2. Основна частина Практична робота студентів

	Навчальні завдання	Методичне	Вид контролю
		забезпечення
	Завдання 1	Додаток 1	Усна відповідь
	А. Вивчити методику проведення піклофлоуметрії		Демонстрація
	Б. оцінити результати піклофлоуметрії у хворих на БА		навику
	Завдання 2	Додаток 2	Усна відповідь
	А. Вивчити методику проведення спірографії		Демонстрація
	Б. Оцінити результати спірограм у хворих на БА		навику
	Завдання 3	Додаток 3	Усна відповідь
	Вивчити інгаляційні методи доставки лікарських		Демонстрація
	препаратів у хворих на БА		навику
	Завдання 4	Додаток 4	Письмовий
	Вирішити ситуаційні завдання		контроль
	Завдання 5		Письмовий
	Курація хворого		контроль
	Скласти план обстеження хворого
	3. Заключна частина
	Підсумковий контроль рівня знань

Для контролю підсумкового рівня знань пропонується 10 запитань з банку даних тестів КРОК-2. Максимально студент може отримати 4 бали. Ціна одного запитання, при правильній відповіді становить 0,4 бала.

Самостійна робота студентів

Головні теоретичні аспекти теми.

Специфічна імунотерапія: принципи призначення. Показання та протипоказання, розвиток ускладнень.

- Медикаментозна алергія.

Запитання підсумкового рівня

1.Механізми IgE-опосередкованого патогенезу бронхіальної астми з урахуванням диференційної діагностики з ХОЗЛ.

2.Сучасні антицитокінові та протинатитільні препарати як контролюючі засоби в лікуванні атопічних форм бронхіальної астми.

Перелік практичних робіт та завдань дляпідсумкового модульного контролю

1.Проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при бронхіальній астмі на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження.

2.Надати невідкладну допомогу при загостренні бронхіальній астмі.

3.Застосовувати на практиці стандарти діагностики та лікування бронхіальної астми.

4.Опанувати навичками призначати контролюючу терапію у хворих на бронхіальну астму.

5.Опанувати навичками виконувати пікфлуометрію та оцінку її показників.

Додаток 1

Пікфлоуметрія - метод виміру пікової (максимальної) швидкості видиху (ПШВ), зручний портативний спосіб моніторингу протягом доби із приведенням показників на спеціальному бланку. За допомогою цього методу можна визначити:

а) провокуючий вплив професійних і непрофесійних індукторів алергії; б) тригерний вплив різних неспецифічних факторів на плин БА; в) варіабельність змін ПСВ протягом доби по формулі:

80

ПШВмакс(л/хв) – ПШВхв(л/хв)

ПШВдоб (%) =-------------------------------	100;
ПШВмакс (л/хв)

г) обсяг (глюкокортикоіди в мкг) проведеної лікарської терапії, тобто управляти захворюванням, з одного боку, а з іншого боку - мати можливість попередити наростаючу обструкцію на етапах, коли клінічно погіршення стану пацієнта ще не можна ідентифікувати.

Моніторинг ПШВ дозволяє хворому вчасно звернутися до лікаря за коректуванням лікування або, здобуваючи відповідні навички в астма-школі, самому прийняти адекватне рішення, не очікуючи суб'єктивного погіршення стану.

Приводимо шкалу стандартних значень пікової об'ємної швидкості видиху (табл.1).

Таблиця 1

Моніторинг показників ПШВ хворого можна проводити після навчання по спеціальній програмі, що забезпечує адекватні знання пацієнта про характер захворювання, що дозволяє йому орієнтуватися в зміні свого стану й приймати правильне рішення.

Пацієнта необхідно навчити принципам самоспостереження: рекомендувати вести щоденник і оцінювати свій стан по спеціальній шкалі, правильно користуватися методом пикфлоуметрії (рис. 1).

Рис.1. Види пікфлоуметрів.

81

Рис. 2. Послідовність використання пікфлоуметра:

а - надягти мундштуковую голівку на пікфлоуметр; б - встати і тримати пікфлоуметр горизонтально, переконатися, що бігунок нерухливий і

перебуває на початку шкали; в, г - глибоко вдихнути, обхопити губами мундштук і видихнути якнайшвидше; відзначити

результат, двічі повторити стадії б - г, вибрати найвищий результат, зрівняти отримані дані з належними;

д - дітям пояснити, що видихнути потрібно так, щоб можна було погасити свічі на святковому

торті.

У процесі навчання пацієнтів по спеціальній програмі методам самоконтролю за станом обструкції, правильному використанню пікфлоуметра, спейсера, небулайзера, елементарному дозуванню й правильному прийому в аерозолях лікарських препаратів.

Щоб пацієнт міг правильно оцінити стан по кривій пікфлоуметрії, розроблена система зон, що для полегшення орієнтування адаптована до квітів світлофора - зелена, жовта, червона.

Зелена зона констатує відносне благополуччя в стані хворого - вона відповідає ПШВВиД > 80 %, добової варіабельності < 15 %. У даній ситуації симптоми астми можуть бути відсутніми або бути мінімальними.

Жовта зона: ПШВВИД у межах 50-80 %, добова варіабельність – 20-30 %. Якщо ця ситуація виникає поступово або швидко, то вона зобов'язує збільшити обсяг лікарської допомоги, і навчений пацієнт може сам прийняти це рішення.

Червона зона – сигнал тривоги: при падінні ПШВВИД < 50 % і збільшенні добової варіабельності > 30 % пацієнт зобов'язаний звернутися до лікаря, для того щоб разом з ним визначити адекватну терапію БА. Перехід показників ПШВВИД червоної зони в жовту й зниження обсягу проведеної терапії здійснюються під спостереженням лікаря.

Додаток 2

Спірографія

Функція зовнішнього дихання вивчається за допомогою спірографів, які дають візуальне (на моніторі комп'ютера) або графічне зображення спірограми.

82

При аналізі спірограм оцінюють об'ємні, швидкісні характеристики і показники легеневої вентиляції (рис.1).

Рис.1. Спірографічні показники.

1. Об'ємні показники

Дихальний об’єм (ДО) - це обсяг повітря, що надходить у легені за 1 вдих при спокійному видиху (норма 500-800 мл). Показники дихального обсягу змінюється залежно від рівня вентиляції. Частина дихального об’єму, що бере участь у газообміні, називається альвеолярним об'ємом (АТ) і рівняється 2/3 ДО. Інша його частина (1/3) - обсяг функціонального мертвого простору (ФМП), що складається із анатомічного мертвого простору ( 150-200 мл) і альвеолярного мертвого простору. У нормі повний мертвий простір рівняється анатомічному.

РОвд (резервний об’єм вдиху) - максимальний об’єм, якому можна додатково вдихнути після спокійного вдиху (норма 1000-2000 мл).

РОвид (резервний об’єм видиху) - максимальний обсяг, якому можна додатково видихнути після спокійного видиху ( 1000-1500 мл - 25% від ЖЄЛ).

Евд (ємність вдиху) - сума ДО і Ровд, характеризує здатність легеневої тканини до розтягання. ЖЄЛ (життєва ємність легенів) - сума ДО, Ровд і Ровид, максимальний об'єм, який можна вдихнути після максимального глибокого вдиху (норма 3000-5000 мл). Ця величина залежить від віку (до 35 років вона збільшується, потім поступово зменшується), статі (у жінок - менше, ніж у чоловіків), росту й маси тіла, а також від положення тіла. У нормі ЖЄЛ дуже мінлива величина, може в здорових осіб відхиляться на ± 15-20%. Тому практично потрібно прилаштувати увагу на значення

ЖЄЛ нижче 80% від норми.

ФЖЄЛ (форсована життєва ємність легенів) - це обсяг повітря, якому можна видихнути при форсованому видиху після максимального вдиху (норма - 70-80% від ЖЄЛ).

ЗОЛ (залишковий об'єм легенів) – об'єм, що залишається в легенів після максимального повного видиху. У молодих у нормі не більше 25-30% від ЗЄЛ (див.нижче), а літнього віку 35% від ЗЄЛ

(норма 100-1500 мл).

ФЗЄ (функціональна залишкова ємність) - обсяг повітря, що залишився в легенях на рівні спокійного видиху, торба Ровид і Оол (у нормі - 40-50% від ОЕЛ).

ЗЄЛ (залишкова ємність легенів) - сума ЖЄЛ і ООЛ, максимальний об'єм, що можуть умістити легені на висоті глибокого вдиху.

2. Показники легеневої вентиляції

У режимі спокійного диханні визначається дихальний об'єм (хвилинний об'єм легенів) - величина загальної вентиляції за 1 хв. При спокійному диханні (норма 6-8 л за 1 хв.). Цей показник дуже мінливий і залежить від частоти подиху (ЧД) і дихального обсягу.

МВЛ - максимальна вентиляція легенів, максимальний хвилинний обсяг, максимальна дихальна ємність - це максимальний обьем повітря, що може бути провентильований за 1 хв., характеризує функціональну здатність апарата зовнішнього подиху. Норма 50-180 л.

Цей показник залежить від статі, віку, маси тіла й росту, положення тіла.

3. Швидкісні показники

ОФВ1 (об’єм форсованого видиху за першу секунду) - це об’єм повітря, що видихається за першу секунду при максимально швидкому видиху й визначається у відсотках від ФЖЄЛ. Здорові люди за першу секунду видихають не менш 70% від ФЖЄЛ.

83

Проба Тифно (тест Тифно) ОФВ/ЖЄЛ в %, у нормі 80-85%.

МОШ 25 - максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 25% ФЖЄЛ. МОШ 50 - максимальна обьемная швидкість повітря на рівні видиху 50% ФЖЄЛ. МОШ 75 - максимальна обьемная швидкість повітря на рівні видиху 75% ФЖЄЛ.

Ці показники мають найбільшу цінність у діагностиці початкових порушень бронхіальної провідності. За нижню границю норми показників потоку приймають 60% від норми.

СОШ 25-75 - середня об'ємна швидкість форсованого видиху, за певний період виміряється від 25 до 75% ФЖЄЛ. Характеризує стан дрібних дихальних шляхів.

Типи вентиляційної недостатності Порушення функції зовнішнього подиху обумовлені різними патологічними процесами

дихальних шляхів. Залежно від механізмів виділяють обструктивні, рестрективні й змішані порушення вентиляції легенів.

Обструктивний тип вентиляційної недостатності виникає внаслідок звуження дихальних шляхів і підвищення опору руху повітря. Перешкоди руху повітря можуть спостерігатися як у верхніх так і в нижніх дихальних шляхів.

Рестрективний тип порушення вентиляції зв'язаний зменшенням дихальної поверхні легенів або зменшенням здатності легеневої тканини до розтягання.

Для центральної обструкції (у великих бронхах) характерне збільшення ООЛ/ОЄЛ, різке зменшення ОФВ1, зменшення ЖЄЛ.

Для периферичної обструкції (у дрібних бронхах) характерно різке зниження МОШ75, МОШ50, збільшення ОЄЛ, при цьому ЖЄЛ не міняється або змінюється мало.

Змішаний тип порушення вентиляції характеризується наявністю як обструктивних, так і рестрективных вентиляційних порушень, а конкретно: зменшення ЖЄЛ, ОЄЛ, підвищення ООЛ і зменшенням ОФВ1, МОШ75, МОШ50.

		Ступень вентиляційних порушень			Таблиця 1
Показник		Обструктивні порушення
	Відсутні	Легка	Помірна	Важка	Вкрай важка
ЖЄЛ %	>80	>80	>80	Зменшення	Різке
					зменшення
ОФВ/ЖЄЛ%	>75	60-75	40-60	<40	<40
ОФВ1	>80	70-79	50-69	36-50	<36
МВЛ%	>80	65-80	45-65	30-45	<30
ОЄЛ%	80-120	120-150	150-175	>200	>200

Рис.2. Нормальна петля співвідношення об'ємної швидкості потоку й об'єму в процесі максимального вдиху й видиху.Вдих починається в крапці А, видих - у крапці В. Пікова обьемная швидкість влоха (ПОШ) спостерігається в крапці С, Максимальний експіраторний потік у середині життєвої ємності (Vmax=50%) відповідає крапці D, максимальний інспираторний потік (МОС50) - крапці Е. РО - резервний об'єм.ДО - дихальний об'єм.

84

Рис.3. А. Фіксована обструкція. Б. Мінлива внутрігрудна обструкція. В. Мінлива позагрудинна обструкція.

Рис.4. Зміни петлі « потік-обсяг» при обструктивному синдромі: А. Легкий ступінь важкості. Б. Середній ступінь важкості. В. Важкий ступінь.

Додаток 4

Техніка інгаляції через небулайзер

Підготовка до інгаляції

Перед проведенням інгаляції необхідно ретельно вимити руки з милом, тому що на шкірі завжди втримуються мікроорганізми.

Ретельно вимийте руки теплою водою з милом.

Зберіть небулайзер і приєднаєте мундштук або маску.

85

Звичайно інгаляції проводяться через мундштук. Інгаляції через ніс менш ефективні, тому що в цьому випадку препарат в основному осідає на слизуватій порожнині носа. Інгаляція з використанням маски застосовується в дітей першого років життя, при неможливості дихання через мундштук.

Розчин для інгаляції наливається в камеру небулайзера:

Спочатку не менш 2 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію, потім додається в краплях вікова доза бронходилятатора. Аптечне пакування з лікарською речовиною повинно зберігатися в холодильнику (якщо немає інших приписань), у ретельно закритому пакуванні.

Препарат повинен бути використаний протягом 2-х тижнів після того, як аптечне пакування було відкрито. Тому рекомендується записати дату розкриття.

Проведення інгаляції

Для проведення інгаляції пацієнт повинен сісти прямо, у зручній позі, м'язи розслаблені. Мундштук необхідно щільно затиснути зубами і захватити губами. Після кожного глибокого вдиху необхідно затримати подих на якийсь час, а потім глибоко й повністю видихнути.

Якщо використовується перехідник (у дітей старшого віку й підлітків), він натискається тільки під час вдиху, під час видиху його необхідно відпустити. У цьому випадку лікарський препарат надходить у легені тільки під час вдиху, і тому його втрати зменшуються.

86

Дозуючий аерозольний інгалятор

Для того, щоб ліки максимально потрапили в дихальні шляхи і викликали лікувальний вплив, необхідно навчитися техніці використання інгаляцій.

Правила користування дозуючим аерозольним інгалятором:

•перевернути балончик із препаратом, який варто струснути протягом 20 секунд

•зняти захисний ковпачок

•зробити видих

•злегка закинути голову назад для того, щоб випрямити дихальні шляхи

•щільно обхопити мундштук балончика губами, не закриваючи отвір ртом, дно балончика при цьому направлено вгору.

•роблячи по можливості глибокий вдих, одночасно нажати на дно балончика інгалятора (відчути як препарат пройшов у легені)

•затримати подих на 8-10 секунд

•зробити спокійний повільний видих через ніс.

Найбільш типові помилки при використанні дозуючого аерозольного інгалятора:

•нещільно обхоплюється мундштук інгалятора губами, при цьому частина ліків губляться;

•відсутня синхронність натискання на балон і вдиху;

•недостатньо глибокий вдих;

•вдих різкий, а не повільний і плавний;

•ні затримки подиху після інгаляції.

У багатьох дітей і дорослих бувають труднощі з виконанням всіх рекомендації з використання інгалятора. У результаті різних помилок ліки не попадають у дихальні шляхи, і очікуваного поліпшення подиху не наступає. Це може підсилити занепокоєння й страх дитини й батьків. Тому дуже важливо освоїти техніку інгаляції, бути впевненим, що все робиться правильно. Для зручності застосування ліків розроблені різні засоби їхньої доставки в дихальні шляхи.

Техніка інгаляції з дозуючого інгалятора зі спейсером

•Перевернути балончик із препаратом, як варто струснути протягом 20 секунд.

•Зняти захисний ковпачок.

•Приєднати інгалятор до спейсеру.

•Зробити видих.

•Щільно обхопити мундштук спейсера губами, якщо спейсер з маскою - щільно пригорнути маску до лиця дитини.

•Нажати на дно балончика, тобто зробити упорскування ліків у спейсер

87