RCL_11

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	191

Рисунок 2. Сатурация артериальной и венозной крови в разных отделах сосудистой системы [15].

При гемодинамически стабильном состоянии пациентов сразу после травмы ScvO2 ниже 65% свидетельствует о продолжающемся кровотечении и необходимости проведения гемотрансфузии [18]. Однако в том же исследовании только концентрация лактата и дефицит оснований в артериальной крови перед операцией, но не ScvO2 позволяли отличить пациентов с отсроченным кровотечением от пациентов без кровотечения [19].

3. Сердечная недостаточность и остановка кровообращения

Сердечная недостаточность характеризуется снижением сердечного выброса. Пациенты, страдающие сердечной недостаточностью, не способны значительно увеличивать сердечный выброс в ответ на повышение потребности в кислороде. Таким образом, повышение потребности в кислороде покрывается только за счет увеличения экстракции кислорода из крови. У пациентов данной группы SvO2 тесно связан с сердечным выбросом и снижение SvO2 является точным ранним маркером ухудшения функции сердца [20]. У пациентов с сердечной недостаточностью корреляция между SvO2 è ScvO2 незначительна [13], однако у пациентов с инфарктом миокарда ScvO2 точно отражает SvO2 [21]. Тем не менее пациенты с

192	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

застойной сердечной недостаточностью, которая сопровождается высокой концентрацией лактата и низкой ScvO2, требуют проведения более агрессивной терапии в условиях реанимационного отделения, чем пациенты с нормальными уровнями ScvO2 и лактата [22]. Снижение ScvO2 ниже 60% свидетельствует о развитии кардиогенного шока.

Рисунок 3. Алгоритм действий при ранней целенаправленной терапии тяжелого сепсиса и септического шока [9].

При остановке сердечной деятельности стандартные приемы сердечно-легочной реанимации нацелены на восстановление кровообращения. В данных условиях проведение сердеч- но-легочной реанимации можно контролировать при помощи постоянного измерения ScvO2. Остановка кровообращения сопровождается выраженной десатурацией венозной крови вследствие максимальной экстракции кислорода, при этом ScvO2 снижается ниже 20%. При эффективном закрытом массаже сердца ScvO2 сразу же повышается выше 40% [23]. Все пациенты, у которых во время СЛР удалось достичь ScvO2 выше 72%, восстановили спонтанное кровообращение [24]. С другой стороны, очень высокие показатели ScvO2 (более 80%) при наличии очень низкого уровня доставки кислорода после СЛР является неблагоприятным прогностическим фактором. Была выдвинута гипотеза, что высокая ScvO2 свидетельствует о нарушении утилизации кислорода тканями, возможно, вследствие длительной остановки кровообращения [25].

Заключение

Поддержание адекватной оксигенации тканей является основной целью терапии пациентов, находящихся в критическом состоянии. Измерении сатурации центральной венозной крови является простым методом, который не требует проведения дополнительных инвазивных вмешательств. При циркуляторном шоке ScvO2 не всегда точно отражает SvO2. Однако, изменения ScvO2, происходящие в результате лечебных мероприятий, достоверно коррелиру-

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	193

ют с динамикой SvO2. Особенную ценность показатель ScvO2 представляет у пациентов с тяжелым сепсисом, септическим шоком и остановкой кровообращения. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, ScvO2 âûøå, ÷åì SvO2. Как и для многих других параметров, используемых в отделении интенсивной терапии, невозможно оценить состояние сердеч- но-сосудистой системы по единственному измерению ScvO2. Данный показатель следует рассматривать совместно с другими общепринятыми клиническими параметрами (ЧСС, АД, ЦВД), уровнем лактата, показателями функции внутренних органов (диурез, желудочная тонометрия). Комбинация нескольких показателей при осуществлении целенаправленной терапии способствует достижению стабильного состояния гемодинамики, которое не сопровождается тканевой гипоксией.

Литература

1. Goldman RH, Braniff B, Harrison DC, et al. The use of central venous oxygen saturation measurements in a coronary care unit. Ann Intern Med 1968; 68: 1280-1287.

2. Polonen P, Ruokonen E, Hippelainen M, et al. A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic thera-py in cardiac surgical patients. Anesth Analg 2000; 90: 1052-1059.

3. Krafft P, Steltzer H, Hiesmayr M, et al. Mixed venous oxygen saturation in critically ill septic shock patients. The role of defined events. Chest 1993; 103: 900-906.

4. Connors AF, Jr., Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of crit-ically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276: 889-897.

5. Dalen JE, Bone RC. Is it time to pull the pulmonary artery catheter? JAMA 1996; 276: 916-918.

6. Reinhart K, Radermacher P, Sprung CL, et al. Pa catheterization—quo vadis? Do we have to change the current prac-tice with this monitoring device? Intensive Care Med 1997; 23: 605-609.

7. Lee J, Wright F, Barber R, et al. Central venous oxygen saturation in shock: a study in man. Anesthesiology 1972; 36: 472-478.

8. Meier-Hellmann A, Reinhart K, Bredle DL, et al. Epinephrine impairs splanchnic perfusion in septic shock. Crit Care Med 1997; 25: 399-404.

9. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377.

10. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvCO2 Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 333: 1025-1032.

11. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med 1994; 330: 1717-1722.

12.Reinhart K, Schafer M, Rudolph T, et al. Mixed venous oxygen saturation. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology 1989; 2: 315-325.

13.Scheinman MM, Brown MA, Rapaport E. Critical assessment of use of central venous oxygen saturation of mixed venous oxygen in severely ill cardiac patients. Circulation 1969: 40: 165-172.

14.Reinhart K, Kersting T, Fohring U, et al. Can central-venous replace mixed-venous oxygen saturation measurements during anesthesia? Adv Exp Med Biol 1986: 200: 67-72.

15.Reinhart K. Monitoring O2 transport and tissue oxygenation in critically ill patients. In: Clinical aspects of O2 trans-port and tissue oxygenation. Edited by Reinhart K. Eyrich K (Editors) Berlin. Heidelberg: Springer, 1989. pp 195-211.

16.Dellinger RP, Carlet J, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign for management of severe sepsis and septic shock.

Crit Care Med 2004; 32: 858-872.

17.Rady MY, Rivers EP, Martin GB, et al. Continuous central venous oximetry and shock index in the emergency department: use in the evaluation of clinical shock. Am J Emerg Med 1992; 10: 538-541.

18.Scalea TM, Hartnett RW, Duncan AO, et al. Central venous oxygen saturation: a useful clinical tool in trauma patients. J Trauma 1990; 30: 1539-1543.

19.Bannon MP, O’Neill CM, Martin M, et al. Central venous oxygen saturation, arterial base deficit, and lactate concentration in trauma patients. Am Surg 1995; 61: 738-745.

20.Muir AL, Kirby BJ, King AJ, et al. Mixed venous oxygen saturation in relation to cardiac output in myocardial infarction. Br Med J 1970; 4: 276-278.

21.Goldman RH, Klughaupt M, Metcalf T, et al. Measurement of central venous oxygen saturation in patients with myocarial infarction. Circulation 1968; 38: 941-946.

22.Ander DS, Jaggi M, Rivers E, et al. Undetected cardiogenic shock in patients with congestive heart failure presenting to the emergency department. Am J Cardiol 1998; 82: 888-891.

23.Nakazawa K, Hikawa Y, Saitoh Y, et al. Usefulness of central venous oxygen saturation monitoring during cardiopul-monary resuscitation. A comparative case study with end-tidal carbon dioxide monitoring. Intensive Care Med 1994:

20:450-451.

24.Rivers EP, Martin GB, Smithline H, et al. The clinical implications of continuous central venous oxygen saturation during human CPR. Ann Emerg Med 1992; 21: 1094-1101.

25.Rivers EP, Rady MY, Martin GB, et al. Venous hyperoxia after cardiac arrest. Characterization of a defect in systemic oxygen utilization. Chest 1992; 102: 1787-1793.

194	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

ГИПЕРХЛОРЕМИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

М. Митен (Лондон, Великобритания)

Введение

Гиперхлоремический ацидоз (ГА) - это легко узнаваемое состояние, встречающееся во многих областях клинической практики. Оно может иметь место при диабетическом кетоацидозе (ДКА), а также при некоторых формах почечного канальцевого ацидоза [1]; развитие ГА может наблюдаться после внутривенного назначения большого объема некоторых инфузионных сред [2].

Для описания данного эффекта был использован термин “дилюционный ацидоз”; он подразумевает, что основными механизмами его развития являются увеличение объема плазмы и снижение вследствие разведения уровня плазменного бикарбоната. Модель, предложенная Стюартом, особое внимание уделяет гиперхлоремии как важному фактору, уменьшающему разницу сильных ионов, с последующим поражением гомеостатических механизмов, вклю- чая нарушения коагуляции и почечную дисфункцию.

Патофизиология

До сих пор продолжаются дебаты относительно точных механизмов кислотно-основного гомеостаза в организме. В процессе этих дискуссий сформировалось два лагеря, один из которых придерживается оригинальной теории Гендерсона-Гассельбальха (HendersonHasselbalch) и теории Сиггаарда-Андерсена (Siggaard-Andersen), другой же отдает предпоч- тение недавно появившейся теории кислотно-основной физиологии, предложенной Стюартом (Stewart). Ниже вашему вниманию будет предложено рассмотрение оригинального подхода к этой проблеме, а также более глубокий анализ теории Стюарта и ее модификаций.

рН - это отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода. Как респираторный (парциальное напряжение СО2 - ðÑÎ2), так и метаболический факторы (т.е. концентрация молочной кислоты) влияют на содержание ионов водорода (Н+) [1]. Классически, интерпретация газового состава крови базируется на оценке данного значения рН относительно рСО2, концентрации ионов бикарбоната (НСО3-) и дефицита оснований. После рассмотрения всех этих параметров мы можем сделать вывод, имеют ли нарушения исходно метаболическое или респираторное происхождение.

Первый принцип кислотно-основной физиологии гласит: если растет рСО2, то параллельно увеличивается и концентрация ионов водорода. Чтобы понять, как это происходит, необходимо вспомнить, что молекула угольной кислоты (Н2ÑÎ3) состоит из молекулы воды и углекислого газа. В дальнейшем угольная кислота диссоциирует с образованием Н+ и НСО3-. Это положение - краеугольный камень к пониманию того, как в организме образуется и элиминируется кислота.

Í2Î + ÑÎ2 ↔ ÍÑÎ3 ↔ Í+ + ÍÑÎ3-

Данное выражение было изменено, сначала Хендерсоном, а затем и Хассельбальхом, впоследствии превратившись в уравнение Хендерсона-Хассельбальха:

ðÍ = ðÊ + log (ÍÑÎ3-/ðÑÎ2 x 0,225),

единицами измерения являются: НСО3- = L; ðÑÎ2 = êÐà.

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	195

На основании данного уравнения вы можете видеть, что любое повышение парциального напряжения углекислоты или снижение концентрации бикарбонат-иона должно привести к снижению рН, как это происходит соответственно при респираторном или метаболическом ацидозе (в зависимости от характера первичного нарушения и способа компенсации). При обратной ситуации, т.е. при повышении концентрации НСО3- или снижении рСО2, это приводит к формированию, соответственно, метаболического или респираторного алкалоза.

Использование такого параметра, как избыток оснований (ВЕ) было введено для того, чтобы помочь количественно оценить метаболический компонент кислотно-основных нарушений. Наиболее известные разработки в оценке данного параметра были выполнены Сиггаард-Ан- дерсеном и Северингхаусом [2,3]. Избыток оснований количественно оценивает тяжесть метаболического ацидоза или алкалоза и определяется как количество молекул основания (или кислоты), которое необходимо добавить к образцу цельной крови in vitro для того, чтобы установить значение рН, равное 7,40 (при значении рСО2, равном 40 мм.рт.ст.) [3]. Этот показатель может варьировать от -30 до +30, нормальные его значения находятся в пределах от -2 до +2 ммоль/л. Для его измерения необходимо лишь небольшое количество артериальной или венозной крови, данный показатель широко применяется в клинической практике. Он является достаточно точным индикатором метаболического компонента в кислотно-основных нарушениях. Несомненным является и тот факт, что нарушения данного показателя являются независимым прогностическим фактором смертности у критических больных [4].

Традиционно считается, что рН находится в тесной зависимости от способности организма буферизировать кислоту, используя бикарбонат, белки плазмы крови и гемоглобин. Каким же образом изменения концентрации хлоридов могут приводить к столь выраженному нарушению равновесия кислот и оснований? Ответ не так очевиден, когда анализируешь данную проблему, используя уравнение Хендерсона-Хассельбальха. Однако объяснение может дать метод Стюарта, основанный на количественной оценке кислот и оснований. Стюарт произвел своеобразный переворот в теории кислотно-основного гомеостаза в 1970 и позднее, в 1980 г., когда он опубликовал его математическую теорию о способности организма регулировать содержание кислот и оснований [4,5]. Подход Стюарта привел к пониманию плазмы как фи- зико-химической системы и дал базис к количественному анализу и способам рационального управления кислотно-основным состоянием как in vivo, так и in vitro.

Теория Стюарта базируется на двух важных физико-химических принципах, которые описывают поведение ионов в жидкости. Первый принцип, известный также как закон электронейтральности, гласит, что количество положительно и отрицательно заряженных ионов в жидкости должно быть одинаково. Это означает, что суммарный заряд всех ионов равен нулю. Второй принцип называется закон сохранения масс, который говорит о том, что общее количе- ство вещества остается постоянным, если не образовывается новое вещество или не разрушается старое. Кроме того, тело на 65-70% состоит из воды, что позволяет производить практи- чески неограниченное количество протонов водорода и ОНионов для полноценного функционирования всех систем организма и нормального протекания его процессов [4-6].

В соответствии с теорией Стюарта главными факторами, определяющими концентрацию протонов водорода, следует считать СО2, слабые кислоты и разницу сильных ионов.

Как упоминалось выше, СО2 напрямую определяет количество протонов водорода с помощью механизма увеличения или уменьшения продукции углекислоты, путем ее диссоциации на протон водорода и НСО3- ион. Несколько осложняет понимание этого факт неограни- ченных запасов Н+ и ОНионов в организме. Ввиду динамического характера процесса диссоциации воды в основном он также обусловлен СО2 и сильными ионами. Этот факт играет роль в развитии реакций, отвечающих за поддержание кислотно-основной и, что более важно, электрохимической нейтральности.

196	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

Второй принцип Стюарта касается слабых кислот (или слабых электролитов), которые при физиологических значениях рН слабо ионизированы, таких как белки плазмы (альбумин) и фосфаты. Наряду с СО2 и разницей сильных ионов (РСИ) эти вещества также описаны в математической модели Стюарта и способны влиять на конечную концентрацию протонов водорода. При снижении общего количества слабых кислот впоследствии следует ожидать повышения рН. Несмотря на то, что слабые кислоты важны для регуляции кислотно-основ- ного состояния, они часто не используются для клинической интерпретации нарушений кис- лотно-основного состояния. Наблюдение, имеющее значимость для слабых кислот, таких как неорганический фосфат и альбумин, было сделано группой Фенкла. Они определили, что эти кислоты обладают зарядом примерно в 12 мэкв/л, и что вклад в это глобулинов пренебрежительно мал [7].

Возможно, самым интересным в теории Стюарта было открытие разницы сильных ионов (РСИ). Этот принцип основан на химическом принципе сильных ионов в организме (или водных растворах). Сильные ионы (или электролиты) практически полностью ионизируются в водном растворе. Наиболее значимые ионы - это K+, Na+, Ca2+, Mg2+, Cl- и лактат [4]. В этой связи разумно вспомнить основные физико-химические подходы, первый из которых гласит, что электрохимическая нейтральность присутствует постоянно, второй это закон сохранения масс.

В плазме, когда все сильные ионы, перечисленные выше (как катионы, так и анионы), соединяются вместе, результат не равен нулю. Эта разница и есть РСИ. Слабые кислоты не принимаются во внимание при расчете разницы сильных ионов:

(Na+ + K+) - (Cl- + лактат) = РСИ

В норме у здорового человека РСИ составляет 40-44 ммоль/л и может изменяться при воздействии на электролиты плазмы крови. Это показатель является независимым механизмом регуляции кислотно-основного состояния и наряду с концентрацией СО2 и слабых кислот определяет, какой будет концентрация протонов водорода в плазме. Электрохимические силы, вызываемые РСИ, обуславливают диссоциацию воды, а значит и концентрацию протонов водорода, необходимую для компенсации заряда ионов плазмы крови. Конечным результатом этого будет общий заряд ионов плазмы, равный нулю (электрохимическая нейтральность). Как мы можем видеть, ион водорода не основная движущая сила этой реакции, это скорее зависимая величина. Чтобы непрерывно уравновешивать эти электрохимические силы, при уменьшении концентрации Н+ увеличивается концентрация РСИ, а при увеличении Н+ ионов РСИ уменьшается [5,8].

Увеличение концентрации в плазме крови хлорид-ионов относительно концентрации натрия и калия будет способствовать небольшой РСИ, что приведет к увеличению концентрации Н+, а впоследствии, к ацидозу.

Подход Стюарта объясняет, как сода (бикарбонат натрия) помогает корригировать метаболический ацидоз. Этому способствует не столько остаток угольной кислоты (бикарбонат-ион), как ион натрия. Увеличение концентрации натрия вследствие использования соды приводит к коррекции РСИ до нормальных его значений, что способствует коррекции ацидоза. В соответствии с теорией Стюарта бикарбонат это зависимая величина и поэтому не может привести к изменению другой зависимой величины, такой как протон водорода. Недавно выражение для расчета РСИ было расширено за счет включения в его состав ионов кальция и магния:

(Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) - (Cl- + лактат) = РСИ

Много принципов коррекции нарушений кислотно-основного состояния основано на модифицированном принципе Стюарта. Ниже будут представлены комментарии роли этого подхода к объяснению нарушений рН, наиболее часто наблюдаемых в ходе инфузионной терапии.

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	197

Инфузионная терапия

Внутривенные кристаллоидные препараты могут быть разделены на 2 группы: в первую входят такие растворы, как 0,9% натрия хлорид, раствор Хартмана, а ко второй группе относится 5% глюкоза, 4% глюкоза с 0,185 натрия хлоридом. Главное различие между этими группами в электролитном компоненте этих растворов, обеспечивающем раствору осмолярность. Несмотря на то, что их состав не совсем идентичен плазме крови, растворы со сбалансированным электролитным составом (например, раствор Хартмана) больше напоминают плазму крови по биохимическому составу, нежели обычные солевые растворы.

Солевые растворы нефизиологичны по трем причинам. Во-первых, содержание хлоридов намного выше, чем в плазме крови (155 ммоль, по сравнению с 98-102 ммоль в плазме). Вовторых, в них отсутствуют некоторые электролиты, присутствующие в плазме - калий, кальций, глюкоза, магний. В-третьих, отсутствие бикарбоната или предшественника бикарбонатного буфера, необходимого для поддержания плазменного рН в нормальных значениях. Каждая из этих причин может быть ответственна за развитие нарушений гомеостаза, и в особенности за развитие в результате инфузии солевых растворов метаболического ацидоза.

Существует значительная разница между электролитным составом 0,9% раствора натрия хлорида и сбалансированного электролитного раствора (раствор Хартмана, Рингер-лактат). Напомним, что сбалансированные растворы похожи по составу, хотя и не идентичны, плазме крови. Солевые растворы имеют повышенное содержание как натрия, так и хлоридов. Этот факт не так важен, если речь идет о длительной поддерживающей инфузии, но чрезвычайно значим при проведении интенсивной инфузионной терапии [5; 10-12].

Клиническое применение

Физиологическая опасность гиперхлоремического ацидоза не совсем ясна. Возникает законный вопрос - является ли гиперхлоремический ацидоз “доброкачественным” и самоограничивающим, значим ли он в клинической практике? Метаболический ацидоз любой этиологии может вызвать депрессию миокарда, снижение сердечного выброса, а также уменьшение почечной перфузии или перфузии кишечника. Ацидемия может инактивировать мембранные кальциевые каналы и ингибировать выделение норадреналина из окончаний симпати- ческих нервных волокон, что в свою очередь приведет к перераспределению сердечного выброса и гипоперфузии внутренних органов.

Подобные нарушения ВЭБ могут иметь небольшое значение у пациентов, подвергающихся малым оперативным вмешательствам, но у тяжелых пациентов, при проведении обширных оперативных пособий, особенно в сосудистой хирургии и при трансплантации органов, а также при ожогах и скелетной травме при использовании агрессивной инфузионной терапии развитие ацидоза может иметь серьезное значение.

Если интраоперационно выявленный метаболический ацидоз становится все более выраженным на фоне проводимой инфузионной терапии, это может ввести клинициста к ложным представлениям, что пациент находится в состоянии гиповолемии, либо причиной ацидоза является само хирургическое вмешательство. Это может привести к неправильному решению усилить инфузионную терапию, что приведет, скорее, к усилению ацидоза, а не к его устранению.

Система гемостаза

Эта система, как и любая другая, имеет свой оптимальный рН и электролитный состав, при котором она функционирует наиболее эффективно. Вопрос, который in vivo изучен меньше, касается нарушений кислотно-основного и электролитного баланса и их влияния на систему гемостаза. К сожалению, мало работ, проведенных in vivo, посвящено изучению влияния инфузионной терапии (сравнение сбалансированных растворов с солевыми) на функционирование системы гемостаза.

198	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

При сравнении этих растворов отмечены различия в частоте развития кровотечений и функционировании коагулянтной системы, в частности, кровотечений и угнетение системы гемостаза в группе сбалансированных растворов было меньше [13,14].

Waters и соавт. в своем исследовании, проведенном на пациентах, прооперированных по поводу аневризмы аорты, продемонстрировали неблагоприятный эффект на систему гемостаза при назначении солевых растворов по сравнению со сбалансированными электролитными растворами. Кроме того, у пациентов из группы сбалансированных растворов была отме- чена меньшая потребность в гемотрансфузии.

В других исследованиях уровень кровопотери и оценка состояния системы гемостаза были различны, однако статистически достоверных результатов получено не было [11; 12-15]. Систематический обзор и мета-анализ доступных данных всех рандомизированных контролированных исследований, сравнивающих инфузионную терапию буферными и не буферными растворами (т.е. сбалансированными растворами и обычными солевыми растворами) показал достоверное снижение кровопотери при назначении буферных растворов.

Вполне обоснован вопрос, почему происходит именно так. Кальций способен играть важную роль, хотя его возможности ограничены. Даже если контролировать содержание кальция в двух группах пациентов, все равно выявляются различия в функционировании системы коагуляции, определяемые с помощью тромбоэластографа(r) (TEG(r), Haemoscope Corp) [16]. Кальций не влияет на систему гемостаза при его концентрации в крови выше 0,6 ммоль/л [17]. Дальнейшие исследования должны помочь в понимании роли других электролитов в функционировании системы гемостаза.

Почечный эффект

Исследования, проведенные на животных, продемонстрировали, что гиперхлоремия вызывает вазоконстрикцию почечных сосудов. Wilcox на модели собаки показал, что почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации регулируются хлоридами плазмы крови [18]. Он продемонстрировал, что гиперхлоремия вызывает почечную вазоконстрикцию путем ингибирования интраренального высвобождения ренина и ангиотензина II. Снижение скорости гломерулярной фильтрации и почечного кровотока, в норме независимого от почечной иннервации, усиливаются при предшествующем истощении запаса солей, что связано с механизмом канальцевой реабсорбции, ответственным за уменьшение количества хлоридов. Таким образом, очевидно, что хлорид-индуцированная вазоконстрикция является специфичной только для почечных сосудов.

Афферентные почечные артериолы - основная точка приложения для регулирования сопротивления почечных сосудов. Hansen на модели кролика продемонстрировал, что уровень хлоридов плазмы крови регулирует тонус афферентных артериол. Это происходит путем воздействия на кальций-активированные хлоридные каналы, находящиеся в гладкой мускулатуре афферентной артериолы. Он получил полную окклюзию афферентной артериолы кролика при концентрации хлоридов 110 ммоль/л, что лишь немного выше нормального значения [19]. Он предположил, что увеличение уровня хлоридов плазмы крови должно усиливать чувствительность почек к ангиотензину II и модулировать высвобождение ренина.

Несколько клинических исследований показали, что показатели работы почки нарушаются при инфузии обычного солевого раствора в периоперационном периоде. Bennett-Guerrero и соавт. показали значительное увеличение темпа диуреза и нормализации уровня креатинина у пациентов, получавших в периоперационном периоде раствор Хартмана, по сравнению с пациентами, получавшими солевые растворы [20]. Похожие результаты были получены в исследовании на пожилых хирургических пациентах, проведенном Wilkes, которые продемонстрировали двойное увеличение диуреза в группе сбалансированных растворов и достоверное снижение креатинина в послеоперационном периоде [12]. Эти исследования малы, не оцени-

Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии	199

вают летальность среди пациентов, но эти данные подкреплены исследованиями на животных: гиперхлоремический ацидоз ухудшает почечную функцию.

Выводы

В анестезиологии в настоящее время точно известно, что гиперхлоремический ацидоз закономерный результат назначения солевых несбалансированных растворов. Кроме того, многие исследования подтверждают тот факт, что это состояние клинически значимое и развивается достаточно быстро.

Очевидно, что дальнейшие исследования необходимы для того, чтобы понять патофизиологию и эффекты гиперхлоремического метаболического ацидоза у критических пациентов. Если будут доступны новые данные, то можно будет найти логический подход к решению проблемы ятрогенной гиперхлоремии. Этого гораздо легче достичь, если раствор будет более нормальный, чем традиционно используемый физиологический раствор. Мы сторонники применения более сбалансированных электролитных растворов.

Литература

1.Astrup P, Jorgensen K, Siggaard-Andersen O, et al. Acid-base metabolism: a new approach. Lancet 1960; 1:1035-1039.

2.Severinghaus JW. Acid-base balance nomogram - a Boston-Copenhagen detente. Anesthesiology 1976; 45(5): 539-541.

3.Siggaard-Andersen O. The pH-log pCO2 blood acid-base nomogram revisited. Scand J Lab Invest 1962; 14: 598-604.

4.Neugebauer E, Zander R. Clinical relevance of base excess and lactate concentration (Editorial). Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 341-2.

5.Stewart PA. Independent and dependent variables of acid-base control. Respir Physiol 1978; 33(1): 9-26.

6.Stewart PA. How to understand acid-base. New York: Elsevier, 1981.

7.Stewart PA. Modern quantitive acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 1983; 61 (12): 1444-1461.

8.Figge J, Rossing TH, Fencl V. The role of serum proteins in acid-base equilibria. J Lab Clin Med 1991; 117(6): 453-467.

9.Kellum JA. Determinants of blood pH in health and disease. Crit Care 2000; 4 (1): 6-14.

10.Figge J, Mydosh T, Fencl V. Serum proteins and acid-base equilibria: a follow-up. J Lab Clin Med 1992; 120 (5): 713-719.

11.Kellum JA. Saline-induced hyperchloraemic metabolic acidosis. Crit Care Med 2002; 30 (1): 259-261.

12.Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid saline infusion produces hyperchloraemic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology 1999; 90 (5): 1265-1270.

13.Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stephens R et al. The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93 (4): 811-816.

14.Gan TJ, Bennett-Guerrero E, Phillips-Bute B, Wakeling H, Moskowitz DM, Olufolabi Y et al. Hextend, a physiologically balanced plasma expander for large volume use in major surgery: a randomized phase III clinical trial. Hextend Study Group. Anesth Analg 1999; 88 (5): 992-8.

15.Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, Popovich MJ, Sprung J, Nelson DR. Normal saline versus lactated Ringer’s solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg 2001; 93 (4): 817-822.

16.McFarlane C, Lee A. A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fluid replacement. Anaesthesia 1994; 49 (9): 779-781.

17.Roche AM, James MF, Mythen MG. In vitro addition of calcium to saline-based intravenous fluids only partially compensates for TEGAE pictures observed during haemodilution. Anesth Analg 2002; 94: S73.

18.James MF, Roche AM. Dose-response relationship between calcium and thromboelastography. Anesthesiology 2001; 95: A185.

200	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ В ОРИТ

Ф.М. Брюнкхорст (Иена, Германия)

Благодаря активной терапии многие пациенты переносят шоковую фазу таких заболеваний, как множественная скелетная травма, ожоги, обширные оперативные вмешательства и тяжелый сепсис, однако, затем процесс переходит в хроническую фазу. Большинство летальных исходов в ОРИТ, имеющих место через несколько дней после критической фазы заболевания, может быть связано с развитием полиорганной недостаточности. Этот процесс может быть следствием сепсиса, либо протекать параллельно с ним. Во многих исследованиях был продемонстрировано, что нарушение клеточного метаболизма также может способствовать развитию ПОН [1,2]. Первоначально считали, что метаболизм клеток нарушается только вследствие неадекватной перфузии тканей и клеточной гипоксии. Однако недавние исследования показали, что клеточный метаболизм может повреждаться и при неадекватной утилизации кислорода, имеющей место при клеточной (цитопатической) гипоксии [1, 3, 4]. Хотя целью большинства исследований, проведенных в последнее десятилетие, было уменьшение или предотвращение развития ПОН, только в некоторых из них были продемонстрированы положительные результаты [5-8]. Суть одной из стратегий состоит в постоянном контроле уровня гликемии крови с помощью инсулина [8].

Интенсивная инсулинотерапия

Гипергликемия, вызванная инсулинорезистентностью в печени или скелетной мускулатуре, довольно частая находка у пациентов ОРИТ, даже если они не страдали диабетом ранее. Болезнь или травма способствует повышению продукции глюкозы печенью путем глюконеогенеза, вызывая гипергликемию и повышенное выделение инсулина. Это адаптивный процесс, необходимый для обеспечения глюкозой головного мозга, эритроцитов, способствующий быстрейшему заживлению ран, который необходимо корригировать, если уровень гликемии поднимется выше 12 ммоль/л. Снижение концентрации глюкозы в крови до нормальных цифр может быть опасно. В своем исследовании Van den Berghe и соавт. [8] недавно продемонстрировали, что контроль гликемии с помощью интенсивной инсулинотерапии значительно снижает заболеваемость и смертность у хирургических пациентов, находящихся на ИВЛ. 35 из 765 пациентов (4,6%), получавших интенсивную инсулинотерапию, умерло, тогда как в группе с традиционной терапией умерло 63 пациента (8%). Также было отмечено, что проведение интенсивной инсулинотерапии способствует уменьшению примерно в 2 раза числа гематогенных инфекций, длительности воспалительного процесса, ОПН, требующей проведения диализа или гемофильтрации, полинейропатии и потребности в гемотрансфузии. У пациентов, получавших интенсивную инсулинотерапию (ИИ), была меньше продолжительность ИВЛ и нахождения в ОРИТ. Жестко проводимая инсулинотерапия снижает смертность от ПОН в результате сепсиса, независимо от того, было ли в анамнезе пациента упоминание о диабете или эпизодах гипергликемии или нет.

В исследовании [9] Krinsley и соавт. оценили пользу от снижения концентрации глюкозы в крови у пациентов терапевтического ОРИТ на основе клинических исходов у 800 пациентов до и после реализации жесткого, инсулин-титруемого контроля уровня гликемии как нового стандарта терапии. Krinsley определил целевую концентрацию глюкозы в крови менее 140 мг/ дл. Это было сделано, прежде всего, для безопасности пациента, а также для предупреждения непреднамеренной гипогликемии. В данном исследовании средний уровень глюкозы в крови был 131 мг/дл, причем смертность уменьшилась на 29%, снизилась выраженность ПОН, потребность в проведении гемотрансфузии, уменьшился период нахождения пациентов в ОРИТ по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию.

Однако, ввиду слабого дизайна данного исследования, нет достоверных доказательств, что конечные данные применимы только к пациентам терапевтического ОРИТ или также и к пациентам с более серьезными заболеваниями, в частности, с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Таким образом, оптимальный уровень глюкозы в крови до сих пор не определен. В исследовании Van den Berghe и соавт. для наиболее эффективного влияния на заболеваемость,