5.Через 5-10 мін стерильними ватяними тампонами промокають надлишок рідини в місці уколу (ватяний тампон повинен бути окремим для кожної краплі рідини).

6.Через 20 хв проводиться оцінка тестування . Оцінка проводиться в тому випадку, якщо на р-н гістаміну була позитивна реакція, на тест-контрольну рідину була негативна реакція.

Оцінка результатів ротаційного тесту

Результат реакції	Місцева реакція шкіри
Негативний	Відповідає контролю
Сумнівний	Пухир 1-2 мм
Слабопозитивний	Папула(пухир) 3-7мм
Позитивний	Папула ( пухир) 8-12 мм
Різко позитивний	Папула (пухир+) 13 і більше
	мм

Факт виявлення позитивної реакції на розчин якого - або лікарського препарату фіксується в медичній документації хворого на цей препарат (і його хімічні аналоги) забороняються до використання.

ІІІ етап. Провокаційні проби

Давно відомим провокаційним методом діагностики лікарської алергії є під'язичний тест. Це тест дуже сумнівний, неспецифічний і небезпечний.

Незначну діагностичну цінність має тест природної міграції лейкоцитів у порожнину рота.

Додаток 12

1В етап. Лабораторні тести.

Показання:

наявність протипоказань до шкірних і провокаційних тестів з лікарськими препаратами

Лабораторні методи діагностики лікарської алергії

•Реакція гальмування міграції лейкоцитів (РТМЛ) - заснована на здатності сенсибілізованих Т-лімфоцитів виділяти лімфокін – фактора, який інгібує міграцію лейкоцитів. За допомогою РТМЛ вивчається реакція клітинного типу до різних антигенів

•Реакція бласттрансформації лімфоцитів

•Імунотермістерний метод

•ІФА

•тест Шеллі

Додаток 13

Особливості клініко-анамнестичної діагностики харчової алергії.

Процес діагностики харчової алергії складається з 3 етапів: доказу зв'язку клінічної реакції з певними харчовими продуктами; диференціації алергічних реакцій на їжу від псевдоалергічних і психогенних; ідентифікації імунологічних механізмів реакції.

Можна виділити два основних варіанти анамнезу хворого харчовою алергією:

1.Чітко простежується зв'язок між прийомом певного продукту і реакцією (фіксована алергія). Це буває у випадках, коли в дієту входять одиничні продукти або який-небудь вид продукту вживаються нечасто.

2.Зв'язок з певною їжею сам хворий чітко вловити не може. Такий варіант характерний при алергії до постійно вживаних продуктів (циклічний варіант). У таких випадках прояву харчової алергії формуються в синдроми хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, шкіри, респіраторного апарата, серцево-судинних, нервової систем.

Підозра на зв'язок із прийомом їжі можуть викликати наступні факти :

•наявність у родині або в самого хворого інших алергічних захворювань (особливо полінозу)

•загострення симптомів через деякий час після сніданку, обіду або вечері

74

•характерні сполучення синдромів (особливо шлунково-кишкових і шкірних)

•загострення симптомів після прийому алкогольних напоїв, які підсилюють усмоктування одночасно прийнятої їжі

•торпідність плину й низький ефект звичайних методів лікування;

•алергічні реакції на вірусні вакцини, культури які вирощуються на курячих ембріонах (алергія до яйця)

Шкірне тестування – особливо в дорослих має відносно низьку діагностичну цінність. Це пояснюється тим, що властиво алергеном, що формує алергічну реакцію може бути не нативний продукт, а частки його неповної обробки в кишечнику; недостатня стабільність харчових алергенів в екстрактах. Особливо це відноситься до екстрактів із суниці, малини, чорної смородини, креветок, які швидко втрачають активність.

Додаток 14

Правила ведення харчового щоденника

1.Щоденник ведеться не менш 1-2 місяців;

2.Хворий перебуває на звичайному 3-4 разовому харчуванні;

3.У щоденнику вказується день і година прийому їжі, детальний її склад, кількість харчових продуктів;

4.В іншій графі відзначається наявність або відсутність алергічної реакції: час її появи, характер, інтенсивність;

5.По закінченню строку спостереження проводиться ретроспективний аналіз - зіставлення клінічних проявів з ужитими продуктами.

Додаток 15

Елімінаційні проби

Якщо за допомогою харчового щоденника запідозрити спектр харчових алергенів не вдається, застосовують пробні елімінаційні дієти, уперше запропоновані A.H.Rowe в 1941ю

Принцип елімінаційних дієт:повне виключення найбільш часто зустрічаючих харчових алергенів, не допускаються навіть мінімальні кількості відповідних продуктів.

Варіанти елімінаційних дієт:

•с виключенням молока й молочних продуктів;

•с виключенням злаків;

•с виключенням яєць

•с виключенням всіх трьох перерахованих компонентів їжі

Методика проведення елімінаційних проб

Хворому призначають одну з дієт терміном на 1-2 тижні фіксують ефект елімінації, при його відсутності дієту міняють. Якщо застосування елімінаційних дієт не досягає мети, рекомендується діагностичне голодування строком на 3-4 доби, під час якого хворому дозволяють пити тільки мінеральну або звичайну воду. Якщо в період голодування наступає повна або часткова ремісія, можна припустити, що захворювання пов'язане з їжею. Після голодування продукти включають поступово (по одному продукті протягом 3-4 доби), прийом продукту здійснюють ранком у кількості до 100 г, з постійною реєстрацією суб'єктивних і об'єктивних проявів захворювання. Надалі з харчового раціону виключаються продукти, що викликали загострення.

Методика проведення провокаційної проби з харчовими продуктами подвійним сліпим методом.

1.Випробувані продукти висушують і використовують у вигляді порошків; 8 г порошку відповідає приблизно 100 г продукту;

2.Порошки в кількості 200-500 мг поміщають у непрозорі капсули, у якості плацебо наготовлюють капсули із глюкозою.

3.За 2 тижні до дослідження відповідні продукти виключають із дієти.

4.Капсули дають хворому натще таким чином, щоб ні хворий, ні дослідник не знали, що в капсулах.

5.Первісна доза залежно від ваги клінічних проявів коливається від 200 до 2000 мг.

75

6. Якщо через 24 години симптоми не з'являються, дослідження повторюють, збільшивши дозу в 2-10 разів, максимально до 8000 мг. Якщо остання доза переноситься добре, вважають, що нестерпності відповідного продукту немає.

У хворих, які перенесли шокові реакції на їжу, провокаційні проби небезпечні й проводити їх не треба.

Провокаційний під'язичний тест

Техніка постановки: Алерген наноситься на слизувату оболонку під'язичної області. При харчовій алергії застосовуються натуральні продукти в розведенні 1:10. Тест уважається позитивним з появою в під'язичній області гіперемії, набряку, сверблячки, шкірних висипань.

Додаток 16

Принципи діагностики гострої кропивниці

Анамнез

Ухворого необхідно виявити наступну інформацію

•наявність алергічного набряку, сверблячки в місцях появи елементів

•опис елементів (при кропивниці завжди типове, крім розмірів і числа

•тривалість даного епізоду кропивниці (при гострій кропивниці менш 6 тижнів)

•тривалість існування одного елемента (від декількох хвилин до годин, але не більше 24-36 г). уртікарії при гострій кропивниці характеризуються швидким виздоровленням

•зникає елемент безвісти або залишає пігментацію, шелушіння

•ефективність антигістамінних препаратів

•циклічність появи елементів ( зв'язок із часом доби, менструальним циклом)

•зв'язок із прийомом НПЗС, фізичним навантаженню, впливом фізичних факторів

•з'ясування можливих провокуючих факторів, що передували появі кропивниці (ОРЗ, стрес, відвідування ресторану, виїзд в іншу кліматичну зону

•супутні захворювання, перенесені хірургічні втручання, переливання крові і її компонентів, виїзд у регіони з високим ризиком зараження інфекційними і паразитарними захворюваннями

•Наявність захворювань і станів, асоційованих із хронічною кропивницею : автоімунний тиреоідіт, вірусні інфекції ( гепатит А и В), бактеріальні інфекції ( захворювання ШКТ викликані Н.р) паразитарні інвазії, грибкові поразки, хронічні запальні захворювання (ГЕРХ, холецистит) автоімунніе, онкозахворювання.

•Гостра кропивниця триває до 6 тижнів і часто буває єдиним епізодом у житті. Повторна (періодична) гостра кропивниця нерідко пов'язана з атопією ( харчова, лікарська)

Лабораторні дослідження:

Епізод гострої кропив’янки не вимагає лабораторної діагностики. Лабораторні дослідження необхідні для виявлення причини гострої кропивниці Основні лабораторні дослідження при гострої кропив’янки

•загальний аналіз крові

•загальний аналіз сечі

•біопсія шкіри

•біохімічний аналіз крові: СРБ, загальний білок, трансамінази, цукор крові, білірубін загальний і прямий

•ревмопроби

•бактеріологічне дослідження фекалій

•бак.посіви зі слизуватих оболонок ротоглотки й інших можливих вогнищ інфекції

•паразитологічне дослідження

•маркери вірусного гапатиту

•УЗД ОБП

Показання до консультації інших фахівців

•Алерголог при інтермітуючої гострої кропив’янки

•Дерматолог для верифікації основного елемента або біопсії шкіри при підозрі на уртикарний васкуліт

•Ревматолог при підозрі на системну патологію

76

•Онколог при підозрі на онкологічний процес

•Паразитолог для виявлення паразитарної інвазії

•Ендокринолог у випадку виявлення автоімунного тиреоідиту

•Зв'язок захворювань, які діагностовано фахівцями, із кропив’янкою визначає алерголог

Додаток 17

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1

Жінці, 25 років, був призначений пеніцилін із приводу бешихового запалення гомілки. Наступного дня після ін'єкції пеніциліну стан різко погіршився: Т тіла підвищилася до 390С, з'явилися скарги на різку болючість шкіри, на шкірі з'явилися множинні плями темно-червоного кольору з великими міхурами, заповнені серозним і геморагічним вмістом. На слизуватій оболонці порожнини рота з'явилися бульозні висипання. Симптом Нікольского позитивний.

Який діагноз?

Які фактори, що визначають прогноз?

Завдання 2

У дитини з 2 років відзначаються рецидивуючі шкірні висипання, що супроводжуються сверблячкою і мокнуттям, відставання в збільшенні ваги, росту. Шкірні проби з харчовими алергенами виявили позитивну реакцію на борошно пшениці, жита, вівсяну крупу.

Які діагностичні дослідження необхідно провести? Які рекомендації необхідно дати батькам хворого ?

Завдання 3

Чоловік, 22 років, відзначає, що при вживанні малини у великих кількостях з'являються сверблячі висипання на шкірі, при цьому на невеликі порції ягід (до 50 г) реакції немає.

Який вид харчової нестерпності ймовірний у даній ситуації?

До яких продуктів і якої групи лікарських препаратів необхідно ставиться з обережністю?

77

Практичне заняття №6

ТЕМА 6.Бронхіальна астма.

Максимально оцінка за дану тему (1 практичне заняття) складає 13 балів. Максимально 4 бали за тести/запитання початкового рівня, 4 бали за тести/запитання підсумкового рівня, 5 балів за результати практичної роботи під час заняття.

1.1Організаційна структура заняття.

1.1Організаційна структура заняття.

Зміст заняття	Час (хв.)	Рівень засвоєння	Методика
			проведення
	1. Організаційна частина.
А. Постановка цілей і мотивація	800 - 805		Тестовий
Б. Контроль початкового рівня	805 – 820
знань		I –II	контроль

2. Основна частина

А. Практична робота студента	0820 - 0845				Курація хворих
Перерва	0845	– 0900
Б. Клінічний розбір хворих	0900	– 1000			під контролем
Перерва	1000	– 1015			викладача
В. Обговорення теми заняття,				I – III
інтерпретація інструментальних і					Запитання
	1015	– 1120
лабораторних даних, вирішення					Завдання
клінічних завдань
Перерва	1120	– 1135
	3. Заключна частина
А. Підсумковий контроль рівня	1135	– 1150
знань					Тестовий
Б. Підведення підсумків заняття	1150	– 1155
				I – IV	контроль
В. Домашнє завдання	1155	– 1200
					Запитання

1. Організаційна частина. Запитання, які розглядаються під час заняття

Бронхіальна астма: етіологія, імунопатогенез, сучасна класифікація, клініка, діагностика, лікування. Атопічні форми бронхіальної астми: клініка, діагностика, лікування.

Актуальність теми

За останні 20 років спостерігається повсюдне збільшення поширеності бронхіальної астми (БА) як серед дорослих, так і серед дітей, і в більшості розвинених країн коливається на рівні 3-7%.

Збільшення захворюваності БА зв'язують зі зростаючим забрудненням зовнішнього середовища, відзначається також ускладнення БА, пов'язані з надмірним призначенням бронхолітичних засобів й недостатнім застосуванням протизапальних препаратів, не своєчасним і не повним лікуванням. БА є інвалідизуючим захворюванням, яка пов'язана з великими працевтратами, вимагає високих витрат на лікування хворих. Крім того розвиток нападів ядухи, астматичного статусу, є погрозою для життя хворих, і в ряді випадків є безпосередньою причиною летального результату.

Виходячи з вище сказаного, стає очевидної актуальність вивчення етіології, патогенезу, клінічних особливостей, методів діагностики й лікування бронхіальної астми.

78

Навчально-цільові завдання

Студент повинний знати

1.Визначення поняття БА.

2.Класифікація БА, міжнародного консенсусу 2012 р.

3.Етіологію і імунопатологію різних форм БА. Перевага типів алергічних реакцій тих або інших форм БА.

4.Особливості клінічного плину основних форм БА, ступеня важкості БА, ускладнення.

5.Методи діагностики БА.

6.Принципи проведення базисної медикаментозної й імунотерапії у хворих на БА.

Студент повинний вміти

1.Зібрати алергологічний анамнез у хворого на БА.

2.Уміти визначити показання до проведення специфічної імунотерапії у хворих на БА.

3.Уміти скласти план специфічної імунотерапії у хворих на БА з урахуванням календарного плану цвітіння рослин у Криму.

4.Уміти виявити гіперреактивність бронхів і ступінь бронхообструкції за допомогою пікфлуометрії.

5.Уміти оцінювати результати провокаційних проб з ацетилхоліном або метахоліном.

6.Уміти визначити ступінь важкості БА відповідно до сучасної класифікації.

7.Уміти діагностувати астматичний статус і його стадії.

8.Призначити адекватну терапію при астматичному статусі.

Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліна	Студент повинен знати	Студент повинен уміти
Біохімія	Молекулярну структуру рецепторів	Розрізняти рецептори до
	імунокомпетентних клітин	імунокомпетентних клітин
Нормальна фізіологія	Циркуляцію стовбурних клітин і	Визначити в пунктаті пул
	лімфоцитів в організмі	лімфоідних клітин
Патологічна фізіологія	Поняття про алергії, фази	Розрізняти фази алергічних
	алергійних реакцій, класифікацію	реакцій
	алергенів
Фармакологія	Принципи застосування	Розподіляти препарати на
	імуностимулюючих і супресивних	імунодепресанти та
	препаратів	імуностимулятори
Мікробіології з	Антигенні властивості білків,	Розрізняти групові, видові,
вірусологією	ліпопротеїнів, полісахаридів,	типові, гетероантигени
	нуклеїнових кислот
Шкірні й венеричні	Імуногістохімічні зміни при	Уміти визначати й
хвороби	алергічних васкулітах, дерматозах.	інтерпретувати зміни шкіри
		при алергічних васкулітах і
		дерматозах асоційованих з БА
Пропедевтика дитячих	Фактори, що впливають на	Уміти становити генотипи
хвороб	імунологічну реактивність людей.	людей як профілактику
	Роль генотипу	донозологичної патології
Лор-хвороби	Значення імунних механізмів у	Розрізняти інфекційний і
	патогенезі інфекційно-алергічних	алергічний генез
	захворювань
Очні хвороби	Особливості імунологічних реакцій	Розрізняти алергічний генез
	при ретинітах, енцефаломієлітах	поразки очей в асоціації з БА

79