RCL_11

Раздел 3. Регионарная анестезия, лечение боли	141

Эндокринно-метаболические изменения

Все хирургические вмешательства связаны со значительными метаболическими и эндокринными изменениями. Эти изменения назвали хирургическим стрессовым ответом.

Спинномозговая и эпидуральная анестезия способна блокировать симпатическую стимуляцию, вызванную хирургическим стрессом, которая ведет к высвобождению катехоламинов и гормонов. Подавление зависит от уровня блокады, особенно при операциях на нижних отделах живота и нижних конечностях. Однако при операциях на верхних отделах брюшной полости эпидуральная анестезия мало тормозит эндокринно-метаболический ответ, вероятно вследствие отсутствия блокады блуждающего нерва.

Несколько исследований было проведено для сравнения эндокринных и метаболических реакций при схожих хирургических вмешательствах (исключая гистерэктомию), выполненных под спинномозговой или под эпидуральной анестезией [21]. Дополнительный метаболи- ческий эффект вследствие более плотного блока при спинномозговой анестезии выявлен не был. С другой стороны, исследованиями было показано, что длительная спинномозговая анестезия (T4-S5) при больших операциях в абдоминальной хирургии (вмешательства на ободоч- ной кишке) более эффективна в уменьшении стрессового ответа, чем эпидуральная анестезия (T4-S5) [22]. Длительная спинномозговая анестезия снижает, но полностью не предотвращает повышение кортизола в плазме при операциях на толстой кишке.

Терморегуляторная реакция

Гипотермия (снижение центральной температуры тела) является обычным явлением у пациентов, подвергающихся операции под эпидуральной и спинномозговой анестезией. Этому способствуют три главных фактора: (1) внутреннее перераспределение тепла от центральных к периферическим отделам организма, (2) потеря тепла в окружающую среду, (3) угнетение центральных механизмов терморегуляции. Мышечная дрожь в ходе эпидуральной анестезии запускается вследствие центральной гипотермии и предшествует вазоконстрикции над уровнем блока.

Во время спинномозговой и эпидуральной анестезии были выявлены сравнимые пороги потоотделения, вазоконстрикции и дрожания, что свидетельствует о схожих процессах терморегуляции при этих видах региональной анестезии, несмотря на порядковое различие в дозе местного анестетика [23].

Заключение

Физиологические реакции, возникающие в ходе спинномозговой и эпидуральной анестезии, являются результатом: (1) автономной блокады, распространяющейся как на сосудистое русло, так и сердце; (2) прекращения соматической боли и ассоциированных с ней рефлекторных реакций; (3) последствий моторного блока.

При сравнении физиологических эффектов спинномозговой и эпидуральной анестезии важно понимать, что наступление последней замедляется дуральным и эпиневральным барьерами. Поэтому симпатическая блокада при эпидуральном блоке наступает медленнее, чем при спинномозговой анестезии. В целом, падение артериального давления будет относительно мягким и более постепенным в ходе эпидурального блока при сравнимой распространенности анестезии. Кроме того, распространенностью эпидуральной анестезии более легко управлять, что позволяет выполнить сегментарный блок и уменьшить гемодинамические побочные эффекты.

Возникает вопрос, существуют ли различия между спинномозговой и эпидуральной анестезией в отношении дифференцированного блока. Ни одна из методик не обеспечивает тотальной симпатической блокады. Для вынесения обоснованного заключения требуются дальнейшие исследования. Это резюме показывает, что физиологические эффекты спинномозговой и эпидуральной анестезии схожи, за исключением непосредственных системных эффектов местных анестетиков, уровень которых в крови различается.

142	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

Литература

1. Greene NM. Uptake and elimination of local anesthetics during spinal anaesthesia. Anesth Analg 1983;62:1013-1024. 2. Bromage PR. Mechanism of action of extradural analgesia. Br J Anaesth 1975;47:199-212.

3. Stevens RA, Bray JG, Artuso JD, Kao TC, Spitzer L. Differential epidural block. Reg Anesth 1992; 17:22-25.

4. Fink BR. Mechanisms of differential axial blockade in epidural and subarachnoid anesthesia. Anesthesiology 1989;70:851-858. 5. Chamberlain D, Chamberlain B. Changes in skin temperature of the trunk and their relationship to sympathetic block during spinal

anesthesia. Anesthesiology 1986;65:139-143.

6. Malmqvist L-A, Tryggvason B, Bengtsson M. Sympathetic blockade during extradural analgesia with mepivacaine or bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33:444-9

7. Bengtsson M. The effect of spinal analgesia on skin blood flow evaluated by laser Doppler flowmetry. Acta Anaesthesiol Scand 1983; 27:206-10

8. Stevens RA, Beardsley D, White JL, Kao TC, Gantt R, Holman S. Does spinal anesthesia result in a more complete sympathetic block than from epidural anesthesia? Anesthesiology 1995;82:877-883.

9. Ward RJ, Bonica JJ, Freund FG, Akamatsu T, Dantzinger F, Englesson S. Epidural and subarachnoid anesthesia: cardiovascular and respiratory effects. JAMA 1965;191:275.

10.Bonica JJ, Berges PU, Morikawa K. Circulatory effects of peridural block: I. Effects of level of anesthesia and dose of lidocaine. Anesthesiology 1970;33:619-626.

11.Bonica JJ, Akamatsu TJ, Berges PU, Morikawa K, Kennedy WF. Circulatory effects

12.Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology 1992;76:906-912.

13.Jacobsen J, Sofelt S, Brocks V, Fernandes A, Warberg J, Secher NH. Reduced left ventricular diameters at onset of bradycardia during epidural anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1992;36:831-836.

14.Campagna JA, Carter C. Clinical relevance of the Bezold-Jarisch reflex. Anesthesiology 2003;98:1250-60

15.Sakura S, Saito Y, Kosaka Y. Effect of lumbar epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia in young and elderly patients. J Clin Anesth 1993;5:109-113.

16.Steinbrook R, Concepcion M, Topulos. Ventilatory responses to hypercapnia during bupivacaine spinal anesthesia. Anesth Analg 1988;67:247-252.

17.Kochi T, Saco S, Nishino T, Mizuguchi T. Effect of high thoracic extradural anaesthesia on ventilatory response to hypercapnia in normal volunteers. Br J Anaesth 1989;62:362-367.

18.Pansard JL, Mankikian B, Bertrand M, Kieffer E, Clergue F, Viars P. Effects of thoracic extradural block on diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery. Anesthesiology 1993;78:63-71.

19.Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Their role on postoperative outcome. Anesthesiology 1995;82:14741506.

20.Johansson K, Ahn H, Lindhagen J, Tryselius U. Effect of epidural anaesthesia on intestinal blood flow. Br J Surg 1988;75:73-76.

21.Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 1989;63:189-195.

22.Webster J, Barnard M, Carli F. Metabolic responses to colonic surgery: extradural vs continuous spinal. Br J Anaesth 1991;67:467-469.

23.Ozaki M, Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R, Schroeder M, Moayeri A, Noyes KM, Rotheneder E. Thermoregulatory thresholds during epidural and spinal anesthesia. Anesthesiology 1994;81:282-288.

Раздел 3. Регионарная анестезия, лечение боли	143

АЛЬФА-2-АДРЕНОАГОНИСТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛИ

К.Бантель, М. Мэйз (Лондон, Великобритания)

ВВЕДЕНИЕ

Синонимы

Альфа-2-агонисты, агонисты α2-адренорецепторов, агонисты α2-рецепторов, α2- адреноагонисты, α-агонисты

Определение

Альфа-2-адреноагонисты – препараты, проявляющие свое анальгетическое действие через взаимодействие с α2-адренорецепторами (α2-A, α2-B, α2-C) периферической и центральной нервной системы.

Показания к применению

Альфа-2-адреноагонисты применяются для лечения как острой (во время и после операции), так и хронической (нейропатической) боли. Они эффективны у пациентов любого возраста, безопасны при беременности, могут использоваться в родах и при кесаревом сечении. Кроме того, доказано, что они обеспечивают гемодинамическую стабильность у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы на наиболее травматичных этапах операции и анестезии (например, при оротрахеальной интубации), снижая симпатический ответ на стимуляцию.

Доза и способ введения

Альфа-2-адреноагонисты имеют широкий диапазон дозирования и различные способы введения: системный, периферический, регионарный, нейроаксиальный и центральный. Они успешно используются в премедикации, в виде моноанальгезии или в комбинации с другими препаратами во время операции и в послеоперационном периоде, а также при лечении хронической боли в режимах дискретного введения и постоянной инфузии или анальгезии, контролируемой пациентом.

Взаимодействие с другими препаратами

Экспериментальные и клинические исследования антиноцицептивного действия альфа-2- адреноагонистов и их взаимодействий с препаратами других классов продемонстрировали наличие у них синергизма с опиоидами и значимого опиоидсберегающего эффекта. Кроме того, альфа-2-адреноагонисты снижают минимальную альвеолярную концентрацию (MАК) летучих анестетиков и уменьшают болезненность при внутривенном введении пропофола. Многочисленные исследования показали, что добавление альфа-2-адреноагонистов к местным анестетикам пролонгирует сенсорную блокаду, а также улучшает качество блока. Таким образом, альфа-2-адреноагонисты могут применяться в качестве адъювантов как при общей, так и регионарной анестезии.

Другие эффекты

По сравнению с опиоидами альфа-2-адреноагонисты не вызывают столь выраженной депрессии дыхания. Тем не менее, препараты этого класса вызывают седацию за счет действия на стволовые структуры мозга и активации фазы медленного сна. Действие альфа- 2-адреноагонистов на сердечно-сосудистую систему дозозависимо. В низких дозах эти

144	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

препараты вызывают гипотензию за счет действия на клетки голубоватого места и ядро солитарного тракта, что приводит к снижению симпатического ответа. Высокие дозы приводят к периферической вазоконстрикции, что может стать причиной гипертензии. Комбинация симпатолитического и вагомиметического действия альфа-2-адреноагонистов является причиной снижения частоты сердечных сокращений. К особенностям альфа-2- адреноагонистов, которые нельзя назвать иначе как полезными в периоперационном периоде, относится их анксиолитический эффект и способность вызывать сухость слизистой рта (ксеростомию).

АНАЛЬГЕЗИЯ (АНТИНОЦИЦЕПЦИЯ)

Альфа-2-адреноагонисты действуют на любом уровне нервной системы. Помимо структур головного мозга, α2-адренорецепторы локализуются в периферических нервах, спинном мозге и в супраспинальных боль-модулирующих центрах.

Периферические нервная система

Несмотря на то, что местное использование альфа-2-адреноагонистов в эксперименте показало значительную их антиноцицептивную активность, клинические исследования анальгетической эффективности данной группы препаратов оставляют еще много открытых вопросов.

Как известно, в ганглиях задних корешков (ГЗК) периферических нервов найдена матрица РНК α2-адренорецептора. Считалось, что в ответ на повреждение периферического нерва растет синтез α2-адренорецепторов или уже имевшиеся рецепторы мигрируют на поверхность нейрона, что увеличивает их плотность. Однако, в последнее время прямой механизм блокады α2-адреноагонистами периферических нервов пересматривается из-за подтверждения теории, что воспалительный ответ является обязательным предварительным условием для периферического действия α2-адреноагонистов. Эта гипотеза была предположена после того как на поверхности клеток воспаления, например, макрофагах, были обнаружены α2- адренорецепторы. На модели нейропатической боли периневральное введение α2- адреноагониста клонидина у животных снижает выброс провоспалительного цитокина TNF (фактора распада опухоли), а продолжительность этого эффекта равна продолжительности антиноцицептивного действия клонидина. Согласно новым представлениям, макрофаги проникают к месту травматического повреждения нервного волокна и путем выброса цитокинов способствуют поддержанию воспалением ноцицептивных механизмов. Альфа-2- адреноагонисты блокируют ноцицептивные связи за счет противоспалительного эффекта, а не за счет прямого действия на периферические нервы.

Спинальные механизмы

Задние рога спинного мозга являются основным местом приложения анальгетической активности α2-адреноагонистов. Именно здесь сходятся все α2-адренорецепторные магистрали. При острой боли пресинаптические α2-адренорецепторы первичных афферентных ноцицептивных Ad и C-волокон непосредственно модулируют ее трансляцию за счет ослабления синаптической передачи. Это подтверждают результаты синаптосомальных и электрофизиологических исследований, доказавших блокирующий эффект α2-адреноагонистов на спинальный выброс глутамата. Данный механизм блокады поступающих ноцицептивных стимулов связан с опосредованным механизмом нисходящей норадренергической блокады, обуславливающего выброс норадреналина, действующего на межнейрональные α2B-рецепторы и α2B-рецепторы спинальных ноцицептивных восходящих путей.

Кроме того, существуют подтверждение влияния α2-адреноагонистов на процессы нейропластичности, связанные с гиперчувствительностью, например, при нейропатической боли. Недавние исследования, сравнивающие антиноцицепцию при механическом и

Раздел 3. Регионарная анестезия, лечение боли	145

термическом воздействиии на моделях острой и хронической боли, показали участие и других путей в формировании индуцированной α2-адренорецепторами анальгезии. Считают, что анальгетический эффект α2-адреноагонистов при гиперчувствительности связан (по крайней мере частично) с α2-A-адренорецепторами. Кроме того, при механической раздражении, в отличие от температурного, анальгезия будет зависеть от холинергических механизмов. Это подтверждается последними данными, показывающими, что α2-адреноагонисты проявляют свое действие через холинергические нейроны, которые модулируются взаимодействием фактора роста нервов с рецептором-Р75. Предполагают, что α2-адреноагонисты облегчают высвобождение ацетилхолина. Воздействие ацетилхолина главным образом на мускаринергические и в меньшей степени на никотинергические рецепторы приводит к выработке оксида азота (NO) и тем самым индуцирует антиноцицепцию.

Супраспинальные механизмы

Группы клеток катехоламинергического ряда типа A5, A6 голубоватого пятна и A7 дорсолатеральных мостов ствола мозга являются главным составляющим α 2- адренергической антиноцицепции на супраспинальном уровне. Они являются важными релейными звеньями больмодулирующих путей. Клетки A5, A6 и A7 с участием α2- адренорецепторов как посылают, так и получают стимулы из других больмодулирующих участков мозга, например, околоводопроводного серого вещества и ростарального вентромедиального вещества мозга. Кроме того, они становятся местом образования нисходящих норадренергических антиноцицептивных путей, которые оканчиваются в задних рогах спинного мозга. Нисходящие волокна отA5-клеток достигают глубокой пластины задних рогов, в то время как волокна от клеток А6 и А7 оканчиваются на поверхностной их пластине. Именно на данных пластинах и происходит спинальная модуляция боли.

В норме активность A5-7 клеток подавляется другими нейронами голубоватого пятна, чем блокируется антиноцицептивный ответ по нисходящим норадренергическим путям. Недавними исследованиями показано, что введение α2-адреноагонистов в голубоватое место или около него снижает активность остальных его нейронов. Данные исследования также продемонстрировали изменения поведения исследуемых животных, соответствующие антиноцицептивной активности. Данный антиноцицептивный эффект полностью угнетался при спинальном введении антагонистов α2-адренорецепторов, что указывает на увеличении концентрации норадреналина в ликворе в ответ на супраспинальное действие α2-адреноагонистов.

Исходя из этих данных предполагают, что α2-агонисты, при сниженной активности нейронов голубоватого места активируют клетки A5-7 и соответственно косвенно активизируют нисходящие блокирующие норадренергические пути с последующим спинальным выбросом норадреналина.

Норадреналин, как подтверждают недавние исследования, в свою очередь действует на межнейрональные α2-В-адренорецепторы, и усиливая их возбуждение, модулирует антиноцицептивный эффект.

Норадренергические пути вероятно играют существенную роль и в механизмах развития хронического болевого синдрома. Данные, полученные на модели нейропатической боли у животных, показали повышение выработки в голубоватом пятне и спинном мозге таких ключевых ферментов синтеза катехоламинов, как тирозин-гидроксилазы и допамин-b- гидроксилазы. Это объясняется ответным увеличением активности нисходящих норадренергических путей с увеличением обратного захвата норадреналина в ответ на сохраняющуюся активность ноцицептивных путей. Помимо модуляции боли клетки голубоватого пятна также ассоциируются и с седативным эффектом α2-адреноагонистов. Как и анальгезия, данные эффекты обусловлены блокадой активности нейронов голубоватого пятна, вызываемой α2-адреноагонистами.

146	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

Литература

1.Bie B, Fields HL, Williams JT, Pan ZZ: Roles of alpha1and alpha2-adrenoceptors in the nucleus raphe magnus in opioid analgesia and opioid abstinence-induced hyperalgesia. J Neurosci 2003; 23: 7950-7

2.Kawasaki Y, Kumamoto E, Furue H, Yoshimura M: Alpha 2 adrenoceptor-mediated presynaptic inhibition of primary afferent glutamatergic transmission in rat substantia gelatinosa neurons. Anesthesiology 2003; 98: 682-9

3.Kingery WS, Agashe GS, Guo TZ, Sawamura S, Davies MF, Clark JD, Kobilka BK, Maze M: Isoflurane and nociception: spinal alpha2A adrenoceptors mediate antinociception while supraspinal alpha1 adrenoceptors mediate pronociception. Anesthesiology 2002; 96: 367-74

4.Lavand’homme PM, Eisenach JC: Perioperative administration of the alpha2-adrenoceptor agonist clonidine at the site of nerve injury reduces the development of mechanical hypersensitivity and modulates local cytokine expression. Pain 2003; 105: 247-54

5.Li X, Eisenach JC: alpha2A-adrenoceptor stimulation reduces capsaicin-induced glutamate release from spinal cord synaptosomes. J Pharmacol Exp Ther 2001; 299: 939-44

6.Ma W, Eisenach JC: Chronic constriction injury of sciatic nerve induces the up-regulation of descending inhibitory noradrenergic innervation to the lumbar dorsal horn of mice. Brain Res 2003; 970: 110-8

7.Nuseir K, Proudfit HK: Bidirectional modulation of nociception by GABA neurons in the dorsolateral pontine tegmentum that tonically inhibit spinally projecting noradrenergic A7 neurons. Neuroscience 2000; 96: 773-83

8.Pan HL, Chen SR, Eisenach JC: Intrathecal clonidine alleviates allodynia in neuropathic rats: interaction with spinal muscarinic and nicotinic receptors [In Process Citation]. Anesthesiology 1999; 90: 509-14

9.Paqueron X, Conklin D, Eisenach JC: Plasticity in action of intrathecal clonidine to mechanical but not thermal nociception after peripheral

nerve injury. Anesthesiology 2003; 99: 199-204

11.Pertovaara A, Wei H: Attenuation of ascending nociceptive signals to the rostroventromedial medulla induced by a novel alpha2adrenoceptor agonist, MPV-2426, following intrathecal application in neuropathic rats. Anesthesiology 2000; 92: 1082-92

Раздел 3. Регионарная анестезия, лечение боли	147

СПИНАЛЬНЫЕ КАТЕТЕРЫ

Валери А.Аркуш (Филадельфия, США)

Впервые продленная спинальная анальгезия прокаином была использована Карпентером

âродах в 1951 году. Тем не менее, несмотря на эффективное обезболивание, данная методика не получила широкого распространения прежде всего вследствие неизбежного развития головной боли из-за большого диаметра используемых игл и катетеров. В конце 80-х годов 20 столетия, с появлением катетеров диаметром 28 G и меньше, которые могут пройти через иглы 22 размера, вновь возродился интерес к продленной спинальной анальгезии в родах. Но

â1991 году в Федеральное управление по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) было сообщено о четырех случаях развития синдрома конского хвоста, связанных с продленнной спинальной анестезией у неакушерских больных [1], причем в трех из них использовались катетеры 28 диаметра. После получения сообщений уже об одиннадцати слу- чаях синдрома конского хвоста в 1992 году, FDA потребовало от изготовителей спинальных катетеров снять их продукцию с рынка [2]. В попытке установить, что стало главной причи- ной развития синдрома конского хвоста – спинальные катетеры или препараты, используемые для анестезии, была создана специальная комиссия и проведено тщательное расследования данного инцидента. Во всех одиннадцати зарегистрированных случаях синдрома конского хвоста вместе с катетером 28 G использовалось более 100 мг гирпербарического лидокаина. В другом описанном случае использовался катетер 20-го размера и гипербарический раствор тетракаина. В последующих исследованиях на животных была подтверждена нейротоксичность 5%-ного гипербарического лидокаина [36]. Предполагается, что именно небольшая скорость введения гипербарического раствора лидокаина через катетер 28 размера способствует созданию его высокой концентрации в крестцовой области, что и приводит к повреждению нервных корешков. Одиннадцать случаев развития синдрома конского хвоста описаны среди предполагаемых 250 000 всех спинальных анестезий. Следовательно, риск данного осложнения равен 4 случаям на 100 000 населения. Однако, необходимо более детальное исследование, поскольку для продленной спинальной блокады на тот момент использовались различ- ные по диаметру и производителям катетеры. Ни одного случая развития синдрома конского хвоста не было описано при спинальном применении опиоидов или бупивакаина.

Определив, что основная причина возникновения синдрома конского хвоста заключалась в применении гипербарического раствора лидакаина, вводимого через спинальный катетер малого диаметра, что создавало его высокую локальную концентрацию в ликворе, комиссия по расследованию осложнений продленной спинальной анальгезии пришла к выводу об относительной безопасности самих катетеров. И в 1996 году FDA разрешило проведение мультицентрового исследования по эффективности и безопасности продленной спинальной анальгезии в родах с использованием катетеров 28 размера и суфентанила и/или бупивакаина.

В исследование, проведенное на базе 6 университетских клиник США, были включены 425 пациенток. В общей сложности у трехста рожениц (и у двадцати пяти в пилотном исследовании) проводили продленную спинальную анальгезию родов. У других ста пациенток для анальгезии в родах использовали продленую эпидуральную блокаду. Методика обезболивания определялась случайной компьютерной выборкой.

Объем выборки был определен следующим образом. При анализе 32 718 эпидуральных анестезий у неакушерских пациентов частота преходящих и постоянных неврологических нарушений составила 0,1% и 0,02%, соответственно [7]. Как говорилось выше, одиннадцать описанных случаев синдрома конского хвоста из предполагаемых 250 000 анестезий дает предполагаемую частоту в 0,004%. Так как частота развития стойких неврологических осложнений при каждой из данных методик незначительна, все они были подвергнуты распределению Пуассона. Таким образом, необходимое количество наблюдений для получения достоверных результатов было определено как 3/1 [8]. Если ни у одной из 300 пациенток в

148	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

группе с продленной спинальной анальгезией не будет отмечено развитие стойких неврологи- ческих осложнений, значит исходя из правила Пуассона, риск их возникновения в целом, среди популяции, крайне низок.

Группа из 100 пациенток с эпидуральной анальгезией была взята для сравнения эффективности двух методик по степени адекватности блокады и уровню удовлетворения рожениц обезболиванием. Частота неадекватного обезболивания при эпидуральной блокаде в родах достигает 4-5%, а мозаичная или односторонняя блокада встречаются приблизительно в 1215% случаев [7, 9, 10]. В исследовании на пожилых пациентах, подвергшихся оперативным вмешательствам на нижних конечностях, было продемонстрировано, что продленная спинальная анестезия была неэффективна в 1,7%, в то время как при эпидуральной анестезии неадекватность анестезии оценивалась в 9% [11]. Мы решили принять значение в 10% как эквивалент разницы в неэффективности между данными двумя методиками. Для сравнения полученных данных использовался двусторонний критерий Стьюдента.

Основными препаратами в данном исследовании стали суфентанил и 0,5% (или еще менее концентрированный) раствор бупивакаина. И хотя это не относится к исследованию, следует упомянуть о возможности использования морфина для спинальной анальгезии после кесарева сечения. Он вводится однократно после операции обычно в дозе 0,1-0,25 мг.

Суфентанил успешно используется в акушерстве на протяжении последних 12 лет как для эпидуральной анальгезии, так и для спинального введения. Исследования потенциальной нейротоксичности суфентанила при спинальном введении в экспериментах на животных не выявило никаких морфологических или гистологических изменений при использовании препарата в дозе до 50 мкг [12].

Бупивакаин в акушерстве применяется уже достаточно долгий период времени. В недавнем исчерпывающем обзоре сравнивалась его нейротоксичность с другими, обычно используемыми местными анестетиками [13]. На изолированном нерве земноводного 5% лидокаин и 0,5% тетракаин вызывали необратимый блок, в то время как при использовании 0,75% бупивакаина (без декстрозы) остаточные явления блокады сохранялись у 25-50% [3]. Как у человека, 5% лидокаин проявляет свою нейротоксичность на А и С-волокнах, так и в А- волокнах земноводных [6]. У 9 собак при введении 2% раствора бупивакаина без декстрозы не было выявлено никаких признаков нейротоксичности. У одной из собак как следствие прокола твердой мозговой оболочки произошло кровоизлияние [14]. В эксперименте на крысах с имплантированными спинальными катетерами введение 5% раствора лидокаина с декстрозой приводило к удлинению времени ожидания взмаха хвоста, сохраняющегося на протяжении всего периода наблюдения. Использование же 0,75% раствора бупивакаина с декстрозой, тетракаина 0,5% с декстрозой и физраствора не изменяет времени ожидания взмаха хвоста [4].

Все 425 рожениц, вошедших в исследование, не имели различий в демографических показателях [15]. Пациенты в группе продленной спинальной анальгезии отмечали достоверно меньшую выраженность боли в первые 120 минут. Также в этой группе регистрировалась и большая частота развития и выраженность кожного зуда. Пациентки в группе со спинальной анальгезией отмечали также более высокую степень удовлетворения качеством обезболивания в первый день после родов. В этой группе не было зарегистрировано ни одного случая развития синдрома конского хвоста. Ни одного стойкого неврологического дефицита, связанного с применением катетеров или препаратов, также не было. Не было отмечено различий между группами по частоте развития преходящих неврологических изменений. Постуральная головная боль встречалась в 8.9% в группе спинальной анальгезии против 4% в группе с эпидуральной блокадой (p=0,108). Эпидуральное пломбирование аутокровью использовалось у 5,2% и 2% со спинальной и эпидуральной анальгезией, соответственно (p=0,172). Группы не отличались между собой по продолжительности родов и оценке ребенка при рождении.

Раздел 3. Регионарная анестезия, лечение боли	149

Методика продленной спинальной анальгезии превосходит эпидуральную блокаду по техническим и анальгетическим параметрам. Гарантированным ориентиром для идентификации спинального пространства и введения катетера является появление ликвора из павильона иглы. Кроме того, дозы препаратов при спинальной блокаде значительно меньше и анальгезия или анестезия формируются быстрее. Возможность быстрой трансформации из анальгезии родов до анестезии для кесарева сечения делает данный метод весьма выгодным для пациенток с предполагаемой трудной интубацией, двойным плодом или швом на матке. Данные по безопасности продленной спинальной блокады у неакушерских пациентов продолжают накапливаться [16]. Разрабатываются новые типы спинальных катетеров, преимущества и недостатки которых оцениваются в исследованиях в клинике [17].

Будущие исследования сфокусируются на оценке частоты возникновения осложнений и их предотвращении. Интересно, что в недавнем ретроспективном анализе 1 260 000 спинальных (и продленных и однократных инъекций) и 450 000 эпидуральных блокад отмечено, что частота серьезных неврологических осложнений при спинальной анестезии/анальгезии была ниже, чем при эпидуральной блокаде [18]. Определение риска развития постпункционной головной боли у рожениц требует проведения дальнейших исследований. Последние данные свидетельствуют о том, что нахождение катетера в спинальном пространстве более, чем 24 часа позволяет уменьшить частоту развития постпункционной головной боли [19, 20].

Продленная спинальная анальгезия и анестезия могут успешно и безопасно использоваться в родах. Данная методика может применяться как в акушерстве, так и в общехирургической практике. Методика требует дальнейшего клинического изучения и развития в практике.

Литература

1. 1.Rigler ML, Drasner K, Krejcie TC, Yelich SJ, Scholnick FT, DeFontes J, et al. Cauda equina syndrome after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1991;72:275-281.

2. Administration. FaD. FDA safety alert: Cauda equina syndrome associated with the use of small-bore catheters in continuous spinal anesthesia: May 29; 1992.

3. Lambert LA, Lambert DH, Strichartz GR. Irreversible conduction block in isolated nerve by high concentrations of local anesthetics. Anesthesiology 1994;80:1082-1093.

4.Drasner K, Sakura S, Chan VWS, Bollen AW, Ciriales R. Persistent sacral sensory deficit induced by intrathecal local anesthetic infusion in the rat. Anesthesiology 1994;80:847-852.

5.Sakura S, Chan V, Ciriales R, Drasner K. Intrathecal infusion of lidocaine in the rat results in dose-dependent, but not concentration-dependent, sacral root injury. Anesthesiology 1993;79:A851.

6.Strichartz GR, Manning T, Datta S. Irreversible conduction block in mammalian nerves by direct application of 2% and 5% lidocaine. Reg Anesth 1994;19[2S]:21.

7.Dawkins CJM. An analysis of the complications of extradural and caudal block. Anaesthesia 1969;24:554-563.

8.Hanley JA, Lippman-Hand A. If nothing goes wrong, is everything all right? JAMA 1983;249:1743-1745.

9.Crawford JS. The second thousand epidural blocks in an obstetric hospital practice. Br J Anaesth 1972;44:1277-1287.

10.Hollmen A, Jouppila R, Pihlajaniemi R, Karvonen P, Sjostedt E. Selective lumbar epidural block in labour. A clinical analysis. Acta Anaesth Scand 1977;21:174-181.

11.Sutter PA, Gamulin Z, Forster A. Comparison of continuous spinal and continuous epidural anaesthesia for lower limb surgery in elderly patients. A retrospective study. Anaesthesia 1989;44:47-50.

12.Sabbe MB, Grafe MR, Mjanger E, Tiseo PJ, Hill HF, Yaksh TL. Spinal delivery of sufentanil, alfentanil, and mor-phine in dogs. Anesthesiology 1994;81:899-920.

13.Johnson ME. Potential neurotoxicity of spinal anesthesia with lidocaine. Mayo Clinic Proceedings 2000;75:921-932.

14.14.Ganem EM, Vianna PTG, Marques M, Castiglia YMM, Vane LA. Effects of increasing bupivacaine concentrations on spinal cord. Experimental study in dogs. Reg Anesth 1993;18:41.

15.15.Arkoosh VA, Palmer CM, Yun E, Wissler RN. Continuous spinal labor analgesia: safety and efficacy. Anesthesiology 2003;99:1561.

16.Reisli R, Celik J, Tuncer S, Yosunkaya A, Otelcioglu S. Anaesthetic and haemodynamic effects of continuous spinal versus continuous epidural anaesthesia with prilocaine. Eur J Anaesth 2003;20:26-30.

17.Puolakka R, Pitkanen MT, Rosenberg PH. Comparison of three catheter sets for continuous spinal anesthesia in patients undergoing total hip or knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2000;25:584-590.

18.Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101:950-959.

19.Kuczkowski KM, Benumof JL. Decrease in the incidence of post-dural puncture headache: maintaining CSF volume. Acta Anaesth Scand 2003;47:98-100.

20.Ayad S, Demian Y, Narouze SN, Tetzlaff JE. Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor: influence on the risk of headache in obstetric patients. Reg Anesth Pain Med 2003;28:512-515.

150	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

АДЬЮВАНТЫ В РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Бернадет Виринг (Лейден, Нидерланды)

Комбинация местных анестетиков с адьювантами улучшает качество обезболивания и позволяет уменьшить дозу каждого из используемых для анальгезии препаратов, что в свою очередь снижает частоту возникновения различных побочных эффектов.

Механизмы ноцицепции

Острая послеоперационная боль представляет собой сложную физиологическую реакцию на тканевое повреждение. Обсуждение процессов модуляции боли не входит в задачи данной лекции, однако некоторое освежение знаний о них представляется весьма важным для понимания механизмов действия адьювантов, применяемых для регионарной анестезии. В основе спинальных механизмов ноцицепции лежит ряд сложных химико-фармакологических взаимодействий. Первичные афферентные волокна заканчиваются в задних рогах спинного мозга, где их окончания образуют комплекс с внутренними спинальными нейронами и окончаниями нисходящих церебральных волокон (рис.1). Целый ряд белков, катехоламинов и индоламинов выполняет роль нейротрансмиттеров в данном комплексе. Высвобождающиеся из афферентных окончаний субстанция Р, серотонин, норадреналин, ацетилхолин, аденозин и глютамат воздействуют на вставочные нейроны задних рогов, формируя восприятие болевого импульса [1]. Возникающие в спинном мозге процессы модуляции боли обеспечивают обратный эфферентный ответ на болевой стимул.

Рисунок 1. Схематическое изображение системы задних рогов спинного мозга, отвечающей за обработку ноцицептивной информации [1].

В качестве адьювантов с местными анестетиками могут использоваться альфа2 адреноагонисты (клофелин), антихолинергические препараты (неостигмин), антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин) и N-селективные блокаторы кальциевых каналов (зиконатид). При введении всех этих препаратов наряду с анальгетическим действием могут возникать и побочные эффекты.