуванням продуктів руйнування тканин. Кількість токсичних речовин, що всмокталися, залежить від площі опіку.

Хімічні опіки І і ІІ ступенів відносяться до поверхневих, ІІІ-ІV ступеня – до глибоких. При опіку І ступеня хворі скаржаться на біль, пекучість у рані. При огляді місця дії хімічної речовини спостерігають обмежену гіперемію з незначним набряком шкіри, який помітний при опіку лугами. Всі види шкірної чутливості збережені, больова чутливість – підвищена.