RCL_11

Раздел 5. Актуальные аспекты респираторной терапии	231

Литература

1. Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mulrow CD et al. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery. Journal of General Internal Medicine 1995;10:671-8.

2. Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications: the role of the anesthesiologist. Anesthesiology 2000;92: 1467-72.

3.Lawrence VA, Page CP, Harris GD. Preoperative spirometry before abdominal operations. A critical appraisal of its predictive value. Archive of Internal Medicine 1989;149:280-5.

4. Warner DO, Warner MA, Ritman EL. Human chest wall function during epidural anesthesia. Anesthesiology 1996;85:761-73.

5. Pansard JL, Mankikian B, Bertrand M et al. Effects of thoracic extradural block on diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery. Anesthesiology 1993;78:63-71.

6. Duggan J, Drummond GB. Activity of lower intercostal and abdominal muscle after upper abdominal surgery. Anesthesia & Analgesia 1987;66:852-5.

7. Fratacci MD, Kimball WR, Wain JC et al. Diaphragmatic shortening after thoracic surgery in humans. Effects of mechanical ventilation and thoracic epidural anesthesia. Anesthesiology 1993;79:654-65.

8. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesthesia k Analgesia 1998;86:598-612.

9. Peyton PJ, Myles PS, Silbert BS et al. Perioperative epidural analgesia and outcome after major abdominal surgery in high-risk patients.[comment]. Anesthesia & Analgesia 2003;96:548.

10.Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a ran-domised trial. Lancet 2002;359:1276-82.

11.Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS et al. Design of the multicenter Australian study of epidural anesthesia and analgesia in major surgery: the MASTER trial. Controlled Clinical Trials 2000;21:244-56.

12.Park WY, Thompson JS, Lee KK. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome: a randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. Annals of Surgery 2001;234:560-9.

13.Jayr C, Thomas H, Rey A et al. Postoperative pulmonary complications. Epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids.[comment]. Anesthesiology 1993;78:666-76.

14.Norris EJ, Beattie C, Perler BA et al. Double-masked randomized trial comparing alternate combinations of intraoper-ative anesthesia and postoperative analgesia in abdominal aortic surgery. Anesthesiology 2001;95:1054-67.

15.Warner MA, Offord KP, Warner ME et al. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clinic Proceedings 1989;64:609-16.

16.Thomas JA, McIntosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Physical Therapy 1994;74:3-10.

17.Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. British Journal of Anaesthesia 1997;78:606-17.

232	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ: ТАК ЛИ ЭТО ПРОСТО?

Ф.Дергес (Киль, Германия)

Введение

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей являются одними из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. При этом необходимо учитывать не только специфические анатомические и функциональные особенности пациента, но и возможные трудности, которые могут встретиться в условиях критической ситуации. Неудачи при попытке обеспечения проходимости дыхательных путей приводят к радикальному увеличению показателей заболеваемости и смертности в самые короткие сроки. Весь комплекс необходимых мероприятий до начала вентиляции легких и оксигенации необходимо провести за временной промежуток, ограниченный 30-40 секундами.

Ургентность манипуляций, методы и возможный риск определяются состоянием пациента и заболеваниями или повреждениями, лежащими в основе дыхательных нарушений. При этом прогноз в каждом отдельном случае определяется наличием необходимого оборудования и опытом и квалификацией врача.

«Золотым стандартом» дыхательной реанимации на догоспитальном этапе считается интубация трахеи [11], при этом решающее значение приобретает квалификация персонала, владение альтернативными методами дыхательной реанимации.

Каждый врач скорой помощи должен своевременно распознать пациента, представляющего потенциальные проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей. Для этого он должен знать методы их классификации. Прогнозируя проблемы и своевременно принимая меры для их предупреждения можно избежать развития угрожающих жизни осложнений.

Многократные безуспешные попытки интубации трахеи, как известно, не способствуют улучшению оксигенации, а несут в себе угрозу углубления гипоксии и травматизации верхних дыхательных путей. Повторная ларингоскопия приводит к развитию отека, повреждений слизистой и кровотечению, что в свою очередь ухудшает проходимость дыхательных путей и снижает шансы на благоприятный успех.

Имея в виду большое разнообразие используемых методик, важно разработать хорошо спланированный методический протокол в виде алгоритма. Это не только сможет облегчить подготовку соответствующего оборудования и обучение персонала, но сможет гарантировать эффективное принятие решений в ограниченном промежутке времени.

Особенности догоспитальной неотложной ситуации

Трудности и осложнения в обеспечении проходимости дыхательных путей во время интубации в неотложной ситуации случаются значительно чаще, чем при проведении плановой анестезии. Benuhof утверждает, что при плановом введении в наркоз проблемы с эндотрахеальной интубацией наблюдаются в зависимости от особенностей пациента в 1- 10% случаев [1]. В недавно опубликованном исследовании Thierbach приведены данные, совпадающие с мнением других авторов, указывающие не то, что интубация на догоспитальном этапе сопровождается значительно большей частотой различного рода проблем в сравнении с интубацией в условиях стационара [2]. Согласно данному исследованию обеспечение проходимости дыхательных путей в 80% случаев проходило без проблем, а у 20% пациентов регистрировались инциденты или осложнения. В 1,5% случаев приходилось прибегать к использованию ларингеальной маски, комбинированных трубок (combitube) или

Раздел 5. Актуальные аспекты респираторной терапии	233

крикотиреотомии после третьей безуспешной попытки интубации. Следует помнить, что у пациентов с серьезной травмой число попыток интубации и процент осложнений был значительно выше.

Заболевания и повреждения, влияющие на успех интубации:

•Повреждения шейного отдела позвоночника

•Повреждения лицевого скелета и челюсти

•Травмы мягких тканей шеи

•Термические ожоги

•Обструкция инородными телами

•Воспаления надгортанника

Второе место по количеству осложнений по результатам данного исследования занимает аспирация. Неотложный пациент условно считается пациентом с полным желудком, следовательно, у него имеется высокий риск регургитации и аспирации желудочного содержимого. В результате мышечной релаксации нижнего пищеводного сфинктера отключается физиологический механизм защиты от регургитации, кроме того, в результате, например, остановки сердца могут быть блокированы защитные рефлексы. Риск аспирации еще более увеличивается при проведении закрытого массажа сердца, вентиляции лицевой маской и изменениях положения тела. В связи с этим при проведении вентиляции маской пациента с полным желудком рекомендуют применение давления на щитовидный хрящ (прием Селлика) [3]. Это позволяет закрыть просвет пищевода, что препятствует проникновению воздуха в желудок и увеличению давления в нем, тем самым предотвращая возможность регургитации желудочного содержимого.

На догоспитальном этапе в неотложной ситуации обеспечение проходимости дыхательных путей обеспечивается по большей части врачом скорой помощи, который обладает меньшим опытом в сравнении со специалистом-анестезиологом. При этом практический опыт работы в сфере неотложной медицины без регулярной практики в анестезии признается Международным Объединенным Комитетом по Реанимации (ILCORInternational Liason Committee on Resuscitation) недостаточным. Согласно рекомендациям ILCOR после первичного обучения необходимо проведение не менее 6-12 эндотрахеальных интубаций неотложных пациентов в год [4]. Из рекомендаций ILCOR следует, что для поддержания достаточной квалификации необходима регулярная работа в отделении анестезиологии или повторные курсы обучения. Компетенция и опыт врачебных ассистентов (среднего персонала, парамедиков) также играет существенную роль в успехе или неудаче при проведении дыхательной реанимации на догоспитальном этапе.

В сравнении с интубацией во время вводного наркоза в условиях стационара догоспитальные условия подвержены воздействию многообразия внешних факторов, осложняющих ее проведение. Среди них в ряде случаев имеют место невозможность изменения положения тела пациента, плохая освещенность, экстремальные погодные условия. Ограниченность пространства нередко затрудняет доступ к голове пациента и ограничивает возможности дыхательной реанимации. Меры, предпринимаемые для улучшения доступа к пациенту могут занять много времени и усугубить гипоксию. Например, пострадавшему во время ДТП и блокированному в транспортном средстве пациенту обеспечить проходимость

234	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск.

дыхательных путей путем прямой ларингоскопии крайне затруднительно, а зачастую просто невозможно.

Показания для догоспитальной интубации

По статистике в Центральнй Европе в 80% случаев показаниями для догоспитальной интубации являются проблемы со здоровьем, причем на травматические повреждения из них приходится 10-20% [5]. Наиболее частым показанием для проведения интервенционного обеспечения проходимости дыхательных путей является остановка сердца.

При определении показаний для интубации на догоспитальном этапе используют три основных критерия:

•Апноэ

•Выраженная дыхательная недостаточность

•Нарушения сознания менее 9 баллов по Шкале Глазго

Часто показаниями для догоспитальной интубации являются политравма, ЧМТ и наличие риска аспирации, когда его нельзя избежать менее инвазивными методами.

Перед проведением интубации трахеи необходимо обратить внимание на следующие признаки:

•Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника

•Микрогения

•Открытие рта менее, чем на 2 см

•Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

•Мегалоглоссия

•Ревматоидные заболевания

•Врожденные синдромы

•Рубцовые изменения (после операций, ожогов)

•Эпиглоттит

•Опухолевые обструкции дыхательных путей

Интубация классифицируется как трудная в тех случаях, когда успешная установка интубационной трубки требует более трех попыток или продолжается более 10 минут. Если выполнить интубацию и провести вентиляцию лицевой маской не удается, возникает ситуация «невозможно интубировать – невозможно вентилировать». При этом нельзя тратить времени на дальнейшие попытки интубации. Требуется немедленное применение альтернативных методов.

Раздел 5. Актуальные аспекты респираторной терапии	235

Методы дыхательной реанимации

А. Вентиляция мешок-клапан-маска

Вентиляция мешок-клапан-маска (МКМ) относится к основным приемам дыхательной реанимации и при обучении требует особого внимания. Вентиляция мешком с присоединенной к ней маской используется для проведения вспомогательного и контролируемого дыхания. В большинстве случаев высокий поток кислорода (до 10 л в мин) позволяет компенсировать утечку кислорода через лицевую маску и создает достаточное положительное давление для того, чтобы преодолеть сопротивление дыхательных путей газотоку. Выдвинутая вперед челюсть и переразгибание в шейном отделе позвоночника обычно позволяют обеспечить достаточный просвет дыхательных путей для вентиляции. Маска должна быть достаточных размеров, чтобы закрывать нос пациента на уровне переносицы сверху и рот до уровня чуть выше подбородка снизу.

У пациентов с ожирением вентиляция маской может быть затруднена из-за избыточных тканей в области ротоглотки, увеличения размеров языка, толстого подбородка, жировых отложений на передней поверхности шеи. Для решения данной проблемы существует несколько методов. Приподнимание жировой складки в области подбородка одновременно с выдвижением нижней челюсти может вытянуть мягкие ткани в области передней стенки нижних отделов ротоглотки и облегчить вентиляцию. Раннее введение пластикового воздуховода или наклон головы набок во время вентиляции уменьшает риск западения языка. Кроме того, можно использовать вентиляцию вдвоем, как более эффективную.

В нескольких исследованиях показано, что вентиляция маска-клапан-маска, проводимая как врачами, так и средним персоналом может быть неэффективной из-за отсутствия у них достаточного опыта масочной вентиляции [6]. В результате может наступить перераздувание желудка с последующим развитием регургитации и аспирации [7]. Кроме того, резкое снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода и комплайнса легких после остановки сердца во время проведения реанимационных мероприятий могут вызвать эффект перераспределения газа между легкими и желудком. При этом воздуха в желудок будет поступать больше, чем в легкие [8].

Недостатки масочной вентиляции во время реанимации

•Закрытый массаж сердца менее эффективен из-за необходимости делать паузы

•Отсутствие возможности провести туалет верхних дыхательных путей и интратрахеального введения препаратов

•Снижение комплайнса легких и тонуса нижнего пищеводного сфинктера увеличивает риск наполнения желудка газом и легочной аспирации

Уменьшение размера мешка, предназначенного для вентиляции детей, теоретически снижает риск введения чрезмерного объема во время вдоха. Однако при отсутствии кислорода и вентиляции окружающим воздухом (21% кислородом), а также при недостаточном объеме вдуваемого воздуха при масочной вентиляции педиатрическим самораздувающимся мешком оксигенации может быть недостаточной [9]. В одном из недавних рандомизированных исследований 40 пациентов вентилировались воздухом с помощью самораздувающегося мешка для взрослых и педиатрического мешка в течение 5 минут фазы апноэ во время вводного наркоза перед интубацией [9]. При сравнении с мешком для взрослых педиатрический мешок обеспечивал значительно меньший объем вдоха (мл/кг), что выражалось в значительно меньшем напряжении кислорода, но сравнимой элиминации углекислоты. Исследование показало, что сравнительно меньший объем вдоха примерно 6 мл/кг (около 500 мл), подаваемый с помощью педиатрического мешка при дыхании окружающим воздухом обеспечивает достаточную элиминацию углекислоты, но оксигенация при этом оказывается недостаточной. Оно подтвердило прежние наблюдения о том, что при более низких объемах

236	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск.

вдоха (6 мл/кг) при масочной вентиляции необходима дополнительная подача кислорода. При ее невозможности для поддержания адекватной оксигенации и элиминации углекислоты дыхательный объем должен быть увеличен до 10-12 мл/кг.

Сравнительно недавно в одном из крупных исследований авторы изучали производительность реанимационной аппаратуры, использующей принцип мешок-клапан- мешок. Оценивались семь коммерчески доступных моделей мешков, широко используемых во время тренировок по продвинутой кардиореанимации (advanced cardiac life support – ACLS) на манекене. Их соединяли с искусственными легкими, параметры комплайнса и сопротивления которых соответствовали норме и измеряли величины объема вдоха [10]. Интересно, что стандартная методика вентиляции одной рукой обеспечивала средний объем вдоха 400-600 мл независимо от пола спасателя, несмотря на существенную разницу размера руки и мужчин и женщин. При использовании модифицированной техники открытой ладони с полной компрессией мешка на согнутом колене максимально близко к голове пациента объем увеличивался до 900-1200 мл. Данное исследование показало, что большинство коммерчески доступных дыхательных мешков способны обеспечить объем как 5-6 мл/кг, так и 10-12 мл/ кг, что соответствует Международным рекомендациям 2000 года по вентиляции с наличием и отсутствием кислорода.

Б. Эндотрахеальная интубация

Использование эндотрахеальной трубки с манжетой имеет значительные преимущества при вентиляции мешком. Манжета эффективно блокирует просвет трахеи до пикового давления на вдохе 50 мбар и предотвращает попадание в нее твердого и жидкого инородного материала.

Преимущества эндотрахеальной интубации в сравнении с масочной:

•Надежная вентиляция с адекватным для данного пациента давлением

•Оптимальная защита от аспирации

•Возможность интратрахеального введения медикаментов (адреналин, лидокаин, атропин, налоксон)

•Возможность отсасывания слизи из бронхов

Общие показания для интубации включают кроме полной остановки дыхания все состояния, в которых спонтанное дыхание нарушено настолько, что возникает риск дальнейших осложнений:

•Сердечно-легочная реанимация

•Выраженная одышка или депрессия дыхания

•Политравма

•Черепно-мозговая травма

•Высокий риск регургитации и аспирации

Âкритической ситуации противопоказаний для интубации трахеи не существует. При подозрении на повреждение спинного мозга в шейном отделе необходимо предпринять необходимые меры для стабилизации позвоночника в нейтральном положении.

Проведение эндотрахеальной интубации в неотложных ситуациях требует высокой квалификации и достаточного опыта, при этом необходимо правильно оценить и тщательно контролировать правильность положения кончика трубки в трахее. Нераспознанная интубация пищевода и непреднамеренная незамеченная экстубация являются самыми серьезными осложнениями дыхательной реанимации, т.к. могут привести к развитию глубокой гипоксии мозга и даже к летальному исходу. Это подчеркивает важность уверенности в правильности положения эндотрахеальной трубки.

Раздел 5. Актуальные аспекты респираторной терапии	237

Стандартной методикой интубации в критической ситуации является введение достаточно длинной эндотрахеальной трубки с помощью ларингоскопа с клинком Макинтоша и использованием проводника. Но даже при наличии большого опыта и хорошей техники данный метод не лишен недостатков и имеет значительный процент неудач. В этих случаях приходится прибегать к альтернативным методам эндотрахеальной интубации. Наиболее распространенным способом решения проблемы непредвиденно трудной интубации является интубация вслепую с использованием бужей и стилетов.

Метод введения резинового эластичного бужа в трахею вслепую, по которому проводят интубационную трубку, впервые был описан Макинтошем. Было немало сообщений об успешном применении данного метода, однако он не гарантирует ни правильного введения бужа в трахею, ни уверенного проведения по нему интубационной трубки. К тому же все «слепые» методы чреваты такими осложнениями как травма гортани, интубация пищевода и гемопневмоторакс. Обо всех этих осложнениях есть сообщения в литературе. Повторные попытки интубации вслепую могут привести к повреждению голосовых связок и к развитию ситуации «невозможно заинтубировать – невозможно вентилировать».

Использование стилета с заранее заданной формой (в виде хоккейной клюшки) или искусственное уменьшение эластичности интубационной трубки может облегчить прохождение ее через голосовую щель при наличии прямой видимости, а при небольшом диаметре трубки и при интубации вслепую. При использовании бужа и стилета вслепую количество безуспешных попыток не должно превышать двух. В современной анестезиологической практике нет места для использования многократных попыток слепой интубации.

Метод Макинтоша и «слепые» методы не являются единственными для решения проблем инцидентов при эндотрахеальной интубации. Существует ряд дополнительных методик интубации под визуальным контролем, которыми можно воспользоваться при неудаче использования метода Макинтоша.

Рычажный ларингоскоп Маккоя имеет подвижную конечную часть клинка, движения которой управляются с помощью рычага на рукоятке. Он предназначен для поднятиях надгортанника без излишнего подъема окружающих структур. Использование его не требует специальной подготовки. Данный ларингоскоп может оказаться полезным при трудных интубация, хотя в тяжелых случаях (4 степень) он едва ли может быть достаточно эффективен.

Прямые клинки предпочтительно использовать у детей. В отличие от изогнутых они позволяют приподнимать надгортанник, тем самым обеспечивая лучший обзор гортани и голосовых связок. Однако использование параглоссальных прямых клинков с ларингоскопами Миллера, Фореггера и Хэндерсона не следует использовать в случаях, подозрительных на повреждения в шейном отделе позвоночника, поскольку при затруднениях при проведении интубации может потребоваться переразгибание шеи или поворот головы.

Современные универсальные клинки, предназначенные специально для критических ситуаций, могут оказаться полезными, поскольку низкий профиль высотой всего 16 мм позволяет провести быструю интубацию при ограниченном раскрытии рта. Конструкция клинка данного ларингоскопа позволяет интубировать всех пациентов весом более 10 кг и заменяет традиционные клинки Макинтоша 2-4 размера. Преимущество заключается в том, что можно уменьшить количество клинков в наборе для экстренной интубации и более эффективно использовать пространство, уменьшить вес укладки и ее стоимость [12].

Если при первой попытке ларингоскопии визуализация гортани невозможна в связи со сложными анатомическими особенностями, необходимо предпринять следующие меры:

238	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск.

•Придать голове пациента улучшенное положение Джэксона («позиция нюхающего»)

•Приложить давление на щитовидный хрящ

•Выполнить маневр «давление назад-вверх-вправо» (BURP – backward upward rightward pressure), чтобы приблизить гортань к визуальной оси интубирующего

•Выбрать трубку на 1 мм меньше внутреннего диаметра

•Придать трубке с помощью проводника форму хоккейной клюшки

•Продвинуть проводник, чтобы он выступал на 1-2 ñì

•Использовать ларингоскоп с различными по размеру и форме клинками

Â.Надгортанные методы

Решающую роль при проведении альтернативных методов обеспечения проходимости дыхательных путей играет квалификация и опыт в их использовании. Интенсивные тренировки, протоколы, составленные на основе стандартизованных инструкций и алгоритмов, помогут без промедления распознать общие проблемы и принять адекватные меры. Использование надгортанных методов дыхательной реанимации без визуального контроля не позволяет исключить наличие травм, кровотечений, инородных тел или другой патологии. Как правило, все процедуры, выполняемые выше голосовой щели противопоказаны у пациентов с отравлениями прижигающими ядами или респираторными заболеваниями, склонными к формированию отека.

Инструменты

1) Комбинированные трубки (combitube)

Пищеводно-трахеальные комбинированная трубка Комбитьюб (ETC) обеспечивает надежное блокирование пищевода и используется у пациентов с высоким риском регургитации и аспирации желудочного содержимого. Она состоит из двух трубок, одна из которых напоминает традиционную интубационную, а другая предназначена для блокировки пищевода с помощью надувной манжеты. ЕТС может вводиться слепым методом через рот и с большей вероятностью попадает в пищевод (>95%), чем в трахею (<5%). Комбитьюб можно с успехом использовать у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника, т.к. методика введения не предполагает изменения положения шеи. Данный инструмент выпускается двух размеров: «для взрослых» и «для взрослых низкого роста». Минимальный рост пациента должен быть более 122 см. Комбинированная трубка относится к инструментам резерва. Она позволяет быстро обеспечить проходимость дыхательных путей и оксигенацию в условиях скорой помощи [13]. Наиболее частой причиной неудач при ее использовании является слишком глубокое введение инструмента, когда перфорированная фарингеальная часть полностью погружается в пищевод. Для решения проблемы достаточно вытянуть инструмент наружу на 3-4 см. Следует заметить, что Комбитьюб плохо переносится пациентами, у которых после реанимации наблюдается выраженный рвотный рефлекс. В таких случаях необходимо перейти к другому методу поддержания проходимости дыхательных путей.

2) Ларингеальные маски

В настоящее время ларингеальная маска (Laryngeal Mask Airway – LMA) получила широкое распространение в мире. Впервые ее конструкция была описана в 1985 году [14] и с тех пор используется для различных анестезиологических процедур. Маска описывалась как инструмент для проведения пособия «между масочной и эндотрахеальной анестезией». С помощью манжеты, расположенной вокруг эллипсообразного тела, LMA блокирует гортань сзади и позволяет проводить ИВЛ без интубации трахеи. LMA выпускаются различных размеров от новорожденных до взрослых. При наличии определенного опыта маску можно быстро установить пациенту, находящемуся под наркозом в бессознательном состоянии. В литературе имеются многочисленные сообщения об успешном использовании LMA в условиях

Раздел 5. Актуальные аспекты респираторной терапии	239

скорой помощи в различных ситуациях, во время реанимации, у травматологических пациентов, в том числе неврачебным персоналом. В связи с тем, что герметичность манжеты поддерживается только при пиковом давлении ниже 20 мбар, при проведении реанимационных мероприятий во избежание раздувания желудка необходимо синхронизировать компрессии грудной клетки и искусственное дыхание.

3) Интубационные ларингеальные маски

Интубационная ларингеальная маска (Intubating Laryngeal Mask Airway – ILMA) является усовершенствованной версией традиционной ларингеальной маски. Она снабжена интубационной трубкой, которая проводится через ларингеальную маску в трахею [15]. Ее рекомендуется использовать в случаях затрудненной интубации после нескольких безуспешных попыток и спасателями, не имеющими опыта эндотрахеальной интубации. В связи с этим с помощью ILMA можно решать проблемы с неожиданными анатомическими трудностями, особенно если необходима стабилизация шейного отдела позвоночника, т.к. данный метод не требует визуализации голосовых связок.

ILMA получила достаточное распространение. Сообщают, что процент успешной интубации с помощью ILMA максимально с третьей попытки составляет >95%. При этом ILMA интубация проводилась после безуспешной обычной интубации.

Используют ILMA, главным образом в двух случаях: во-первых, в качестве элемента дыхательной реанимации при безуспешности обычной интубации в ситуациях «невозможно интубировать – невозможно вентилировать», когда с помощью ILMA удается начать вентиляцию и обеспечить оксигенацию и, во-вторых в качестве проводника для эндотрахеальной интубации через ILMA слепым методом или под визуальным контролем.

В будущем профессиональные спасатели, возможно, перейдут с традиционной ларингеальной маски на ILMAFastrach, поскольку последняя отличается большей гибкостью, когда в условиях скорой помощи требуется максимально быстро обеспечить проходимость дыхательных путей и оксигенацию.

4) Ларингеальные трубки

Ларингеальная трубка (Laryngeal tube – LT) состоит из однопросветной трубки многоили одноразового применения с двумя манжетами фарингеальной и пищеводной, блокирующими дыхательные пути на уровне ротоглотки и вход в пищевод и отверстие для вентиляции, расположенное между ними [16]. Ларингеальные трубки выпускаются всех размеров, от новорожденных до взрослых высокого роста. Трубка устанавливается вручную без использования ларингоскопа, затем через общую линию раздувают пищеводную и фарингеальную манжеты. Процесс установки несложен, устройство обеспечивает надежную герметичность контура, пока пиковое давление не превышает 40 mbar [16]. В литературе есть описания случаев успешного применения ларингеальной трубки в условиях скорой помощи.

Простота использования ларингеальной трубки позволяет использовать ее в тех случаях, когда обеспечение проходимости дыхательных путей осуществляется медицинскими работниками, не имеющими опыта дыхательной реанимации. Данное устройство может в будущем с успехом заменить дыхательный мешок с лицевой маской.

5) Ларингеальные трубки с отверстием для отсасывания

Ларингеальная трубка с отверстием для отсасывания (Laryngeal tube with suction port – LT-S) является усовершенствованной LT. В ней имеется дополнительный просвет, служащий для дренирования желудочного содержимого или введения зонда [17]. Таким образом ларингеальная трубка с отверстием способна обеспечить более высокий уровень защиты от аспирации, чем LT. Выпускается различных размеров, в том числе для детей и взрослых высокого роста.

240	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск.

Оценка устройств, используемых в надгортанной области

Âруководстве ILCOR 2000 года эндотрахеальная интубация обозначается как оптимальный метод дыхательной реанимации, а устройства, используемые в надгортанной области расцениваются как альтернативные методы [2]. Сфера их использования ограничивается персоналом, не имеющим достаточного опыта интубации трахеи и неудавшимися попытками первоначальной эндотрахеальной интубации.

Âсоответствии с критериями, полученными на основании доказательств, комбинированные пищеводно-трахеальные трубки (ЕТС) и ларингеальные маски (LMA) оцениваются следующим образом:

•Применение технически проще в сравнении с эндотрахеальной интубацией

•Качество вентиляции сопоставимо и не уступает эндотрахеальной интубации, но значительно лучше, чем при масочной вентиляции

•Процент осложнений сопоставим с эндотрахеальной интубацией

•Оба метода эффективны при неудавшейся интубации трахеи

Таким образом ЕТС и LMA рекомендованы к применению в качестве приемлимых, безопасных и полезных альтернативных методов [18].

Нет сомнений в том, что, по крайней мере, одно из устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей, используемых в надгортанной области должно быть в наличии и готовым к использованию в критической ситуации на случай неудавшейся эндотрахеальной интубации.

Г.Хирургические методы

Методы хирургического обеспечения проходимости дыхательных путей являются средствами на самый крайний случай. Показания к их использованию возникают при неудавшейся эндотрахеальной интубации и невозможности использования альтернативных методов и вентиляции маской. Хирургические методы имеют целью спасение жизни пациента в таких случаях, как массивные опухоли ротоглотки, укусы насекомых, профузные кровотечения, серьезные травмы лица, обтурация дыхательных путей инородным телом, которое невозможно извлечь.

Как правило, хирургическим путем проводят крикотиреотомию (коникотомию) у взрослых или «транстрахеальную вентиляцию» у детей до 10 лет.

Доступность альтернативных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей и наличие обученного персонала может в значительной степени снизить процент данных хирургических процедур.

Алгоритм

Данный алгоритм дыхательной реанимации описывает последовательность действий при использовании различных методов. Однако его необходимо адаптировать к конкретным условиям медицинского учреждения и применяющимся методикам.

После неудачной первой попытки интубации трахеи необходимо в течение 40 секунд проводить вентиляцию маской, чтобы обеспечить оксигенацию пациента. Если проведение масочной вентиляции невозможно и возникает ситуация «невозможно интубировать – невозможно вентилировать», то немедленно переходят к альтернативным методам – главным образом к использованию надгортанных устройств. Безуспешная интубация должна быть прекращена после третьей попытки. Для того, чтобы избежать дыхательных осложнений и поддержать оксигенацию переходят к альтернативным методам.

Если альтернативные методы провести не удается, незамедлительно прибегают к хирургическим процедурам.