Додаток 3 Визначити дефектну ланку імунної системи по даним імунограм. Розрахувати ступінь

імунодефіциту. Дати оцінку отриманому показнику.

ЗАВДАННЯ №1

Дайте оцінку показникам імунограми в 2-х хворих пневмонією, у початковій фазі процесу, на другу добу після початку захворювання. Клінічно і рентгенологічно в обох хворих установлена наявність вогнищ запалення в нижніх частках правої легені.

	Показник		Лейк				Б		Е			П			С				Л		М			ШОЕ				Т-Л			В-Л		% фагоц.
			х109			%			%			%			%				%	%				мм/год				%		%			нейтроф.
	Хворий К., 39		9,2			0			1			9			70				12	8			20					45		15			90
	років
	Хворий Д.,62 років		4,2			0			2			2			61				27	8			10					43		10			60
												ЗАВДАННЯ №2
	Який можливий діагноз можна виставити на підставі даних імунограми?
	Показник		Лейк					Б				Е			П				С			Л					М				Т-Л			В-Л
			х109					%				%			%				%			%					%			%				%
	Хвора Т., 28 років		82,5					0				1			0				12			86					1			10				78
												ЗАВДАННЯ №3
	Який можливий діагноз можна виставити на підставі даних імунограми?
	Показник		Лейк			Б			Е			П			С				Л		М			Т-Л				В-Л			Т-Х			Т-Ц
			х109			%		%				%			%				%	%				%			%				%			%
	Хворий Г., 35		3,0			1		6				17			50				15	11				30			29				2			28
	років

ЗАВДАННЯ №4

Порівняйте показники імунограми в чоловіка 36 років у період клінічного здоров'я й під час грипу. Дайте оцінку зміненим параметрам імунограми.

	Показник	Лейк	Б	Е	П	С	Л	М	Т-Л	В-Л	Т-Х	Т-Ц
		х109	%	%	%	%	%	%	%	%	%	%
	Клин.здоровий	3,1	0	1	2	62	32	3	79	8	60	19
	Грип	4,9	0	3	1	60	29	7	58	5	44	6

ЗАВДАННЯ №5

У стаціонар поступив хворий зі скаргами на біль в грудній клітці, кашель із мокротинням, підвищення температури тіла до 39 0С, різку слабість. Рентгенологічно: у верхній частці правої легені визначається затемнення з нечіткими контурами. Потім при кашлі з'явилося рясне гнійне мокротиння, температура знизилася. Оціните показники імунного статусу, отримані при обстеженні хворого.

	Лейк	Б	Е	П	С	Л	М	Т-Л	В-Л	Т-Х	Т-	ШОЕ	% фагоц.
Показник	х109	%	%	%	%	%	%	%	%	%	Ц	мм/го	нейтроф
											%	д
Хворий М., 31 рік	0	0	2	62	32	4	50	10	44	12	12	7	45

26

Практичне заняття №2

ТЕМА 2. Імунне запалення та інфекційні хвороби. ВІЛ інфекція: імунопатогенез, імунодіагностика, імунокорекція. Основні принципи призначення імунотропної терапії. Імунореабілітація, імунопрофілактика.

Максимально оцінка за дану тему (1 практичне заняття) складає 13 балів. Максимально 4 бали за тести/запитання початкового рівня, 4 бали за тести/запитання підсумкового рівня, 5 балів за результати практичної роботи під час заняття.

Організаційна структура заняття.

Зміст заняття	Час (хв.)	Рівень засвоєння	Методика
			проведення
	1. Організаційна частина.
А. Постановка цілей і мотивація	800 - 805		Тестовий
Б. Контроль початкового рівня	805 – 820
знань		I –II	контроль

2. Основна частина

А. Практична робота студента	0820 - 0845				Курація хворих
Перерва	0845	– 0900
Б. Клінічний розбір хворих	0900	– 1000			під контролем
					викладача
Перерва	1000	– 1015
В. Обговорення теми заняття,				I – III
інтерпретація інструментальних і					Запитання
	1015	– 1120
лабораторних даних, вирішення					Завдання
клінічних завдань
Перерва	1120	– 1135
	3. Заключна частина
А. Підсумковий контроль рівня	1135	– 1150
знань					Тестовый
Б. Підведення підсумків заняття	1150	– 1155
				I – IV	контроль
В. Домашнє завдання	1155	– 1200
					Запитання

1. Організаційна частина. Запитання, які розглядаються під час заняття

Механізми імунного захисту при бактеріальних та вірусних інфекціях. Роль імунної системи в протигрибковому імунітеті та захисті від гельмінтів. Значення стану імунної системи в розвитку опортуністичних та протозойних інфекцій. Імунологічні методи в діагностиці інфекційних хвороб.

Імунна відповідь при гострому запальному процесi. Динамiка показникiв лейкограми, протеінограми і iмунограми при гострому, рецидивуючому i хронiному запаленнях.

Види та особливості специфічної імунопрофілактики інфекційних хвороб. Імунозалежні реакції та ускладнення при вакцинації.

Етіологія, імунопатогенез, дiгностика та iмунотерапiя СНIДу. Імунологічні методи в діагностиці СНІДу. Динамiка iмунограми ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД. Імунопрофілактика ВІЛінфекції. Класифiкацiя iмунотропних препаратiв, механiзм iх дії. Принципи клінiчного застосування iмунотропних препаратiв, показання та протипоказання до призначення, подбір дози, імунологічний контроль за терапевтичною ефективністю: iмуносупресивні препарати; iмунокорегуючі препарати; блокатори медiатори імунних реакцій; протизапальнi засоби; замінна терапія; цитокінотерапія, протирецепторні препарати та ін.

Основні принципи імунопрофiлактики бактерiальних і вiрусних інфекцій. Основні види імунореабілітації, її стратегія, тактика та основні принципи.

27

Актуальність теми

Розвиток фундаментальної й прикладної імунології привело до розуміння того, що функції імунної системи можуть істотно мінятися (убік посилення або пригнічення) під впливом всіляких ендогенних і екзогенних факторів. Як наслідок з'явився новий клас фармакологічних засобів - імунотропні препарати, які являють собою синтетичні, біотехнологічні або природні речовини, здатні впливати на різні ланки імунної системи й, внаслідок цього, змінювати силу, характер і спрямованість імунних реакцій.

Навчально-цільові завдання

Студент повинний знати

1.Механізми імунного захисту при бактеріальних та вірусних інфекціях

2.Етіологію, імунопатогенез, дiгностику та iмунотерапiю СНIДу

3.Класифiкацiю iмунотропних препаратiв, механiзми їх дії.

4.Основні види імунореабілітації.

Студент повинний вміти

1.На основі клінічних даних застосувати iмунотропні препарати, показання та протипоказання до призначення, підбір дози, імунологічний контроль за терапевтичною ефективністю.

2.Оцінити показання та протипоказання імунопрофілактики бактеріальних і вірусних інфекцій.

3.Інтерпретацію динаміки показників лейкограми, протеінограми і iмунограми при гострому, рецидивуючому i хронічному запаленнях.

Запитання вихідного рівня

Для контролю початкового рівня знань пропонується 10 запитань з банку даних тестів. Максимально студент може отримати 4 бали. Ціна одного запитання, при правильній відповіді становить 0,4 бала.

Міждисциплінарна інтеграція

	Дисципліна	Знати	Вміти
			Визначати центральні і
	Анатомія людини	Органи кровотворення імунної системи	периферичні органи імунної
			системи, лімфатичні вузли,
			протоки
			Розрізняти основні
		Поняття про імунітет як один з	філогенетичні рівні еволюції
	Біологія, гістологія,	механізмів структурно-	імунітету, примітивний
	ембріологія	функціонального гомеостазу. Основи	клітинний імунітет і
		імуно-ембріогенезу	інтегрований клітинний і
			гуморальний імунітет.
	Біохімія	Хімічний склад і біологічна дія	Визначати імуноглобуліни
		медіаторів клітинного імунітету	методом імунофореза.
		Фагоцитоз у вогнищі запалення,	Визначати імунокомпетенті
			клітини, які беруть участь у
	Патологічна фізіологія	поняття про імунологічну	захисних реакціях
		толерантність, реактивність, алергію.	клітинного й гуморального
			імунітету.
		Взаємозв'язок нервової, ендокринної й	На практичних заняттях, у
			проведених експериментах
		імунної систем у підтримці
	Нормальна фізіологія		визначити взаємозв'язок
		структурно-функціонального
			імунної, нервової і
		гомеостазу
			ендокринної систем
		Роль імунних порушень у виникненні	На секційному матеріалі
	Патологічна анатомія	мезенхімальних білкових дистрофій,	виявляти мезенхимальну
		мукоїдного і фібріноїдного набряку	білкову дистрофію,

28

		сполучної тканини.			мукоідний -фибріноїдний
					набряк сполучної тканини.
					Типи тканевих реакцій при
							коллагенозах.
							Проводити реакції
		Неспецифічні та специфічні механізми				аглютинації, реакцію
						Кумбса, преципітації,
Мікробіологія з вірусологією		захисту. Види антигенів, імунітету,			титрування комплементу,
		алергій.			реакцію бактеріолізису і
							гемолізу,
						імунофлюорисценції
							Трактувати реакцію
							спонтанного
Пропедевтика внутрішніх		Патогенетичну роль імунної системи у					розеткоутворення,
	хвороб	виникненні захворювань			імуноглобуліни по Манчіні,
					фагоцитарної активності
								крові
		2. Основна частина
		Практична робота студентів
	Навчальні завдання			Методичне				Вид
				забезпечення				контролю
	Завдання 1			Додаток 1				Письмовий
	Виявляти етапи гострого запального процесу							контроль
	Завдання 2							Письмовий
	Виявити зміни в імунограмі при гострому запальному			Додаток 2
								контроль
	процесі
	Завдання 3							Письмовий
	Оцінити зміни в імунограмі при хронічному			Додаток 3
								контроль
	запальному процесі
	Завдання 4			Додаток 4				Письмовий
	Виявити імунопатологічні зміни при СНІДі							контроль
	Завдання 5							Письмовий
	Оцінити імунопатологічні зміни при опортуністичних			Додаток 5
								контроль
	інфекціях, викликаних ВІЛ
	Завдання 6							Усний
	Визначити захворювання і стани, які не є			Додаток 6
								контроль
	протипоказаннями до вакцинації
	Завдання 7			Додаток 7				Усний
	Визначити протипоказання до вакцинації							контроль
	Завдання 8							Усний
	Критерії імунізація живими вакцинами осіб з			Додаток 8
								контроль
	імунодефіцитами
	Завдання 9							Усний
	Захворювання у поствакцинальному періоді, які			Додаток 9
								контроль
	реєструються і розслідуються
	Завдання 10							Усний
	Серйозні вакцинальні реакції та їх зв’язок з певними			Додаток 10
								контроль
	вакцинами
	Завдання 11							Письмовий
	Курація хворих							контроль

29

3. Заключна частина

Для контролю підсумкового рівня знань пропонується 10 запитань з банку даних тестів КРОК-2. Максимально студент може отримати 4 бали. Ціна одного запитання, при правильній відповіді становить 0,4 бала.

Самостійна робота студентів

Головні теоретичні аспекти теми.

Імуно - нейроендокринна регуляція функцій організму. Апоптоз як регуляція імунної відповіді.

Імунологія слизових оболонок.

Запитання до підсумкового модульного контролю

1.Імунопатогенез, стадії розвитку, класифікація ВІЛ - інфекції/СНІДу.

2.Клініко-лабораторні критерії діагностики, принципи лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу.

3.Основні принципи профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні. Медичні працівники як особи "групи ризику" підвищеного ризику щодо захворюваності на ВІЛ-інфекцію/СНІ Д.

Перелік практичних робіт та завдань до підсумкового модульного контролю

1.Опанування навичками трактування даних та основних принципів щодо інтерпретації даних лейкограми та імунограми з урахуванням клініки, періоду хвороби, імунологічного анамнезу тощо.

2.Виявляти ознаки подразнення імунної системи за даними лейкограми.

3.Призначати імунотропне лікування, визначати прогноз, проводити первинну та вторинну імунопрофілактику при імунозалежних захворюваннях.

4.Знати основні принципи призначення імунотропної терапії в комплексному лікуванні імунозалежних хвороб.

5.Вміти проводити профілактичні заходи при вакцинації. Володіти принципами імунопрофілактики.

6.Оцінювати ефективність призначеної імунотерапії в динаміці.

7.Володіти принципами імунопрофілактики та використовувати їх у клініці.

8.Проводити замісну терапію імуноглобуліновими препаратами.

9.Проводити противірусну імунотерапію з призначенням препаратів інтерферону та індукторів інтерферону.

	Етапи гострого запального процесу		Додаток 1
Фаза	Події	Наслідки	Медіатори
Негайна (5-	Ендотеліальна секреція ПГІ2, ЕРФ	Вазодилятація, посилення	Гістамін,
30 хв)		доставки лейкоцитів	тромбін, ЛТС4
	Скорочення ендотелію	Судинна проникність,	Ті ж самі
		локальний стаз
		Адгезія нейтрофілів і
	Ендотеліальна експресія гранулярних	моноцитів	Ті ж самі
	мембранних білків	Активація нейтрофілів і
	Ендотеліальний синтез ФАТ	хемокінез	Ті ж самі
	Бета-інтегринзалежна міграція	Нейтрофільна	ФАТ, С5а,
		інфільтрація
	нейтрофілів		ЛТВ4
Рання	Збільшення секреції ПГІ2, ЕРФ	Підтримка вазодилятації і	ІЛ-1, ФНП-
(2-6 год)		посилення доставки	альфа
		лейкоцитів
		Судинна проникність і	Ті ж самі
	Реорганізація ендотелію	локальний стаз. Адгезія
	Ендотеліальна експресія ELAM-1	нейтрофілів
		Активація нейтрофілів і

30

Ендотеліальна секреція ІЛ-8 і МСР-1	хемокінез	Ті ж самі
Бета-інтегринзалежна міграція	Нейтрофільна
нейтрофілів	інфільтрація	ІЛ-8, ФАТ, С5а,
		ЛТВ4
Пізня (12Збільшення секреції ПГІ2	Підтримка вазоди-лятації і	ІЛ-1, ФНП-
48 год)	доставки лейкоцитів	альфа
Реорганізація ендотелію	Підтримка проник-ності і	ІЛ-1, ФНП-
	доставки лейкоцитів
		альфа, гамма-
	Адгезія лімфоцитів і	ІФН
Посилення експресії ICAM-1, VCAM-	моноцитів, змен-шення	Ті ж самі
1, зменшення - ELAM-1	адгезії нейтрофілів
	Хемокінез лімфоцитів і
	моноцитів
Секреція ІЛ-8 і МСР-1	Мононуклеарна	Ті ж самі
Бета-інтегринзалежна міграція	інфільтрація	ІЛ-8, МСР-1
моноцитів

Примітки: ЛТ – лейкотрієн, ЕРФ – ендотеліальний релаксуючий фактор, ELAM – молекули ендотеліально-лейкоцитарної адгезії (“прилипаня”), ICAM – молекули міжклітинної адгезії, VCAM – молекули адгезії клітин судин, MCP – моноцитарний білок хемотаксису.

Додаток 2

Зміни в імунограмі при гострому запальному процесі

Кожному з клінічних етапів гострого запального процесу відповідають певні, характерні зміни в імунограмі. Якщо цих змін немає або вони неадекватні, то це, як правило, свідчить про неадекватну реакцію імунної системи на запальний процес, що дає змогу прогнозувати несприятливі висліди захворювання (хронізація, розвиток ускладнень, летальний випадок).

Інкубаційний (латентний, прихований) період характеризується повною відсутністю будь-

яких клінічних ознак захворювання. Зміни в імунограмі в цей період мінімальні. Єдиним суттєвим зсувом є зменшення процентного вмісту Т-лімфоцитів на тлі зростання кількості 0-клітин. Вказані зміни відображають процес мобілізації молодих форм лімфоцитів з депо на периферію – у запальний орган-мішень. Як правило, такі зміни на 1-3 доби випереджають появу найперших клінічних і лабораторних проявів запального процесу. Досить часто цей показник застосовується для прогнозування розвитку післяопераційних ускладнень, особливо у хірургічних, акушерськогінекологічних клініках. У період загрози запальних ускладнень (наприклад, післяопераційних), суттєве зниження вмісту Т-лімфоцитів на тлі зростання кількості 0-клітин повинно стати сигналом до початку протибактерійної терапії.

Продромальний період характеризується появою перших клінічних симптомів, нетипових для якогось конкретного захворювання (неспецифічних), а також вже значно глибшими змінами в роботі імунної системи:

•поглиблюються зміни вмісту Т-лімфоцитів і 0-клітин, що виникли в інкубаційному періоді;

•зменшується число еозинофілів, або на короткий час вони навіть перестають виявлятися у периферичній крові. Якщо запальний процес розвивається на алергічному тлі (високий первинний рівень еозинофілів), вміст цих клітин знижується незначно;

•у периферичній крові перестають виявлятися базофіли. Проте враховуючи їх невелику

кількість у нормі, цей показник інформативний лише при апаратних методах підрахунку (на

1000 клітин).

Період клінічного розпалу, відзначається найбільшим виявленням симптомів захворювання і формуванням відповідної клінічної картини. У цей період умовно можна виділити:

a.стадію наростання клінічних явищ, для якої характерні:

•поява лейкоцитозу, який супроводжує запальний процес, а його вираження пропорційне інтенсивності запального процесу;

•нейтрофільоз, як за рахунок викиду клітин з депо (абсолютний), так і за рахунок зниження вмісту лімфоцитів та еозинофілів (відносний нейтрофільоз);

31

•зсув лейкоцитарної формули вліво за рахунок все більшого викиду з депо молодих і незрілих форм лейкоцитів;

•наростання еозинопенії, при тяжких процесах – часта анеозинемія;

•подальше зменшення процентного вмісту Т-лімфоцитів на тлі зростання кількості 0-клітин;

•наростання відносного вмісту Т-хелперів стосовно рівня Т-супресорів. За рахунок цього збільшується їх співвідношення (імунорегуляторний коефіцієнт, теофіліновий коефіцієнт) – один з найважливіших показників, рівень якого свідчить про ступінь активації імунної системи і зазвичай корелює з тяжкістю процесу;

•наростання адгезивної і фагоцитарної активності нейтрофілів;

•зниження індексу навантаження до мінімальних цифр.

b.стадію плато (розгорнутої клінічної картини захворювання, максимальних проявів запального процесу), якій властиві:

•максимальні значення фагоцитозу;

•моноцитоз (як правило, з’являється на 5-7-й день клінічних проявів);

•поступове зникнення відносного нейтрофільозу, який змінюється лімфоцитозом (інтенсивність цього процесу вища при вірусних хворобах, менш виражена – при бактерійних, майже відсутня – при гнійних);

•посилення зсуву лейкоцитарної формули вліво на цьому етапі відбувається пропорційно не стільки інтенсивності самого запального процесу, скільки реакції організму на нього;

•стійке підвищення ШОЕ, яке утримується аж до завершення клінічних проявів або ненадовго “переживає” їх;

•зниження фагоцитарної активності нейтрофілів при наростанні або стабільності їх адгезивних властивостей. Зниження адгезивної активності свідчить про високий рівень

інтоксикації.

Прогностично несприятливими ознаками цієї стадії є:

1)подальше зменшення процентного вмісту Т-лімфоцитів на тлі зростання кількості 0-клітин;

2)різке посилення зсуву лейкоцитарної формули вліво, особливо з появою юних форм;

3)зниження вмісту лейкоцитів і, особливо, поява лейкопенії;

4)підвищення вмісту Т-супресорів відносно рівня Т-хелперів і зростання імунорегуляторного індексу;

5)зниження адгезивної активності нейтрофілів.

Поява перелічених ознак свідчить про виснаження імунної системи, що може зумовити в подальшому генералізацію процесу або його хронізацію. Особливо несприятливим щодо генералізації є різке наростання імунорегуляторного індексу при майже повному зникненні Т-супресорів з наступним різким його зниженням. Як правило, такі зміни передують розвитку септичних ускладнень;

c.стадія кризу і завершення процесу:

•найбільш рання ознака кризу, яка з’являється за 1-2 доби до нього – поява еозинофілів у крові або наростання їх вмісту;

•наростання вмісту В-лімфоцитів;

•підвищення вмісту Т-супресорів відносно рівня Т-хелперів і зростання імунорегуляторного індексу (як правило – після зростання числа еозинофілів);

•поступове зменшення процентного вмісту 0-клітин на тлі зростання кількості Т-лімфоцитів;

•зниження лейкоцитозу з наступним зменшенням зсуву вліво (причому найбільш молоді форми зникають першими);

•збереження лімфоцитозу, більш виражене при вірусних хворобах;

•збереження підвищеного вмісту ШОЕ;

•зростання індексу навантаження.

Період реконвалесценції:

•нормалізація рівня В-лімфоцитів;

•нормалізація ШОЕ;

•зменшення процентного вмісту 0-клітин на тлі зростання кількості Т-лімфоцитів з наступною нормалізацією цих показників;

•нормалізація імунорегуляторного індексу;

•нормалізація індексу навантаження.

Фактично, у періоді реконвалесценції нормалізується клінічний стан хворого і результати більшості лабораторних та інструментальних методів обстеження. Але робота регуляторних

32

механізмів, як правило, ще не відновлена. Тому видужання можливе лише на тлі так званого охоронно-відновлювального режиму. Якщо в цьому періоді повністю відмінити всі лікувальні заходи чи відновити повний навантажувальний ритм життя, то може розвинутися загострення або хронізація процесу.

Особливості імунограми в гострий період, які свідчать про ймовірну хронізацію або рецидив процесу:

1)повторне зниження вмісту еозинофілів та індексу навантаження;

2)тривале невідновлення вмісту Т-лімфоцитів і 0-клітин;

3)“спотворення” імунорегуляторного індексу, тобто невідповідність його тяжкості чи етапу запального процесу;

4)моноцитоз на тлі лімфопенії;

5)стійкий зсув лейкоцитарної формули вліво при “омолодженні” формули на тлі позитивної клінічної динаміки;

6)різке і тривале зниження адгезивної активності нейтрофілів або фагоцитарної активності;

7)тривале підвищення вмісту лейкоцитів і ШОЕ вже після завершення клінічних провів.

Загалом, будь-яка невідповідність показників імунограми клінічним проявам захворювання

(інтенсивність чи період запального процесу) свідчить про неадекватну реакцію імунної системи і можливість несприятливих наслідків (рецидив, хронізація, генералізація, смерть). Іншими причинами такої невідповідності можуть бути:

•перебіг гострого запалення на тлі іншого – хронічного (гострий бронхіт на фоні хронічного сальпінгоофориту);

•приймання препаратів, які знижують реактивність організму (нестероїдні протизапальні, антигістамінові, глюкокортикоїди, цитостатики чи інші імунодепресанти) – частіше в дітей;

•наявність імунопатологічних станів (алергічні, автоімунні, імунокомплексні захворювання, пухлини тощо).

Додаток 3

Зміни в імунограмі при хронічному запальному процесі

Період ремісії супроводжується такими ознаками:

1)підпорогові показники імунограми (на нижній чи верхній межі норми);

2)слабко виражений лейкоцитоз (без видимої причини), лімфоцитоз і/або наростання ШОЕ;

3)зниження індексу навантаження;

4)зменшення співвідношення IgM/IgG;

5)періодичне зниження вмісту Т-лімфоцитів при зростанні імунорегуляторного індексу. Перелічені критерії здебільшого зумовлені тліючим запальним процесом, інтенсивність якого

слабка і клінічно маніфестує лише періодично.

Для періоду загострення хронічного запального процесу властиві:

•нечасте зниження вмісту еозинофілів, на відміну від гострого запального процесу. Цей факт пояснюють частою наявністю алергічного компоненту в патогенезі хронічного запалення;

•стійке і тривале зростання ШОЕ, яке не відповідає тяжкості перебігу і “переживає” клінічні прояви загострення;

•раннє і значне зростання вмісту В-лімфоцитів;

•раннє підвищення вмісту імуноглобулінів, виражена дисімуноглобулінемія за рахунок IgG (при гострому процесі – IgM);

•підвищений індекс навантаження. Дуже високий індекс свідчить про несприятливий перебіг загострення на тлі зниження реактивності організму.

Додаток 4

Імунопатологічні зміни при СНІДі

1. Імуносупресивні:

•зниження вмісту Т-хелперів І типу – найголовніший патогенетичний і прогностичний імунологічний феномен;

•лімфоцитопенія;

•тромбоцитопенія;

•зниження функціональної активності імуноцитів (відповідь на мітогени, проліферативна відповідь на розчинні антигени і аллогенні лімфоцити, цитолітична активність K i NKклітин).

33

2.Імуностимулювальні (компенсаторні зміни):

•активація Т-хелперів ІІ типу;

•поліклональна активація В-лімфоцитів;

•зростання числа й активності плазматичних клітин;

•зростання числа й активності CD8;

•гіпергаммаглобулінемія;

•зростання вмісту імуноглобулінів класів М і Е, у меншій мірі – G i A;

•гіперпродукція TNF-α, ІЛ-1а, ІЛ-6 (клінічно проявляється гарячкою, діареєю, кахексією).

3.Автоімунні:

•ураження клітин крові;

•нервової системи;

•серцево-судинної системи;

•ендокринної.

Додаток 5 Імунопатологічні зміни при опортуністичних інфекціях, викликанних ВІЛ (R. Colvin, 1994)

СТАДІЇ

РАННЯ

ПРОГРЕСУЮЧА

ПІЗНЯ

Прояви

лімфаденопатія,

деменція,

саркома Капоші, деменція, атаксія,

ВІЛ-інфекції

нейропатії, шкірні

лейкоплакія, гарячка,

мієлопатія, лімфома

прояви, асептичний

ентеропатія

менінгіт

CD4+клітин/мл

>400

200-400

<200

<50

Час (роки) від

0

0-7

1-9

2-8

>8

початку

захворювання

–

кандидоз і герпес

цитомегаловірус,

пневмоцисти,

атипові

шкіри та слизових

хламідії, ізоспоридії,

гістіоплазми,

мікобактерії,

Опортуністичні

оболонок

криптоспоридії,

коки, типові

токсоплазми

мікроспоридії,

мікобактерії,

інфекції та

трепонеми,

токсоплазми,

збудники

генералізований

інкапсульовані

герпес

бактерії,

криптококи,

сальмонели

Захворювання і стани, які не є протипоказаннями до вакцинації

Додаток 6

Стан

Анамнестичні дані

Перинатальна енцефалопатія

Недоношеність

Компенсовані неврологічні захворювання

Сепсис

Анемія

Хвороба гіалінових мембран

Збільшення тіні тимусу

Гемолітична хвороба новонароджених

Компенсовані алергічні захворювання (в

Ускладнення після вакцинації в сім’ї

т.ч. астма, екзема)

Алергія у родичів

Вроджені вади

Епілепсія

Дисбактеріоз

Раптова смерть у сім’ї

Підтримувальна неімуносупресивна

терапія

Стероїди місцевого застосування

Протипоказання до вакцинації

Додаток 7

Вакцини

Протипоказання

Протипоказання для груп вакцин

Всі види

Сильні реакції або ускладнення на попередню дозу

(температура вища за 40 оС або набряк чи гіперемія у місці

введення вакцини > 8 см)

34

Всі живі вакцини*	Первинні імунодефіцити, глибока медикаментозна чи іншого
	походження імуносупресія, злоякісні новоутвори, вагітність
Додаткові протипоказання для окремих вакцин
БЦЖ	Маса дитини до 2 кг, келоїдний рубець після попередньої дози
Вбиті поліомієлітні вакцини	Додаткових протипоказань немає
АКДП	Прогресуюче захворювання нервової системи, афебрильні
	судоми в анамнезі
АДП, АДП-М	Додаткових протипоказань немає
Жива корова вакцина	Тяжкі реакції на аміноглікозиди
Жива паротитна вакцина	Анафілактичні реакції на яєчний білок
Краснушна, MMR**
(краснуха, кір, паротит)	Додаткових протипоказань немає

* − наявність у сім’ї випадків первинних імунодефіцитів є підставою для імунологічного обстеження сибсів. До цього протипоказане введення БЦЖ чи інших живих вакцин (або вони замінюються вбитими). ** – комбінована вакцина проти кору, краснухи та епідпаротиту.

	Додаток 8
Імунізація живими вакцинами осіб з імунодефіцитами
Вид імунодефіциту	Особливості вакцинації
Первинні імунодефіцити	Живі вакцини не вводять
Захворювання, які пригнічують	Живі вакцини вводять у період ремісії, але не раніше, ніж
роботу імунної системи (лімфоми, через 3 міс. після імуносупресивної терапії (термін
лейкози, пухлини)	визначається індивідуально*)
Кортикостероїди:
>2 мг/кг/добу (>20 мг/добу дітям	Через 1-3 міс. після завершення курсу
масою 10-20 кг) > 14 днів
Така ж доза < 14 днів або доза <2
мг/кг/добу	Зразу після завершення курсу
Підтримувальне лікування в малих
дозах	На тлі лікування
Місцева терапія (краплі, мазі,
спреї, мазі, внутрішньосуглобове	На тлі лікування
введення)
ВІЛ-інфекція:	Протипоказані вакцини проти вітряної віспи, поліомієліту
- безсимптомна	(живі)
	Вводять БЦЖ, корову і тривакцину MMR
- СНІД	Вводять корову і тривакцину MMR, БЦЖ протипоказана

* − вакцину проти вітряної віспи дітям з лімфолейкозом вводять на тлі стабільної ремісії тривалістю більше 1 року при числі лімфоцитів більше 700 і тромбоцитів – більше 100 тис. в 1 мкл.

Додаток 9 Захворювання у поствакцинальному періоді, які реєструються і розслідуються

	Діагноз		Термін після імунізації
			Інактивована вакцина		Жива вакцина
	1.	Анафілактичний шок, анафілактоїдна реакція,	до 24	год
	колапс		до 10	днів
	2.	Генералізовані висипання, cиндром Лайєла,
	набряк Квінке, інші тяжкі алергічні реакції
	3.	Енцефаліт, енцефалопатія,
	полірадикулоневрит, мононеврит		до 15	днів (до 15 днів після завершен-ня курсу

35

	4. Серозний менінгіт		антирабічних щеплень)
	5. Енцефальна реакція:		до 30 діб
	- фебрильні судоми
	- афебрильні судоми		перші 48 год		до 15 днів
	6. Міокардит, гострий нефрит,		до 15 днів
	тромбоцитопенічна пурпура, агранулоцитоз,		до 30 днів
	гіпопластична анемія, колагеноз
	7. Раптова смерть та інші летальні випадки
	8. Вакциноасоційований поліомієліт:
	- у щеплених		до 30 днів
	- у контактних із щепленим
	9. Після БЦЖ: лімфаденіт, регіонарний абсцес,
	остеомієліт, келоїдний рубець		до 30 днів
			до 60 днів
			протягом року
	Серйозні вакцинальні реакції та їх зв’язок з певними вакцинами					Додаток 10
	Ускладнення			Вакцини		Термін
	Анафілактичний шок			АКДП, АДП, ЖКВ, ВГВ,		24 год
				ІПВ
	Колаптоїдні стани:			АКДП		5 днів
	зниження м’язового тонусу, збліднення, втрата
	свідомості, сонливість, серцево-судинна чи
	дихальна недостатність
	Енцефалопатія:			АКДП, АДП		3 дні
	розлади функції ЦНС
	підвищення внутрішньочерепного тиску
	розлади свідомості більше 6 год
	судоми
				ЖКВ, ЖПВ, краснушна		5-15 днів
	повільні ритми на ЕЕГ
	Резидуальні судомні стани:			АКДП, АДП		3 дні
	епізод судом при t<39 °С, якщо
	їх не було до щеплення;
	вони повторилися протягом 1 року після вакцинації
				ЖКВ, ЖПВ		5-15 днів
	Тромбоцитопенічна пурпура			Корові: ЖКВ, MMR		7-30 днів
	Хронічний артрит			Краснушна, MМR		42 дні
	Неврит плечового нерва			Правцевий анатоксин:		2-28 днів
				АКДП, АДП тощо
	Паралітичний поіомієліт:			ОПВ
	у щепленого здорового					30 днів
	у щепленого з імуноефіцитом					6 міс
	у контактної особи					будь-який

Примітки: ЖКВ – жива корова вакцина, ВГВ – вакцина від гепатиту В, ІПВ – інактивована правцева вакцина, ЖПВ – жива правцева вакцина, ОЛВ – ослаблена поліомієлітна вакцина, MMR – вакцина проти кору, краснухи, паротиту.

36

Практичне заняття №3

ТЕМА 3. Природжені і набуті імунодефіцитні захворювання.

Максимально оцінка за дану тему (1 практичне заняття) складає 13 балів. Максимально 4 бали за тести/запитання початкового рівня, 4 бали за тести/запитання підсумкового рівня, 5 балів за результати практичної роботи під час заняття.

1.1 Організаційна структура заняття.

Зміст заняття	Час (хв.)	Рівень засвоєння	Методика
			проведення
	1. Організаційна частина.
А. Постановка цілей і мотивація	800 - 805		Тестовий
Б. Контроль вихідного рівня знань	805 – 820
		I –II	контроль

2. Основна частина

А. Практична робота студента	0820 - 0845				Курація хворих
Перерва	0845	– 0900
Б. Клінічний розбір хворих	0900	– 1000			під контролем
					викладача
Перерва	1000	– 1015
В. Обговорення теми заняття,				I – III
інтерпретація інструментальних і					Запитання
	1015	– 1120
лабораторних даних, вирішення					Завдання
клінічних завдань
Перерва	1120	– 1135
	3. Заключна частина
А. Підсумковий контроль рівня	1135	– 1150
знань					Тестовый
Б. Підведення підсумків заняття	1150	– 1155
				I – IV	контроль
В. Домашнє завдання	1155	– 1200
					Запитання

1. Організаційна частина. Запитання, які розглядаються під час заняття

Природжені імунодефіцитні захворювання: визначення, класифікація, механізми розвитку. Клінічні ознаки, імунодіагностика, тактика лікаря, підходи до лікування: комбіновані, Т - i В - залежні імунодефіцити, обумовлені порушенням фагоцитарної ланки імунітету та дефіцитом білків комплементу.

Набуті iмунодефiцитні захворювання: визначення, причини, механізми розвитку, класифікація, iмунодіагностика. Роль набутих iмунодефiцитних захворювань у патогенезі різних хвороб. Раннє виявлення в організмі вторинної iмунологiчної недостатності. Основні підходи до лікування.

Синдром швидкої втоми; синдром хронічної втоми.

Актуальність теми

Первинні імунодефіцити − це нездатність імунної системи реалізувати роботу тої чи іншої ланки імунної відповіді, обумовлена грубими генетичними дефектами. Виявляються в 1-2 % хворих з імунодефіцитом і погано піддаються корекції.

Первинні імунодефіцитні синдроми проявляються відразу після народження дитини, мають чітко виражену спадковість і найчастіше передаються рецесивно.

Коли дефекти розвитку стосуються специфічних факторів імунітету, їх називають первинними специфічними імунодефіцитами, на відміну від спадково зумовлених порушень неспецифічних факторів захисту - фагоцитозу, комплементу та ін.

37

Вторинні (набуті) імунодефіцити − це стійкі зміни в роботі імунних механізмів, які обумовлені тривалим патологічним впливом на організм природних чи соціальних імунотравматичних факторів і потребують медикаментозної корекції. Лікування може бути спрямоване як на корекцію розладів імунної системи, так і на усунення причин, які їх зумовили.

У лікуванні й профілактиці таких патологічних станів вимагають застосування засобу й методи впливу на окремі ланки імунної системи. Для сучасної медицини однієї із самих насущних проблем є розробка заходів ефективної імунокорекції. Той, хто вміє управляти імунною відповіддю, тримає в руках ключ для видужання. Тому високу актуальність здобувають знання сучасних способів і методів імунної модуляції, знайомство з методами імунопрофілактики.

Навчально-цільові завдання

Одержати сучасні уявлення про імунодефіцитних станах, методах корекції.

Вивчити із сучасних позицій основні принципи застосування імуномоделюючої терапії, прийняту сучасну класифікацію імуномодуляції, різні її варіанти, препарати й способи застосування ряду з них при патологічних станах.

Студент повинний знати

1.Поняття про імунодефіцити, епідеміологію й поширеність ІДС.

2.Патогенез і класифікацію ІДС.

3.Клінічні симптоми й синдроми первинних і вторинних ІДС.

4.Ведення хворих з первинними і вторинними ІД.

5. Сучасні можливості терапевтичного впливу на імунну систему.

Студент повинний вміти

1.Зібрати імунологічний анамнез.

2.Проводити клініко-імунологічну, диференціальну діагностику первинних (вроджених) та вторинних імунодефіцитних станів.

3.Інтерпретувати дані лейкограми і імунограми у хворих на ІДС.

4.Визначити показання й протипоказання до призначення імунокорегиуючої терапії/ при розборі хворого або ситуаційному завданні. Призначити комплекс імунокоригиуючих засобів хворому на ІДС.

Запитання вихідного рівня

Для контролю початкового рівня знань пропонується 10 запитань з банку даних тестів. Максимально студент може отримати 4 бали. Ціна одного запитання, при правильній відповіді становить 0,4 бала.

Міждисциплінарна інтеграція

	Дисципліна	Студент повинен знати	Студент повинен уміти
			Визначати центральні й
	Анатомія людини	Органи кровотворення імунної системи	периферичні органи імунної
			системи, лімфатичні вузли,
			протоки.
		Розвиток лімфоцитів від стовбурної
		клітини до клітин ефекторів клітинного	Розрізняти особливості
		й гуморального імунітету. Морфологію
			імунологічних реакцій,
		індуктивної і проліферативної стадії
	Гістологія й		ембріогенезу людини.
		імунної відповіді. Основи
	ембріологія		Розшифровувати лейкограму,
		імуноембріогенезу. Роль
			аналізувати нормативні
		поліморфноядерних лейкоцитів і клітин
			границі
		сполучної тканини в захисних реакціях
		організму
		Роль імунітету в регенерації органів і	Виділяти імунокомпетентні
	Біологія	тканин. Поняття про толерантність
			клітини

38

						Розуміння взаємозв'язку
		Циркуляцію стовбурних клітин і				нервової, ендокринної й
Нормальна фізіологія						імунної систем у підтримці
		лімфоцитів в організмі				гомеостазу. Розшифровувати
						лейкограму, аналізувати
						нормативні границі
		Порівняльну оцінку реакції антиген-			Аналізувати реакцію імунного
	Мікробіологія з	антитіло і їх біологічну роль: захисна в
						прилипання, реакцію
	вірусологією	набутому імунітеті і патогенетична в
							іммобілізації
		алергійних і імунологічних реакціях
	Патологічна	Роль імунного компонента у виникненні				Визначати функцію
						фагоцитозу, лейкоцитарну
	фізіологія	імунодефіцитних станів.
							формулу.
		Патоморфологичні особливості
		первинних і вторинних ІДС.
Патологічна анатомія		Патоморфологія імунодефіцитів,				Методи імуноморфології.
		пов'язаних з дефіцитом фагоцитарної
		системи.
		Біологічна дія різних видів
	Рентгенологія й	випромінювання на живі організми.				Методи рентген-діагностики,
медична радіологія		Розвиток вторинних імунодефіцитів у				УЗД імунних органів.
		зонах поразки ядерною зброєю.
		Принципи і методи імунокорегуючої				Скласти план лікування
Внутрішні хвороби		терапії при захворюваннях внутрішніх				хворого з урахуванням
		органів				призначення імунокоректорів
		Вплив лікарських препаратів різних
		фармакологічних груп на імунну
		резистентність організму. Вплив жиро- і				Розшифровувати реакцію
		водорозчинних вітамінів на імунну
	Фармакологія					активного лейкоцитолізу
		систему. Імуностимулюючий і
							(РАЛ)
		імуносупресивний ефект гормонів
		надниркової залозі. Фармакологія
		алергійних станів
		2. Основна частина
	Навчальні завдання		Методичне				Вид контролю
			забезпечення
	Завдання 1			Додаток 1			Усний контроль
	Вивчити скринінгові клінико-анамнестичні			Додаток 2
	критерії для виявлення дисфункції імунної
	системи
	Завдання 2			Додаток 3			Усний контроль
	Вивчити методи первинної діагностики
	імунодефіцитів
	Завдання 3			-			Письмовий
	Визначити дефектну ланку імунної системи						контроль
	по даним імунограми і гемограми
	Розрахувати ступінь імунодефициту
	Дати оцінку отриманому показнику
	Завдання 4			-			Письмовий
	Скласти імунограму і гемограму при						контроль
	наступних ПІД
	1. Хвороба Брутона
	2. Синдром Ді-Діорге
	3. Тяжкий комбінований імунодефицит

39

	Завдання 5	Додаток 4	Письмовий
	Розв'язати ситуаційні завдання		контроль
	Завдання 6	Додаток 5	Письмовий
	Виявити причини вторинних імунодефіцитів		контроль
	Завдання 7		Письмовий
	Провести диференційну діагностику	Додаток 6
			контроль
	первинних і вторинних імунодефіцитів
	Завдання 8
	Проаналізувати захворювання, що	Додаток 7	Письмовий
	супроводжуються збільшенням лімфатичних		контроль
	вузлів
	Завдання 9		Письмовий
	Проаналізувати вторинні імунодефіцити як	Додаток 8
			контроль
	наслідок інфекційних захворювань
	Завдання 10		Письмовий
	Проаналізувати вторинні імунодефіцити як	Додаток 9
			контроль
	наслідок злоякісних захворювань
	Завдання 11		Усний
	Вторинниі імунодефіцити як наслідок	Додаток 10
			контроль
	системних захворювань сполучної тканини
	Завдання 12		Усний
	Вторинниі імунодефіцити як наслідок	Додаток 11
			контроль
	використання медикаментозних засобів
	Завдання 13	Додаток 12	Усний
	Лихоманка неясного генеза		контроль
	Завдання 14
	Курація хворого		Письмовий
	(зібрати імунологічний анамнез,	-
	на підставі клініко-лабораторних тестів		контроль
	поставити діагноз згідно із класифікацією
	ІДС, призначити імунокорегуючу терапію)

Для контролю підсумкового рівня знань пропонується 10 запитань з банку даних тестів КРОК-2. Максимально студент може отримати 4 бали. Ціна одного запитання, при правильній відповіді становить 0,4 бала.

Самостійна робота студентів

Доповідь реферату на практичному занятті по позааудиторним темам: Імунопатогенез та імунотерапія сепсису; ЕпштейнаБарр вірусна інфекція: імунопатогенез, імунотерапія

Запитання до підсумкового модульного контролю

1.Основні принципи класифікації імунодефіцитів. Природжені комбіновані імунодефіцити та імунодефіцити В–, Т–клітинної ланок: механізми розвитку, особливості клінічного перебігу, імунодіагностики та лікування.

2.Природжені імунодефіцити фагоцитарної ланки імунної системи та системи комплементу: механізми розвитку, особливості клінічного перебігу, імунодіагностики та лікування.

3.Поняття набутого імунодефіциту. Причини виникнення, клінічні ознаки, імунодіагностика та імунотерапія.

4.Синдром тривалої гарячки: етіологія, клінічні, інструментальні, лабораторні та імунологічні критерії діагностики, диференціальна діагностика, основні принципи імунотерапії та імунопрофілактики.

5.Синдром лімфаденопатії: етіологія, патогенез, класифікація, методи дослідження, імунологічні критерії діагностики, диференційна діагностика, основні принципи імунотерапії та імунопрофілактики.

40

Перелік практичних робіт та завдань до підсумкового модульного контролю

1.Виявляти наявність основних клінічних симптомів там синдромів імунних порушень.

2.Проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних імунодефіцитних синдромах на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження.

3.Проводити клініко-імунологічну диференційну діагностику природжених імунодефіцитів.

4.Опанування навичками трактування даних та основних принципів щодо інтерпретації даних лейкограми та імунограми з урахуванням клініки, періоду хвороби, імунологічного анамнезу тощо.

5.Опанування навичками оцінки впливу негативних дії факторів навколишнього середовища на імунологічні показники.

6.Виявляти клінічні ознаки декомпенсації місцевого імунітету.

Додаток 1 Скринінгові клінико-анамнестичні критерії для виявлення дисфункцій в імунній системі.

1.Клінічні cимптоми:

1.виражена стигматизація;

2.лімфоаденопатія з ранньою декомпенсацією (тонзилектомія, апендектомія);

3.гіперплазія тимуса;

4.гипо- і аплазія лімфоїдної тканини, особливо при запальних процесах;

5.хронічні й рецидивуючі стафіло- і стрептодермії;

6.гепатолієнальний синдром.

II.Сімейний анамнез (генеологічне дерево):

1.неясні випадки смерті немовлят і дітей раннього віку, а також летальні випадки, пов'язані з інфекцією, муковисцедозом і ін.;

2.хронічні й рецидивиуючі захворювання у родичах;

3.гемопатії;

4.пороки розвитку, стигми дисембріогенезу;

5.ендокринопатії;

6.алергічні захворювання;

7.автоімунні захворювання (СЧВ, тиреоїдит Хашімото, цукровий діабет);

8.злоякісні новотвори;

9.кровне споріднення батьків.

III.Антенатальний анамнез.

1.Вірусні і бактеріальні захворювання матері в перші три місяці вагітності;

2.Приймання лікарських препаратів, особливо антибактеріальних, сульфаніламідних, протизапальних засобів;

3.Вплив різних етіологічних факторів;

4.Шкідливості виробництва і побуту;

5.Токсикоз першої половини вагітності;

6.Погроза переривання вагітності в ранній термін (тривале збереження на гормональних препаратах);

7.Порушення харчування вагітних

8.Загострення хронічних захворювань матері під час вагітності;

9.Більші стресові навантаження;

10.пологи, що патологічно протікають.

IV. Анамнез життя й хвороби:

1.ранній вік виникнення захворювання;

2.раннє виникнення рецидивуючих інфекцій: молочниця, бронхолегеневі захворювання, гнійні отити, синусити й пансинусити, діареї, екземи, фурункульоз, абсцеси, герпетичні висипи, остеомієліт, лихоманка неясної етіології, сепсис;

3.тяжкість і манифестністъ плину захворювання;

4.тривалий субфібрілітет;

5.генералізовані процеси і реакції;

6.неефективність проведеної терапії;

41