Загальна хірургія

2.1. Ушкодження (травма)	2 6 1

			а	б
	Рис. 2.1.20. Остеосинтез
			Рис. 2.1.21. Ендопротези: а – кульшовий;
	плечовоїкісткизадопомогою			б – колінний суглоб.
	апарата О.М. Єдинака.

Запропоновані апарати та методика остеосинтезу дозволяють надійно здійснити репозицію кісткових відламків, зафіксувати їх, а за допомогою стискання (компресії) і розтягнення (дистракції) відламків – прискорити їх зростання.

Останнім часом, при пошкодженні великих суглобів (кульшового, колінного тощо), проводять їх протезування за допомогою спеціально виготовлених металевих суглобів (рис. 2.1.21).

3. Створення сприятливих умов для загоєння переломів і відновлення функції кістки, досягається призначенням медикаментозних засобів, які стимулюють репаративні процеси (хлористий кальцій, вітаміни, метилурацил, неробол, ретаболіл та ін.), раннього застосування лікувальної гімнастики. З цією метою використовують комплекс лікувальних вправ, призначають механотерапію, застосовують спеціальні апарати: універсальний маятниковий апарат КароСтепанова, різноманітні блокові системи і т. д.

Лікувальну фізкультуру не призначають при загальному тяжкому стані хворого, високій температурі тіла, гнійних ускладненнях (абсцесі, флегмоні, сепсисі і т. ін.).

У лікуванні травматологічних хворих важлива роль належить фізіотерапевтичним заходам (тепловим процедурам, електролікуванню, світлолікуванню, променевій терапії, грязелікуванню). Ці методи в основному використовують у період доліковування для зменшення болю, розсмоктування набряку, прискореного дозрівання кісткової мозолі, при поганій рухливості в суглобах.

Для цього ж застосовують масаж (руками або спеціальними приладами). Основними прийомами масажу в травматологічній практиці є: поглажування, розтирання, розминання, постукування, вібрація. Масаж проводять у напрямку

2 6 2

Загальна хірургія

від периферії до центру. При цьому хворий не повинен відчувати болю. У ранній період після травми масаж краще не проводити, щоб не спровокувати посилення болю, зміщення кісткових відламків та жирову емболію. Масаж також протипоказаний при наявності інфекції (дерматиті, екземі, фурункульозі та ін.).

Важливе значення в одужанні травматологічних хворих має лікувальне харчування. Воно повинно бути збалансованим, забезпечувати добову потребу в білках, жирах і вуглеводах. Для боротьби з атонією кишечника і запорами в добовий раціон необхідно включати фруктові соки, компоти, овочеві пюре, курагу, які мають послаблювальну дію. При сповільненій консолідації перелому рекомендують вітамінотерапію (В1, В6, В12, аскорбінова кислота), імуностимулятори (тимоген, тималін, Т-активін, метилурацил і т. ін.), солі кальцію, пентоксил, кальцитонін.

Уважний догляд за травматологічними хворими, чітке виконання призначень лікаря на всіх етапах лікування (іммобілізації, реабалітації) є запорукою успішного та швидкого їх одужання.

Ускладненняпереломів

Ускладнення переломів прийнято поділяти на ранні та пізні. До ранніх ускладнень відносять: 1) травматичний шок, для профілактики якого необхідні: знеболювання, правильна іммобілізація кінцівки і своєчасне транспортування хворого в лікувальний заклад; 2) жирова емболія; профілактичні заходи полягають в обережному ставленні до ділянки перелому, хорошій іммобілізації; 3) вторинна кровотеча, що може настати внаслідок пошкодження великих судин кістковими відламками; профілактика така ж, як і в попередніх випадках; 4) гангрена кінцівки може виникнути при накладанні циркулярних гіпсових пов’язок, які стискають магістральні судини; для профілактики цього ускладнення потрібно правильно накладати гіпсові пов’язки і своєчасно їх розсікати при появі перших ознак ішемії.

Пізні ускладнення: 1) пролежні в місцях кісткових виступів – необхідні профі-

лактичні заходи (ватні прокладки, активне ведення хворого, масаж); 2) нагноєння в ділянці проведення спиці або в зоні оперативного втручання – потрібно суворо дотримуватись усіх правил асептики при виконанні цих заходів і проводити профілактичну антибактеріальну терапію; 3) прорізування спицями кісткової речовини – потрібно своєчасно зняти витягнення й замінити його іншим методом; 4) сповільнена консолідація, яка спостерігається при неправильному суміщенні кісткових відламків, інтерпозиції м’яких тканин, авітамінозі і т. д – необхідно ліквідувати причину; 5) несправжні суглоби, які утворюються при довготривалій сповільненій консолідації, кістковомозковий канал закривається, кістка покривається волокнистою тканиною, яка нагадує хрящ – лікування оперативне.

Травматичний шок

Шок (chok) – французьке слово, означає “поштовх”, “удар” і визначається як розвиток загрозливого для життя стану, який спричиняє порушення нервової регуляції життєвоважливих процесів внаслідок тяжких травм, опіків та ін.

2.1. Ушкодження (травма)	2 6 3

Характеризується розладами гемодинаміки, дихання, обміну речовин. Це одна з найнебезпечніших загальних реакцій організму на дію травмуючого подразника. Зустрічається у 5-10 % потерпілих з травмами. Існує декілька точок зору на виникнення та розвиток травматичного шоку:

1. Нервово-рефлекторна. Головну роль у розвитку шоку відіграє біль. Нервові імпульси, які поступають із зони пошкодження по аферентних шляхах спричиняють переподразнення центральної нервової системи, її виснаження й позамежне гальмування, внаслідок чого виникає ціла ланка рефлекторних процесів, які викликають функціональні зміни серцево-судинної, дихальної систем та ін.

2. Крово- і плазмовтрати. Основне значення у розвитку травматичного шоку надають зниженою ОЦК та гемодинамічним порушенням. Так, при закритому переломі стегна крововтрата ОЦК становить – 500-1000 мл, кісток гомілки – 400-750 мл, кісток таза – до 3000 мл, при пошкодженні м’яких тканин з дефектом шкіри до 1% від поверхні тіла – до 10 %. Невідповідність ОЦК і ємності судинного русла приводить до зменшення хвилинного об’єму крові серця, порушення мікроциркуляції на рівні артеріол і венул. Неадекватний кровобіг в капілярах (криз мікроциркуляції) зумовлює порушення функції та обміну речовин в усіх органах (печінки, нирок, серця тощо) і системах організму й закінчується поліорганною недостатністю. Ступінь функціональної недостатності органів і систем залежить від втрати ОЦК і гемодинамічних порушень.

3. Токсемії. Під впливом травми в організмі утворюються токсичні, біоло- гічно-активні речовини (гістамін, серотонін, плазмокінін тощо), які зумовлюють метаболічний ацидоз, розширення і проникливість капілярів й порушення функцій усіх органів і систем організму (Е. Кеню).

4.Гемодинамічних порушень. Під впливом травми в організмі потерпілого наступає рефлекторний спазм периферичних судин, що приводить до зниження артеріального тиску, скупчення крові у венозній системі, агрегації тромбоцитів та еритроцитів, розвитку так званого слайдж-синдрому (заболочення) й гемодинамічних порушень в органах і системах організму (Г. Крайль).

5.Ендокринних порушень. В організмі травмованого виникають функціо-

нальні порушення ендокринної системи (наднирники, передня доля гіпофізу тощо). Згідно теорії стресу (Г. Сельє) травмуючий чинник рефлекторно стимулює функцію наднирників, внаслідок чого в кров викидаються катехоламіни. Поряд з цим через гіпоталамічні центри стимулюється секреція різноманітних гормонів (АКТГ, антидіуретичного (вазопресину), соматостатину та ін.), яка закінчується виснаженням та послідуючою ендокринною недостатністю.

Незважаючи на вищенаведені гіпотези походження травматичного шоку, жодна з них не охоплює повністю патогенез його розвитку.

Клініка. За часом розвитку виділяють первинний (ранній) шок, що розвивається зразу ж після травми, і вторинний (пізній) шок, який виникає через декілька годин після травми, коли до нейрорефлекторних порушень приєднується інтоксикація внаслідок розпаду пошкоджених тканин і накопичення токсичних продуктів у крові. У клінічному перебізі травматичного шоку виділяють дві фази – еректильну і торпідну.

2 6 4 Загальна хірургія

Еректильна фаза дуже коротка, наступає після травми і характеризується напруженням симпатико-адреналової системи. У потерпілого виникає різке рухове збудження, вони галасують, дії їх неадекватні. Шкірні покриви гіперемійованні, пульс прискорений, артеріальний тиск підвищений. Проте, цей стан швидко переходить у торпідну фазу (лат. torpidus – заціпенілий, нерухомий) .

Торпідна фаза шоку супроводжується загальною загальмованістю, адинамією, апатією, зниженням рефлексів, пригніченням функції ЦНС, зниженням артеріального, венозного тиску та швидкості кровобігу у тканинах. Пульс стає нитковидним, знижується температура тіла. Наступає порушення обміну речовин та функції усіх органів і систем організму. За тяжкістю клінічних проявів торпідної фази розрізняють 4 ступені шоку:

І ступінь шоку (легкий) – свідомість збережена, хворий в контакті, адекватно відповідає на запитання. Артеріальний систолічний тиск знижений до 100 мм рт.ст., пульс прискорений до 100 на хв, центральний венозний тиск в межах – 4 - 8 см вод. ст. Шкірні покриви бліді, інколи з’являється м’язове тремтіння.

ІІ ступінь шоку (середній) – хворий загальмований. Шкірні покриви бліді, покриті холодним потом, систолічний тиск знижується до 90-80 мм рт.ст., центральний венозний тиск – 2 - 6 см вод. ст. Пульс слабкого наповнення і напруження – 100-120 на 1 хв. Дихання поверхневе.

ІІІ ступінь (тяжкий) – стан хворого тяжкий, він адинамічний, загальмований, на питання відповідає сповільнено, не реагує на біль, шкірні покриви бліді, холодні з синюшним відтінком. Дихання поверхневе, часте. Артеріальний систолічний тиск 80-70 мм рт.ст., центральний венозний тиск – 0-2 см вод. ст. Пульс 120-140 на 1 хв. У цій стадії припиняється виділення сечі (анурія).

ІV ступінь (передагональний стан) – шкіра і слизові оболонки бліді з вираженим ціанотичним відтінком; дихання часте, поверхневе; пульс – нитковидний; артеріальний систолічний тиск – 50 мм рт.ст. і нижче, діастолічний, а також центральний венозний тиск не визначаються.

Класичний опис торпідної фази шоку зробив М.І. Пирогов: “З відірваною рукою чи ногою лежить такий закляклий на перев’язувальному пункті нерухомо. Він не кричить, не галасує, не скаржиться, не приймає участі й нічого не вимагає. Тіло холодне, обличчя бліде, як у трупа. Погляд нерухомий, спрямований у далечінь. Пульс ниткоподібний, ледь відчувається під пальцями. На запитання зовсім не відповідає або тільки про себе, пошепки, дихання теж ледве помітне. Рана та шкіра майже не чутливі, але якщо великий нерв, що виступає з рани, буде чим-небудь подразнений, то хворий одним легким скороченням м’язів обличчя виявить ознаки відчуття. Інколи цей стан проходить через декілька годин від застосування збуджуючих засобів, інколи ж він продовжується до самої смерті”.

Лікування. Перша допомога на догоспітальному етапі:

1) зупинка кровотечі, шляхом накладання стискальної пов’язки, джгута, притискання судини пальцем або накладанням затискача на судину; 2) оцінити стан життєздатності організму (визначити наявність та характер пульсу,

2.1. Ушкодження (травма)	2 6 5

прохідність дихальних шляхів та ефективність дихання, ступінь пригнічення притомності); 3) забезпечити правильне положення тіла потерпілого. У непритомному стані його слід повернути на бік, закинути голову назад, при наявності ввести у гортань S-подібну трубку та дещо опустити верхню половину тулуба (положення Тренделенбурга). Протипоказано закидати голову хворого з травмою шийного відділу хребта! ; 4) ввести знеболювальні засоби (1%

розчин промедолу, омнопону, 50% розчин аналгіну, баралгін тощо); 5) наладити вливання протишокових (гемодинамічних) засобів: реополіглюкіну, желатинолю, поліферу, реоглюману. Можна застосовувати кристалоїдні речовини (розчин Рінгера, 0,9 % розчин натрію хлориду, лактосол, нормосоль, ацесоль та ін.), 5 %- 40 % розчин глюкози, фруктози. При відсутності інфузійних засобів хворого необхідно укласти в положення з опущеним головним кінцем; 5) накласти асептичну пов’язку на ділянку ушкодження; 6) здійснити іммобілізацію ушкоджених кінцівок, ділянок тіла; 7) організувати щадяще транспортування потерпілого у травматологічне відділення, палату інтенсивної терапії або в операційну (при наявності клініки внутрішньої кровотечі).

У лікувальному закладі після короткого огляду та необхідного обстеження потерпілого здійснюють оцінку тяжкості шоку і його прогноз. Запропоновано декілька систем оцінки стану потерпілого, яку вираховують у балах. Для визначення ступеня пригнічення свідомості та прогнозу перебігу шоку частіше всього використовують шкалу Глазго, яка ґрунтується на реакції відкривання очей, словесній відповіді та виконані рухів на різні види подразнення. Згідно запропонованої системи: 8 балів і більше – прогноз сприятливий; 5-8 балів – прогноз сумнівний; 3-5 – несприятливий (летальний кінець). Поряд з цим розпочинають або продовжують реанімаційні заходи та інтенсивну інфузійну терапію, направлену на корекцію змін й функцій серцево-судинної, дихальної систем та ін. Після виведення хворого із шоку приступають до повної діагностики і корекції всіх виявлених ушкоджень.

2 6 6

Загальна хірургія

2.2. ВІДКРИТІ МЕХАНІЧНІ УШКОДЖЕННЯ (РАНИ)

2.2.1. ПОНЯТТЯ ПРО ПОРАНЕННЯ ТА РАНУ

Поранення – це вид травми, який виникає внаслідок безпосередньої дії різних чинників зовнішнього середовища і проявляється розрізом, розривом або розчавленням тканин. Раною (vulnus) називають механічне пошкодження тканин організму, яке супроводжується порушенням цілості – шкіри або слизових оболонок. При наявності поверхневої рани можливе пошкодження і глибоколежачих внутрішніх органів (шлунка, кишечника, селезінки тощо). У цих випадках поранення називають відкритою раною шлунка, кишечника, селезінки та ін. Найбільш частим механічним пошкодженням поверхневих шарів шкіри або слизових оболонок є садна та подряпини.

Класифікаціяран

1.За причиною виникнення рани поділяють на умисні (операційні, вогнепальні, ножові, забійні та ін.) й випадкові (рис. 2.2.1).

2.За обставинами поранення розрізняють рани: побутові, промислові,

сільськогосподарські, спортивні та ін.

3.Залежно від глибини пошкодження і напрямку ранового каналу розріз-

няють поверхневі та глибокі рани. Вони можуть бути непроникаючими і про-

никаючими. Проникати рани можуть у черевну, грудну порожнини, череп, суг-

лоби. При цьому обов’язково порушується цілість парієтальної очеревини, плеври, твердої мозкової оболонки, суглобової сумки і відповідна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем.

4. За характером дії травмуючого фактора рани поділяють на: а) різані (vulnus incisum) – можуть бути заподіяні лезом, ножем, склом та іншими гостри-

Рис. 2.2.1. Рани: а – операційна; б – випадкова.

2.2. Відкриті механічні ушкодження (рани)	2 6 7

ми предметами; вони характеризуються широким зяянням і значною кровотечею; б) колоті (vulnus punctum) – можуть бути заподіяні шилом, вилами, голкою та іншими гострими предметами; особливістю колотих ран є незначне ушкодження покривів і значна глибина, у зв’язку з чим можливі ушкодження порожнин, глибоко розміщених за ходом ранового каналу судин, нервів і різних органів. При цьому виді ран рановий канал замкнутий і мікроби глибоко проникають у тканини. Колоті рани нерідко ускладнюються тяжким нагноєнням і правцем; в) забійні рани (vulnus contusum) – виникають при дії тупих предметів, супроводжуються значним пошкодженням тканин, особливо шкіри, у зв’язку з чим забійні рани часто загоюються вторинним натягом; г) рубані (vulnus caesum) – можуть виникати від дії сокири, шаблі, сікача та ін; вони характеризуються глибиною і значним пошкодженням тканин, інколи з порушенням цілості кісток та внутрішніх органів, за своїм характером пошкодження займають проміжне положення між різаними і забійними ранами; д) розчавлені рани (vulnus conguassatum) – виникають при дії тяжких предметів; характеризуються значним пошкодженням тканин і органів, іноді з відривом кінцівок (травматична ампутація), часто ускладнюються розвитком інфекції; е) рвані рани (vulnus laceratum) – характеризуються розривом і відшаруванням тканин, інколи утворюються скальпи шкіри на значному протязі; ж) рани від укусів (vulnus morsum) – характеризуються глибокими і широкими ушкодженнями, значним забрудненням, часто ускладнюються гострою гнійною інфекцією, слина деяких тварин може містити токсини або отруту, вірус сказу (укус отруйних змій, диких тварин); з) вогнепальні рани (vulnus sclopetaruim) – виникають внаслідок кульових або осколкових поранень; для вогнепальних поранень характерна велика травматизація і руйнування тканин у зв’язку з чим виділяють такі зони пошкодження: 1-а зона –

рановий канал; 2-а – прямого травматичного некрозу (містить нежиттєздатні тканини, просякнуті кров’ю); 3-я – зона молекулярного струсу (складається із пошкоджених клітинних структур з порушеними процесами метаболізму). При несприятливих умовах (зниження перфузії крові, оксигенації, розвиток інфекції тощо) у цій зоні виникає некроз тканин, нагноєння. Залежно від характеру ранового каналу розрізняють наскрізні, сліпі і дотичні вогнепальні поранення. При наскрізних пораненнях вихідний отвір ранового каналу завжди більший від вхідного. Розміри ушкоджень шкіри не визначають величини ушкодження глибоко розміщених тканин. Так, при незначних шкірних ранових отворах у ділянці стегна чи гомілки можуть бути великі розриви і розчавлення м’язів, значні крововиливи; змішані рани (vulnus mixtum) – поєднують у собі властивості різних ран: колото-різана, рвано-забійна тощо.

5. За ступенем інфікованості: асептичні (умовно асептичні) – рани після чистих оперативних втручань або первинної хірургічної обробки; бактеріально забруднені – мікроорганізми знаходяться в рані, але не проявляють патогенної дії; інфіковані – в рані виникають усі клінічні ознаки запалення; гнійні – рани виповнені гнійним ексудатом.

6. За наявністю ускладнень розрізняють неускладнені і ускладнені рани. Всі ускладнення ран поділяються, в свою чергу, на ранні (шок, кровотеча, ане-

2 6 8

Загальна хірургія

мія) і пізні (нагноєння ран, вторинна кровотеча, виникнення газової гангрени, правця, сепсису).

7. За видом загоювання: загоювання первинним натягом – найкращий тип загоювання ран, який відбувається в короткі терміни часу, не супроводжується ускладненнями; загоювання вторинним натягом (інфіковані рани) – проходить з нагноєнням та утворенням грануляційної тканини; загоювання під струпом – відбувається при невеликих поверхневих пошкодженнях: саднах, потертостях, опіках та ін.

Основніознакиран

Основними ознаками рани є: біль, кровотеча, зяяння – розходження країв рани. Виваженість цих ознак залежить: а) від характеру поранення; б) об’єму пошкоджених тканин; в) особливостей іннервації і кровобігу в тканинах ранового каналу; г) пошкодження життєво важливих органів. Основною складовою частиною рани є ранова порожнина – це простір, обмежений стінками і дном рани. Коли глибина ранової порожнини переважає над її поперечним розміром, то утворюється рановий канал.

Біологічні процеси, що відбуваються у рані, мають складний характер. Услід за дією травмуючого фактора рана заповнюється рановим секретом, який складається з крові, некротичних клітин, сторонніх тіл, мікроорганізмів, біологічно активних речовин – гістаміну, серотоніну, кінінів, простагландинів тощо, які, в свою чергу, зумовлюють порушення мікроциркуляції і створюють умови для запалення в рані. Комплекс місцевих і загальних біологічних реакцій тканин і систем організму, спрямованих на обмеження і відторгнення некротичних мас, боротьбу з інфекцією, відновлення і заміщення пошкоджених структур, називається рановим процесом.

Фазизагоєнняран

У перебізі ранового процесу різні автори виділяють декілька фаз. Найбільш точно відображає його суть класифікація за М.І. Кузіним і Б.М. Костюченком (1977). Автори розрізняють такі фази загоєння ран:

1. Фаза запалення. Настає безпосередньо після травми і триває 3-4 доби. У цій фазі розрізняють два періоди. Перший – це період судинних змін, що проявляється змінами тонусу судинної стінки, порушенням кровообігу, виходом рідкої частини крові із судин у тканини, накопиченням біологічно активних речовин (гістаміну, молочної кислоти тощо), які зумовлюють запалення в рані. Клінічно в цей час у ділянці рани виявляється: припухлість (tumor), почервоніння

(rubor), підвищення температури тканини (calor), посилення болю (dolor),

порушення функції (functio laesa) пошкодженої ділянки або кінцівки (рис. 2.2.2). Другий період – очищення рани від некротичних (пошкоджених) тканин.

Уже з першої доби в зону запалення мігрують лейкоцити, які відмежовують зону запалення від здорових тканин. Поряд із цим, нейтрофільні лейкоцити здійснюють функцію фагоцитозу щодо мікробів та за рахунок своїх протеолітичних ферментів очищають рану від некротичних тканин. Важливу роль в

2.2. Відкриті механічні ушкодження (рани)	2 6 9

очищенні рани від некротичних тканин відіграють макрофаги, які утворюються з моноцитів, що містять потужний набір лізосомальних ферментів (рибонуклеазу, фосфатазу, катепсину тощо), які здійснюють розплавлення некротичних тканин. Для очищення рани від нежиттєздатних тканин мають значення і протеолітичні ферменти, які виділяє сама ранова мікрофлора.

2. Фаза регенерації та формування грануляційної тканини. Друга фаза ранового процесу починається з 5-6-ї доби: поступово зникають ознаки запального процесу, розсмоктуються крововиливи, некротичні ділянки, нормалізується мікроциркуляція в оточуючих тканинах. Поряд із цим, з’являються тканинні клітини (фібробласти, ендотелій судинних клітин), що свідчить про початок регенерації. Головна функція фібробластів полягає в утворенні аргірофільних і колагенових волокон, синтезі мукополісахаридів, що беруть участь в утворенні грануляційної тканини. Це особливий вид сполучної тканини, яка формується у вигляді окремих ділянок (granulum – зерно), в яких інтенсивно здійснюється розвиток і ріст кровоносних капілярів. Створення грануляційної тканини попереджає проникнення мікробів і їх токсинів у тканини та захищає їх від дії різних факторів зовнішнього середовища. Друга фаза ранового процесу закінчується заповненням ранової порожнини грануляційною тканиною (рис. 2.2.3).

Клінічно процеси загоєння у другій фазі ранового процесу проявляються зменшенням гіперемії, запального набряку, розмірів рани, появою мілких рожевих утворень (грануляцій). В нормі, без пошкодження, в організмі грануляційна тканина не утворюється.

3. Фаза рубцювання й епітелізації (загоєння). Починається приблизно з

15-го дня після травми. У цей період у рані відбувається реорганізація перетворення грануляційної тканини у фіброзну і формування рубця. Поряд із цим, відбувається інтенсивне розмноження і ріст епідермісу, який наростає над по-

Рис. 2.2.2. Нагноєння післяопераційної	Рис. 2.2.3. Утворенняірозростання
рани(фазазапалення).	грануляційноїтканини.

2 7 0

Загальна хірургія

верхнею грануляцій у вигляді голубувато-білої плівки, що в подальшому повністю закриває ранову поверхню. Клінічно третя фаза ранового процесу характеризується зменшенням розмірів рани та покриттям її тонким шаром епітелію у вигляді голубувато-білої смужки. Тривалість кожної фази у великій мірі залежить від характеру рани, загального стану організму, наявності інфекції та методів лікування.

Видизагоєнняран

Залежно від розмірів пошкодження, форми ранового дефекту, стану живлення тканин, наявності та характеру мікрофлори, реактивності організму розрізняють такі види загоєння ран:

1. Загоєння первинним натягом. Первинним натягом загоюються асептичні, “чисті”, неінфіковані рани, у яких відсутні сторонні тіла, змертвілі тканини, збережене кровопостачання та іннервація. У них швидко відбуваються репаративні процеси, настає склеювання країв рани і формування вузького лінійного рубця. Загоювання первинним натягом проходить протягом 6-10 діб без утворення грануляційної тканини. Терміни загоювання залежать від локалізації рани, віку потерпілого й стану поранення. Рани, розташовані в ділянках з доброю васкуляризацією (голова, шия, обличчя), загоюються досить швидко.

2. Загоювання вторинним натягом відбувається у тих випадках, коли рана

єінфікованою, містить нежиттєздатні тканини, сторонні тіла тощо (рис. 2.2.4). У цих випадках загоювання рани відбувається з вираженими клінічними і

морфологічними ознаками запалення. У рані виникає біль, припухлість, почервоніння, підвищується температура тіла, пов’язка просякає ексудатом. Залежно від виду ранової мікрофлори та наявності некротичних тканин, виділення з рани можуть бути серозними або гнійними. З очищенням рани від некротичних тканин і ексудату з’являються окремі ділянки (гранули) грануляційної тканини, яка поступово розростається, наповнює рану і перетворюється в фіброзну тканину (рубець). Одночасно настає епітелізація рани за рахунок розростання шкірного епітелію. У цілому загоювання ран вторинним натягом є трива-

а б в

Рис. 2.2.4. Загоювання рани вторинним натягом: а – розсмоктування некротичних тканин; б – утворення і розростання грануляцій; в – формування рубця.