RCL_11

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	181

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ МЕНИНГИТ

Маргарет Хеммер (Люксембург)

Патогенез

Нозокомиальные инфекции после плановых и экстренных нейрохирургических вмешательств ассоциированы с увеличением летальности и ухудшением неврологического исхода. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) имеет низкую сопротивляемость к инфекции из-за низкого уровня иммуноглобулинов и комплемента и периоперационная септическая инокуляция приводит к быстрой микробной пролиферации и развитию жизнеугрожающей инфекции.

Нозокомиальный вентрикулит обусловлен использованием катетеров для определения внутрижелудочкового давления и дренажа ЦСЖ, а также установкой вентрикулярных дренажных шунтов. Ретроградная колонизация и инфекция, которые клинически сходны с таковыми при ангиогенном сепсисе, приводят к развитию вентрикулита, обусловленного внутрижелудочковым катетером. Раневая инфекция, обструкция шунта и наличие инородных тел, покрытых биопленкой, в полости черепа, ответственны за развитие вентрикулита после шунтирующих операций.

Нозокомиальный менингит, развивающийся после нейрохирургических вмешательств может быть обусловлен воздушной или кожной микрофлорой, но более часто связан с использованием чужеродных материалов, шунтов или протезных устройств. Он также встре- чается после механической травмы центральной нервной системы (ЦНС) во время нейрохирургических процедур, сопровождающихся контаминацией ЦНС бактериальной флорой гайморовых пазух или слизистой носа. Развитие послеоперационного менингита, обусловленное гематогенным распространением, встречается редко.

Посттравматический менингит (с или без хирургического вмешательства) может встречаться у пациентов с переломами основания черепа, с тяжелым повреждением лица и верхней челюсти и у пациентов с травматическим пневмоэнцефалоном.

Патогенез посттравматического менингита обусловлен наличием фистулы в твердой мозговой оболочке и истечением цереброспинальной жидкости, что сопровождается контаминацией и инфицированием ЦСЖ бактериальной флорой носоглотки или наружного слухового прохода. Пациенты с проникающими ранениями также находятся в группе риска по развитию внутричерепной инфекции из-за наличия контаминированных инородных тел (кожа, волосы, костные фрагменты) в полости черепа. Повреждения гайморовых пазух и истечение ЦСЖ также часто встречаются у таких пациентов.

Нозокомиальный вентрикулит

Частота встречаемости нозокомиального вентрикулита колеблется от 0 до 22 % (в среднем 10%) у пациентов с вентрикулярным катетером, и от 2 до 27 % у пациентов с шунтом ЦСЖ. Раннее распознавание вентрикулярной инфекции является необходимым условием для предотвращения тяжелейшего менингита. Частота встречаемости инфекции зависит от техники установки интравентрикулярного устройства и от дальнейшего ведения такого пациента [1, 2].

Формулировка нозокомиального вентрикулита отличается в различных исследованиях, но всегда включает определение культуры возбудителя из ликвора наряду с клиническими проявлениями инфекции (лихорадка или гипотермия, неврологический дефицит). Тем не менее, если высеваются представители кожной микрофлоры, такие как коагулазонегативный стафилококк, коринбактерии, бациллы, микрококки или пропионбактерии, должны быть использованы дополнительные критерии: окраска по Граму образца ЦСЖ, в котором была обнаружена данная микрофлора, снижение уровня глюкозы в ликворе, увеличение уровней лактата и белка в ЦСЖ или обнаружение в ликворе нейтрофильных плеоцитов [2]. Увеличение уровня сывороточного прокальцитонина и С-реактивного белка, а также данные МРТ или КТ, показы-

182	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

вающие увеличение контрастности вентрикулярной эпендимальной ткани, способствуют установлению диагноза.

Ранняя диагностика вентрикулита очень сложна у пациентов с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, у которых ЦСЖ значительно пропитана кровью.

Группа австрийских исследователей недавно предложила новый диагностический параметр, названный «клеточным индексом», который представляет соотношение числа лейкоцитов и эритроцитов в ликворе и периферической крови, выраженных в абсолютных значениях. Они предположили, что увеличение клеточного индекса является предиктором развития вентрикулита, и провели небольшое пилотное исследование 13 пациентов с диагносцированным вентрикулитом на основании значений клеточного индекса, полученных за 72 часа до использования традиционных методов [3]. Эта новая концепция должна быть подтверждена на зна- чительно большем количестве пациентов.

Колонизация вентрикулярных катетеров определяется как присутствие представителей кожной микрофлоры в неоднократных посевах или окраске по Граму без каких-либо клини- ческих или биологических проявлений инфекции. Изолированная положительная культура, выделенная из цереброспинальной жидкости и/или при окраске по Граму без клинических проявлений инфекции, считается контаминацией [1].

Грам-положительные инфекции, обусловленные использованием чрескожных катетеров, являются преобладающими: коагулазонегативные стафилококки, S. Aureus и difteroides. В последнее время, как было показано, происходит увеличение частоты встречаемости Грамотрицательных, зачастую мультирезистентных, микроорганизмов (K. pneumoniae, K. oxitoca, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Proteus mirabilis и Acinetobacter anitratus) наряду с нозокомиальными инфекциями, вызываемыми метициллинрезистентными S. aureus и грибами рода Candida.

Профилактические мероприятия могут предотвратить развитие инфекции. Установка внутрижелудочковых катетеров должна производиться в стерильных условиях, предпочтительно в условиях операционной, катетер должен устанавливаться ретроградно и соединяться с трехходовым запорным краном трансдюсера и закрытой дренажной системой. Катетер должен быть подшит и укрыт стерильной салфеткой. Обычно рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия (три дозы или менее) оксациллином или первой генерацией цефалоспоринов. Повязка над катетером должна меняться только в случае загрязнения или отклеивания.

Система должна оставаться полностью закрытой, а образцы ЦСЖ должны забираться по клиническим показаниям (лихорадка, неврологическое ухудшение). Некоторые специалисты рекомендуют смену катетера каждые пять дней, однако последние исследования показали, что удаление и замена катетера должны производиться при его обструкции или инфицировании. В ближайшем будущем, возможно, будут использоваться фиброоптические, невентрикулярные устройства для измерения внутричерепного давления (субдуральные или интрапаренхиматозные).

Были выявлены некоторые факторы риска инфекции, обусловленной вентрикулостомией: сопутствующая патология, нейрохирургический диагноз, вид нейрохирургической процедуры, предыдущие краниоэктомии, предшествующий вентрикулярный дренаж, нарушения целостности дренажной системы, дисконнекция, промывание дренажной системы, частые перевязки, наличие истечения ликвора и длительность стояния катетера.

Хотя большинство исследований показали, что риск катетерной инфекции повышается при длительном стоянии дренажа, недавнее проспективное австрийское исследование не обнаружило значительной корреляции. Единственный параметр, который значительно коррелирует с положительной культурой ЦСЖ, это высокий уровень лейкоцитов в ликворе. В противоположность этому, другое проспективное когортное исследование, проведенное в госпитале Джона Хопкинса (г. Балтимор) выявило, что истечение ликвора в месте его установки и длительность катетеризации (средняя длительность 5,07 дней, колебания в пределах от 1 до

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	183

23 дней) у неинфицированных; и 8,45 дней (колебания в пределах от 2 до 23 дней) у инфицированных) были единственными независимыми факторами риска инфекций, обусловленных вентрикулостомией. В этом исследовании была отмечена смена Грам-положительной микрофлоры на Грам-отрицательную и авторы сделали заключение, что профилактическое использование антибиотиков, воздействующих на Грам-положительную флору, в период функционирования вентрикулярного дренажа является причиной изменения микрофлоры [2]. Другое недавнее ретроспективное исследование было посвящено роли профилактической антибиотикотерапии, проводимой во время функционирования наружного вентрикулярного дренажа, и сравнению ее с периоперационной профилактикой (цефуроксим 1,5 гр. внутривенно, три дозы и менее). Общая частота развития вентрикулита была 3,9 %; частота развития инфекции в группах была одинаковой. Авторы пришли к заключению, что профилактическая антибиотикотерапия не оказывает значительного влияния на развитие вентрикулита у пациентов с наружным вентрикулярным катетером, но может приводить к селекции мультирезистентных микроорганизмов.

Прекращение профилактического использования антибиотиков в течение всего периода функционирования наружного вентрикулярного дренажа в лечебном учреждении, в котором проводилось исследование, позволило сэкономить примерно 80 тысяч долларов в год на закупку лекарственных препаратов [5]. Летальность, связанную с нозокомиальным вентрикулитом, трудно подсчитать из-за тяжести сопутствующей неврологической патологии. Тем не менее, данные инфекции значительно увеличивают продолжительность и общую стоимость госпитализации.

Инфекции вентрикулярного шунта

Инфекции вентрикулярного шунта могут появляться спустя несколько недель или даже месяцев после имплантации и обычно проявляются лихорадкой, головной болью, тошнотой, изменениями ментального статуса и абдоминальным болевым синдромом. Часто встреча- ется бактериемия. Местные симптомы при вентрикулоперитонеальных или вентрикуловентрикулярных шунтах встречаются редко. Частота инфекций при люмбоперитонеальных шунтах меньше, чем при вентрикулоперитонеальных. Часто инфекции предшествуют обструкция, дисконнекция и неправильное функционирование шунта [6].

Микробиологический диагноз вентрикулита, обусловленного шунтом, ставится на основании пункции желудочка, изучении микробной культуры послеоперационной раны и тканей, расположенных вокруг шунта, и люмбальной пункции. Чаще всего высеваются S. epidermidis, S. aureus и дифтероиды (65-80%), однако Грам-отрицательные, часто мультирезистентные, микроорганизмы встречаются в 20 % случаев инфекции шунта. Описаны единичные случаи выделения метициллинрезистентных золотистых стафилококков (MRSA) и ванкомицинрезистентных энтерококков (VRE). Возросла частота случаев грибковой инфекции (чаще всего верифицируются грибы рода Candida), которая в основном встречается у пациентов, которые получали системную терапию антибиотиками или кортикостероидами, отмечается колонизация грибами Candida или развитие сопутствующего бактериального или грибкового вентрикулита [7,8].

Лечение инфекций шунтов включает парентеральное назначение антибиотиков и удаление шунта, при необходимости, наложение наружного вентрикулярного дренажа. Все части удаленного шунта должны быть обследованы микробиологически.

Менингит после чистых и чистых-контаминированных нейрохирургических вмешательств

Частота развития менингита при чистых и чистых-контаминированных нейрохирургических процедурах очень низка и составляет 0,8 % - 2 % по данным последних исследований. Американская национальная система наблюдения за нозокомиальными инфекциями (НСННИ) недавно разработала систему оценки степени риска для нейрохирургической популяции в проспективном многоцентровом исследовании 2944 нейрохирургических пациентов во Франции.

184	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

Эта система оценивает риск развития послеоперационной инфекции и включает три фактора риска: предоперационная оценка по ASA 3,4 или 5 класс, операция, классифицируемая как контаминированная или «грязная», и операции длительностью более 4 часов. Авторы показали, что оценка по данной системе была очень точной у пациентов с 0 значением (отражающим самую низкую частоту развития инфекции), и выявили точную корреляцию между увеличением риска инфицирования и нарастанием баллов данной системы. Тем не менее, система НСННИ не берет в расчет специфические пост- и периоперационные проблемы, которые могут повлиять на развитие глубокой раневой инфекции (менингита и абсцессов).

Авторы провели мультивариантный анализ, который показал, что только факторы, связанные с хирургической техникой (наличие периили послеоперационного истечения ликвора и ранняя реоперация (проводимая, как правило, в связи с послеоперационным кровотечением), были независимыми факторами риска развития менингита и церебрального абсцесса. Они также обнаружили, что профилактическое использование антибиотиков против возбудителей раневых инфекций не оказывало никакого влияния на частоту развития глубоких раневых инфекций [9].

Подобные выводы были сделаны другими исследователями, которые выявили высокую частоту менингита после нейрохирургических вмешательств, осложненных ликвореей [10].

Бактериология менингита, осложняющего чистые и чистыеконтаминированные нейрохирургические вмешательства, варьирует в различных исследованиях и зависит от флоры пациентов и локальной микробной резистентности. Недавно французские исследователи доложили о том, что частота развития послеоперационного менингита после краниоэктомии составляет 2,3 % и 0,6 % после операций на спинном мозге, где в 56 % выявлялась Грамположительная флора (чаще всего MRSA и коагулазонегативные стафилококки), а в 44 % Грам-отрицательная (чаще представители семейства Enterobacteriaceae, с преобладанием псевдомонад и коринбактерий)[11]. В другом исследовании была получена большая частота Грам-отрицательной инфекции (60-70%).

Общая летальность от послеоперационного менингита составляет 6-8 %, однако гораздо большая смертность отмечается при кандидозном менингите (27%), менингите вызванном MRSA (50%) и Грам-отрицательном менингите (58%). Однако эти данные получены при исследовании пациентов, которым выполнялось наложение шунтов, вентрикулостомии, оперированных по поводу травмы.

Асептический менингит после нейрохирургических вмешательств

Часто наблюдаются клинические симптомы и воспалительные изменения в анализе ликвора, которые схожи с таковыми при бактериальном менингите, но с отрицательными результатами посевов. Считается, что асептический менингит является результатом химического раздражения, вызванного распадом клеток крови, излившейся в субарахноидальное пространство во время операции или факторами, выделяющимися инородными материалами (шовный материал и др.). Окончательный диагноз асептического менингита требует четкой клинической диагностики и повторных исследований ликвора на содержание лейкоцитов, глюкозы, белка, лактата и бактериологического исследования [12].

Проспективное французское исследование показало наличие бактериальной природы в 30 % всех случаев “асептического менингита” [13]. Британское общество по антимикробной химиотерапии рекомендует эмпирическую антибиотикотерапию у всех пациентов с клини- ческими проявлениями послеоперационного менингита. Такая терапия может быть прекращена через 2 – 3 дня при условии отрицательных результатов посева ликвора и подтверждении диагноза асептического менингита [12].

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	185

Антибиотикопрофилактика при чистых нейрохирургических вмешательствах

Антибиотикопрофилактика показана при операциях с высоким риском инфицирования, при имплантации протезных материалов и вероятности тяжелых последствий инфицирования.

В сравнении с другими хирургическими специальностями, в нейрохирургии риск инфицирования относительно низок, однако последствия послеоперационного менингита или вентрикулита могут быть разрушительными. Несколько рандомизированных контролированных исследований доказали эффективность профилактического использования антибиотиков при чистых операциях на головном и спинном мозге [14, 15]. В противоположность этим данным, влияние антибиотикопрофилактики на исход после чистых нейрохирургических вмешательств остается спорным [16]. Антибиотикопрофилактика дорогостояща, может приводить к серьезным медикаментозным реакциям, стимулирует развитие микробной антибиотикорезистентности и может вызвать развитие суперинфекции. Последний метаанализ 2001 пациента из 6 рандомизированных контролированных исследований показал значительное снижение частоты инфекций (с 7,24 % в контрольной группе до 0,904 % в исследуемой), но большинство протоколов профилактики включали антибиотики широкого спектра или комбинацию антибиотиков, которые стимулируют развитие резистентности [16]. При чистых нейрохирургических вмешательствах цефазолин или оксациллин (клиндамицин, как альтернатива при аллергии на бета-лактамные антибиотики) обеспечивают существенную профилактику, а амокси- циллин-клавуланат может быть использован при чистых-контаминированных или экстренных операциях [11].

Посттравматический менингит

Частота встречаемости посттравматического менингита варьирует от 0,2 до 17,8 %. У пациентов с ЧМТ часто наблюдаются переломы костей основания черепа и ликворея (оторея или ринорея). Им часто требуются срочные оперативные вмешательства (эвакуация гематомы, декомпрессивная краниоэктомия, вентрикулярное дренирование) и отложенные операции для закрытия ликворных свищей или пластики дефектов черепа. У них также могут появляться отсроченные, ранее незамеченные ликворные фистулы, которые могут приводить к развитию менингита через 2 – 25 лет после травмы. Бактериальный диагноз при раннем посттравматическом менингите часто включает представителей микрофлоры полости носа и наружного слухового прохода (Pneumococcus, Haemophilus Influenzae, S. aureus, E. сoli). Если промежуток между травмой и развитием инфекции был значительным и пациент уже полу- чал антибиотики широкого спектра по поводу других инфекций, вызванных травмой, в культурах спинномозговой жидкости часто присутствуют Грам-отрицательные мультирезистентные микроорганизмы (E. coli, Enterobacter sp, K. pneumoniae, Acinetobacter sp, Proteus sp).

Некоторые исследования показали противоречивые результаты при использовании «продленной профилактики» различными режимами антибиотикотерапии в течение всего периода ликвороистечения. Мета-анализ12 исследований 1241 пациентов с переломами основания черепа и ликвореей (включая детей) показал, что антибиотикопрофилактика в течение всего периода ликвореи не предотвращает развитие менингита [17].

Антибиотикопрофилактика также широко применяется при проникающих ранениях черепа, однако ни оптимальной длительности, ни оптимального режима пока не разработано.

186	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

Эмпирическая и целенаправленная антибиотикотерапия послеоперационного менингита

В связи с тем, что при послеоперационном менингите микрофлора менее вирулентна, чем при приобретенном менингите, вызванном ассоциацией микроорганизмов, рекомендуется эмпирическая терапия, основанная на знании типичных возбудителей и локальной микробной резистентности. Рабочая группа британского общества по антимикробной химиотерапии предложила следующий протокол, основанный на коллективном опыте и опубликованных доказательствах [12].

Первой линией терапии должны быть цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим или цефтриаксон). Цефтазидим должен использоваться лишь у пациентов, кто недавно полу- чал антибиотики широкого спектра или у тех пациентов, у которых менингит вызван возбудителями рода Pseudomonas. При подозрении или подтверждении наличия продуцентов беталактамаз широкого спектра – Enterobacteriaceae и Acinetobacter sp, необходимо назначение меропенема. Менингит, вызванный метициллинчувствительным золотистым стафилококком, должен лечиться флюклоксацином, а пациенты с менингитом, вызванным MRSA, должны получать ванкомицин или тейкопланин совместно с рифампицином. Так как гликопептиды плохо проникают в спинномозговую жидкость, базальные и пиковые концентрации должны отслеживаться ежедневно. Интратекальное введение ванкомицина может быть необходимым у пациентов, не отвечающих на системную терапию.

Необходимо проведение серийных исследований ликвора каждые 4 – 5 суток для определения паттернов бактериальной резистентности. Терапия в течение двух недель обычно достаточна для эрадикации S. Aureus, но при наличии менингита, вызванного Грам-отрицатель- ной флорой, антибиотикотерапия должна продолжаться как минимум в течение трех недель, и если при системной терапии эрадикация возбудителя не наступает, необходимо интратекальное назначение гентамицина.

При вентрикулитах у пациентов с наружным желудочковым дренажом, где коагулазонегативные стафилококки являются доминирующими, рабочая группа предложила внутрижелудочковые инстилляции ванкомицина по 5 – 20 мг, в зависимости от объема желудочка и закрытие дренажа как минимум на 15 минут. Интервал между введениями ванкомицина должен зависеть от величины цереброспинального дренажа. Безопасность и эффективность интратекального введения ванкомицина была недавно изучена в проспективном рандомизированном исследовании [18].

Другой протокол, основанный на проспективном исследовании 6447 соответствующих пациентов был предложен нейрохирургами и нейроанестезиологами из Франции. В их исследованиях частота стафилококковых инфекций (в особенности коагулазонегативных и метициллинрезистентных представителей) была выше у пациентов, которым были выполнены шунтирующие операции на ЦНС, в то время как возбудители из рода Enterobacteriaceae чаще встречались у пациентов без шунтов. Они предложили назначение одного цефотаксима у пациентов без шунтов и цефотаксима с высокими дозами ванкомицина у послеоперационных нейрохирургических пациентов с менингитом, у которых выполнена вентрикулостомия или наложен шунт [11].

Недавно были опубликованы сообщения об успешном лечении линезолидом послеоперационного менингита и вентрикулита, вызванных коагулазонегативными стафилококками и ванкомицинрезистентными энтерококками [19]. Были зарегистрированы высокие концентрации линезолида в цереброспинальной жидкости. Линезолид может быть ценной альтернативой при лечении Грам-положительных менингитов, когда использование ванкомицина противопоказано.

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	187

Литература

1. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Sander Conolly E. Ventriculostomy – related infections: A critical review of the literature. Neurusurgery 2002;51:170-182.

2. Lyke KE, Obassanjo OO, Williams MA, O”Brien M, Chotani R, Perl TM. Ventriculitis complicating Use of Intraventricular Catheters in Adult Neurosurgical Patients. Clin Infect Dis 2001;33:2028-33.

3. Pfausler B, Beer R, Engelhardt K, Kemmler G, Mohseripour I, Schmutzhard E. Cell index – a new parameter for the early diagnosis of ventriculostomy (external ventricular drainage) – related ventriculitis in patients with ventricular hemorrhage. Acta Neurochir (WIEN) 2004;146:477-481.

4. Pfisterer W, Muhlbauer M, Czech T, Reinprecht A. Early diagnisis of external ventricular drainage infection: results of a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:929-932.

5. Alleyne CH J, Hassan M, Zabramski JM. The efficacy and cost of prophylactic and periprocedural antibiotics in patients with external ventricular drains. Neurosurgeru 200;47:1124-1127.

6. Vanacloha V, Saiz-Sapena N, Leiva J. Shunt malfunction in relation to shunt infection. Acta Neurochir (Wien) 1996;138:829-834. 7. Kang JK, Lee IW. Long term follow up of shunting therapy. Childs Nerv Syst 1999;15:711-717.

8. Geers TA, Gordon SM. Clinical significance of Candida species isolated from cerebrospinal fluid following neurosurgery. Clin Infect Dis 1999;28:1139-1147.

9.Korinek AM. The French Study Group of Neurosurgical Infections. The SEHP and the C-CLIN Paris-Nord. Risk factors for neurosurgical site infections after cranioectomy: a prospective multicenter study of 2944 patients. Neurosurgery 1997;41:1073-1081.

10.Haile-Mariam T, Laws E, Tuazon CU. Gram-Negative Meningitis associated with Transsphenoidal Surgery: Case reports and Review. Clin Infect Dis 1994;18:553-556.

11.De Bels D, Korinek AM, Bismuth R, Trystram D, Coriat P, Puybasset L. Empirical treatment of Adult Postsurgical Nosocomial Meningitis. Acta Neurochir (Wien) 2002;144:989-995.

12.Anonymous-Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicribial Chemotherapy. The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain associated ventriculitis. Br J Neurosurg 2000;14:7-12.

13.Druel B, Vandenesch F, Greenland T, Verneau V, Gando J, Salord F, Christen R, Etienne J. Aseptic meningitis after neurosurgery: a demonstration of bacterial involvement. Clin Microbiol Infect 1996;4:230-234.

14.Yu CT, Codamos LJ, Coronel RF. Antibiotic Prophilaxis in non-shunt, clean cranial surgical procedures: a mete-analysis. Phil J Microbiol Infect Dis 2000;29:33-36.

15.Baker FG. Efficacy of Prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: a meta-analysis. Neurosurgery 2002;51:391-401.

16.Savitz SI, Rivlin MM, Savitz MH. The ethics of prophylactic antibiotics for neurosurgical procedures. J Med Ethics 2002;28:358-369.

17.Villalobos T, Arango C, Kubilis P, Rathore M. Antibiotic prophylaxis after basilar skull fractures: a metaanalysis. Clin Infect Dis 1998;27:364-369.

18.Pfausler B, Spiss H, Beer R, Kampl A, Engelhardt K, Schober M, Schmutzhard E. Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains: a prospective randomized trial of intravenous compared with intraventricular vancomycin therapy. J Neurosurg 2003;98:1040-1044.

19.Krueger WA, Kottler B, Will BE, Heiniger A, Guggenberg H, Unertl KE. Treatment of Meningitis due to Methicillin Resistant Staphylococcus epidermidis with Linezolid. J Clin Microbiol 2004;42:929-932.

188	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА И ОКСИГЕНАЦИЯ ТКАНЕЙ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

К.Рейнхарт, Ф.Блус (г. Иена, Германия)

Введение

Около 100 лет назад немецкий физиолог Pfluger утверждал, что кардиореспираторная система выполняет свою физиологическую задачу, если обеспечивается доставка клеткам кислорода и удаление продуктов метаболизма. По его мнению, все остальное имеет второстепенное значение: «содержание кислорода в артериальной крови, артериальное давление, скорость кровотока, работа сердца, показатели функции внешнего дыхания - все вторично; все перечисленные факторы в комбинации служат для того, чтобы обеспечить клеткам необходимые условия». Несмотря на современные технологии 21 века до сих пор, в основном, мы мониторируем параметры, которые Pfluger назвал «второстепенными».

Постоянное измерение системного АД и ЧСС выполняется у всех пациентов отделения интенсивной терапии. Один из основных вопросов: в какой степени можно опираться на рутинно измеряемые параметры кардиореспираторной системы при оценке адекватности транспорта кислорода и, что более важно, качества тканевой оксигенации? Диагностика, предотвращение и лечение тканевой гипоксии играет ключевую роль в критической медицине. Цель мониторинга функции сердечно-сосудистой системы заключается в раннем распознавании надвигающейся тканевой гипоксии. В некоторых ситуациях тканевая гипоксия может существовать несмотря на нормальные значения общепринятого мониторинга гемодинамики, вклю- чающего оценку АД, ЦВД, ЧСС и диуреза.

Сатурация смешанной венозной крови (SvO2), полученной из легочной артерии, в некоторых случаях может использоваться в качестве непрямого показателя тканевой оксигенации. Было показано, что снижение SvO2 при инфаркте миокарда свидетельствует о существующей или развивающейся острой сердечной недостаточности [1]. При некоторых заболеваниях, встречающихся в отделении интенсивной терапии, низкая SvO2 связана с плохим прогнозом [2, 3]. Для постоянной оценки SvO2 были разработаны фиброоптические катетеры легоч- ной артерии.

Однако, катетеризация легочной артерии – дорогостоящая процедура, связанная с неизбежным риском. Более того, целесообразность применения данного метода в различных клинических условиях остается спорным вопросом вследствие отсутствия доказательной основы [4]. Напротив, центральный венозный доступ через катетеризацию верхней полой вены – часть стандарта ведения пациента в отделении интенсивной терапии. Процедура катетеризации центральной вены не представляет трудностей и отличается безопасностью. Также как и SvO2, измерение сатурации венозной крови в центральной вене (ScvO2) признано простым методом оценки динамики общей доставки кислорода в различных клинических условиях [1, 5, 6]. Однако, вопрос относительно применения данного метода заключается в том, действительно ли ScvO2 отражает SvO2, особенно у пациентов отделения интенсивной терапии. Например, при шоке разница между ScvO2 è SvO2 увеличивается, так как повышается потребление кислорода гепатоспланхнической зоной в отличие от головного мозга [7, 8].

Rivers и соавторы в недавно проведенном рандомизированном исследовании пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком продемонстрировали, что в дополнении к поддержанию ЦВД выше 8-12 мм рт ст, среднего АД выше 65 мм рт ст и диуреза более 0,5 мл/кг/ час, контроль ScvO2 на уровне выше 70% снижает летальность на 15% [9]. Эти данные вызвали новую волну интереса к показателю SvO2 у пациентов отделения интенсивной терапии. Цель данного обзора – сравнение показателей сатурации смешанной и центральной венозной крови.

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	189

Концепция супранормальной доставки кислорода

Так как поддержание тканевой оксигенации является ключевой задачей ведения пациентов отделения интенсивной терапии, была выдвинута гипотеза, что достижение супранормальных показателей доставки кислорода благоприятно влияет на состояние таких пациентов. Была предпринята попытка увеличения индекса доставки кислорода выше 600 мл/мин/ м2 и сердечного индекса выше 4,5 мл/мин/м2. Однако, проведенные исследования не показали преимущества данной стратегии [10] или даже свидетельствовали об ухудшении состояния пациентов по сравнению с терапией по общепризнанным стандартам [11]. Данная гипотеза была оставлена главным образом потому, что предложенные цели терапии были недостижимы во многих клинических условиях. Основная проблема данной концепции заключа- лась в недостатке специфических параметров, отражающих адекватность тканевой оксигенации. Таким образом, возможно, что с целью достижения супранормальных показателей доставки кислорода многие пациенты получали инотропную поддержку и/или агрессивную инфузионную нагрузку несмотря на адекватность тканевой оксигенации. В данном контексте оксиметрия крови центральной вены может выступать в качестве значимого параметра, которым можно руководствоваться при контроле за гемодинамикой.

Сатурация смешанной и центральной венозной крови с физиологических позиций

Задача кардиореспираторной системы заключается в покрытии кислородной потребности каждой клетки. Общая доставка кислорода в организме (DO2) рассчитывается по следующей формуле:

DO2=CO×CaO2 (1),

где СО – сердечный выброс, CaO2 – содержание кислорода в артериальной крови, которое складывается из кислорода, связанного с гемоглобином (производное от концентрации гемоглобина в артериальной крови и артериальной сатурации SaO2) и свободного растворенного в плазме кислорода РаО2:

CaO2=Hb×1,36× SaO2+PaO2×0,0031 (2)

Общее потребление кислорода (VO2) математически с помощью уравнения Фика можно выразить как производное сердечного выброса (СО) и артериовенозной разницы по кислороду (СаО2-ÑvÎ2):

VO2=ÑÎ×(ÑàÎ2-ÑvÎ2) (3),

где содержание кислорода в смешанной венозной крови (СvО2): ÑvÎ2= Hb×1,36× SvO2+PvO2×0,0031 (4)

Уравнение (3) можно преобразовать следующим образом:

ÑvÎ2= ÑàÎ2-VO2/ÑÎ (5)

Таким образом, в условиях постоянного содержания кислорода в артериальной крови (СаО2) содержание кислорода в венозной крови (СvО2) отражает отношение между потребностью организма в кислороде (VO2) и сердечным выбросом (СО). Согласно уравнению (4) SvO2 является наиболее важным фактором, влияющим на величину содержания кислорода в смешанной венозной крови (СvО2), так как растворенным в крови свободным кислородом (PvO2) можно пренебречь, а концентрация гемоглобина изменяется не так стремительно в большинстве клинических ситуаций. Действительно, было показано, что SvO2 коррелирует с отношением доставки к потреблению кислорода (DO2/ VO2).

190	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

Рисунок 1. Изменения сатурации смешанной и центральной венозной крови в зависимости от изменения O2-доставки и О2-потребления.

SvO2 измеряется в легочной артерии и отражает сатурацию венозной крови всего организма. Измерение SvO2 всегда требует установки катетера легочной артерии, что является инвазивной и дорогостоящей процедурой. Поэтому возникает вопрос, может ли сатурация крови центральной вены (ScvO2) заменить показатель SvO2. Наиболее часто катетеризируется внутренняя яремная и подключичная вена. Таким образом, сатурация крови, забираемой из катетеров, отражает данный показатель в крови, оттекающей только от верхней половины тела и не учитывает его в крови, оттекающей от нижней половины (т. е. внутренних органов). Как продемонстрировано на рис. 2, кислородная сатурация венозной крови, оттекающей от разных органов, различается, так как они потребляют неодинаковое количество кислорода. При отсутствии шока, ScvO2 достаточно точно отражает SvO2 [13]. С физиологических позиций, ScvO2 несколько меньше SvO2. Однако, даже анестезия уже может изменять данную разницу [14].

Клиническое применение показателя сатурации центральной венозной крови

1.Тяжелый сепсис и септический шок

Тяжелый сепсис и септический шок часто осложняются развитием полиорганной недостаточности (СПОН). Считается, что тканевая гипоксия является наиболее важным механизмом развития СПОН. Однако, у данной группы пациентов достижение максимальной доставки кислорода не оказывает благоприятного эффекта [10]. Более того, у данных пациентов возникают трудности при определении целей терапии, направленной на поддержание функции сердечно-сосудистой системы. Rivers и соавторы продемонстрировали, что у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком ранние и агрессивные лечебные/ реанимационные мероприятия, контролируемые по ScvO2 вместе с ЦВД и средним АД, снижают 28-днев- ную летальность с 46,5% до 30,5% (р=0,009). Данная тактика лечения была названа ранней целенаправленной терапией (EGDT, рис. 3). По сравнению с традиционным лечением при применении EGDT в первые 6 часов пациенты получают больший объем инфузии и гемотрансфузии, более часто назначается добутамин. Такой метод лечения приводит к более быстрому восстановлению функции внутренних органов. Современные руководства рекомендуют применение EGDT в качестве первоначальных лечебных мероприятий у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком [16].

2.Тяжелая травма и геморрагический шок

Тактика ведения пациентов с тяжелой травмой заключается в раннем проведении активных реанимационных мероприятиях, выполняемых одновременно и сразу после неотложной операции. При проведении контроля терапии по таким клиническим признакам как ЧЧС, АД, ЦВД стабилизация гемодинамики у пациентов с шоком в 50% случаев сопровождается сниженным показателем ScvO2 [17]. Пациенты с ScvO2 ниже 65% нуждались в дальнейшем проведении интенсивной терапии, т. к. у данной группы пациентов нарушение функции сердца и повышение лактата было более продолжительным. Хотя до сих пор не существовали работы, изучающие ценность показателя ScvO2 при проведении терапии, направленной на стабилизацию гемодинамики у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, доказано, что при сепсисе и септическом шоке сатурация крови центральной вены является параметром, на который можно опираться при интенсивных лечебных мероприятиях у гемодинамически нестабильных пациентов [9].