Осложненные формы ретенции нижних третьих моляров

Осложнения ретенции могут проявляться в виде воспалительного, неопластического процесса, деструкции твердых тканей впереди стоящего второго моляра, формирования аномалии прикуса и деформации зубных рядов.

Осложнения инфекционно-воспалительного характера

Воспалительные осложнения являются наиболее частыми. В 11,6% случаев общего количества периоститов и в 10-15% абсцессов и флегмон околочелюстных мягких тканей [Солнцев М.А., Ти-мофеев А.А., 1989] их возникновение связано с нарушением прорезывания НТМ. Воспалительные осложнения по объему тканей, вовлеченных в вос-палительный процесс, могут быть классифицированы как ограниченные и распространенные. При ограниченных процессах воспаление локализова-но в пределах парадонта одного зуба. При большем объеме поражения окружающих тканей воспалительный процесс расценивается как распространенный.

Ограниченные формы

К ограниченным процессам относятся: 1) перикоронит (peri – лат., около, вокруг; corona –лат., коронка; -itis –лат., воспаление) [10]; 2) локализованный парадонтит между вторым и третьим молярами; 3) периодонтит второго моляра; 4) абсцесс слизисто-надкостничного "капюшона"; 5) периостит.

Перикоронит – хроническое воспаление преимущественно мягких тканей, окружающих коронку непрорезавшегося зуба [12]. Чаще всего встречается при частичном прорезывании НТМ, когда существует сообщение полости рта со щелевидным пространством между коронкой НТМ и прикрывающей его слизистой оболочкой – "капюшоном". В этом случае появляется возможность попадания и ретенции частиц пищи и микро- ор-ганизмов в пространство между слизисто-надкостничным капюшоном и коронкой зуба. Кроме того, при пережевывании пищи происходит меха-ническая травма (ущемление) "капюшона". Атрофии и истирания капю-шона не происходит, из-за наличия подслизистого слоя, рыхлая волокнис-тая соединительная ткань которого выполняет амортизирующую функцию и препятствует истончению "капюшона" (рис.29).

Рис. 29. Строение ретромолярной области.

Клиническая картина. При возникновении воспалительных явлений жалобы сводятся к появлению боли в области угла нижней челюсти, уси-ливающейся при приеме пищи и глотании, ограничению открывания рта. Часто больные указывают на неоднократные обострения воспалительных явлений с субфебрильной лихорадкой, увеличением регионарных лимфа-тических узлов.

Местно. Лицо симметрично. Умеренное ограничение открывания рта за счет контрактуры жевательных мышц. Гиперемия и отек слизистой обо-лочки ретромолярной области и нижних отделов крыловидно-челюстной складки. При пальпации из-под слизисто-надкостничного "капюшона" вы-деляется скудное серозное или гнойное отделяемое. Перкуссия второго моляра, как правило, безболезненна, либо слабо болезненна.

Лечение при перикороните хирургическое. Больной обычно обраща-ется за помощью в период обострения воспалительных явлений с выра-женной контрактурой жевательных мышц. В таких условиях проведение радикального оперативного вмешательства с удалением зуба нежелатель-но. Необходимо в первую очередь купировать острые воспалительные яв-ления. Достигается этоиссечением слизисто-надкостничного "капюшона", которое производится одним движением скальпеля, продвигаемого через всю толщу "капюшона" вокруг шейки зуба (рис.4). После удаления "ка-пюшона" на рану накладывается турунда с йодоформом и больной в течение 20 минут удерживает ее, накусывая марлевый тампон, положенный сверху. Противовоспалительную терапию (ксефокам, вольтарен или дик-лофенак 1 таб. – 2 раза в день) и антибактериальную терапию (суль-фаниламидные препараты в среднетерапевтической дозировке) следует назначать сразу же после операции, а еще лучше проводить операцию на фоне антибактериальной терапии.

Спустя сутки пациенту назначают полоскания полости рта теплыми растворами антисептиков или отварами трав, ЛФК. В случаях с резко вы-раженными воспалительными явлениями или при наличии сопутствующих соматических заболеваний, приводящих к снижению иммунологической реактивности (диабет, ревматизм, полиартрит, бронхиальная астма и т.д.), необходимо усиление антибактериальной терапии (препараты цефало-спаринового ряда или макролиды в среднетерапевтической дозировке). Удаление зуба при наличии показаний производится через 5-7 дней. Оно осуществляется в условиях операционной под местной анестезией. Методика операции различна в зависимости от степени прорезывания и угла наклона

Когда над коронкой НТМ имеется костный "козырек", пространство, расположенное под ним, адекватно дренировать иссечением мягких тканей невозможно. В этом случае целесообразно производить одноэтапное оперативное вмешательство с удалением нижнего третьего моляра..

Проведение первого этапа лечения в виде иссечения "капюшона" без последующего удаления зуба, обосновано только в том случае, если под "капюшоном" находится нормально ориентированный НТМ с несформированными корнями, т.е. когда возможно его прорезывание. Во всех прочих случаях в результате рубцевания происходит "наползание" слизистой оболочки на коронку зуба с формированием нового "капюшона" и воспалительный процесс обычно рецидивирует.

Тактика врача определяется несколькими моментами, от решения которых зависит место лечения больного: в амбулаторных условиях или в стационаре. Критериями оценки при этом являются:

1) степень выраженности местных воспалительных явлений и общее состояние больного;

2) положение зуба в зубной дуге: физиологичное и есть условия к дальнейшему прорезыванию;

физиологичное, но имеется деформация зубного ряда или аномалия прикуса; аномалийное положение зуба (отклонение от оси прорезывания).

Лечение в амбулаторных условиях возможно, если состояние больного удовлетворительное, а местные воспалительные явления выражены умеренно (открывание рта в пределах нормы, отек и гиперемия незначи-тельны). Положение зуба – физиологичное. Объем оперативного вмеша-тельства – иссечение "капюшона".

Общее состояние больного удовлетворительное, но местные воспали-тельные явления более выражены (отек тканей щеки; открывание рта ограничено из-за боли; отек, гиперемия и инфильтрация ретромолярной об-ласти и преддверия). Положение зуба: физиологичное, но выражена деформация зубного ряда (наличие тесного положения или скученности зубов в переднем отделе);

физиологичное, но имеется аномалия прикуса (мезиальный или открытый прикус при наличии потенциала роста челюстей); аномалийное.

Объем оперативного вмешательства – иссечение "капюшона". После операции назначают противовоспалительную терапию, холод снаружи по 30 мин – 3 раза (2-3 дня) и со второго дня ирригации полости рта содовым раствором. Зуб удаляют после стихания острых воспалительных явлений в амбулаторных условиях. Г.М. Мельцова отдает предпочтение проведению рассечению "капюшона" (рис.30), как менее травматичному вмешательству, позволяющему добиться адекватного дренирования очага гной-ного воспаления. Кроме того, в некоторых случаях проведение иссечения капюшона технически трудно осуществимо или невозможно вовсе ввиду выраженной воспалительной контрактуры жевательных мышц.

Рис.30. Схема операции рассечения слизисто-надкостничного "капюшона".

При значительной выраженности воспалительных явлений с ухудшением общего состояния больного (повышение температуры тела, тахикардия), ограничение открывания рта, боли при глотании – показана госпитализация.

Абсцесс слизисто-надкостничного "капюшона" – ограниченный очаг гнойного воспаления, локализующийся между эпителиальными вы-стилками "капюшона", покрывающего коронку ретенированного зуба.

Клиническая картина. Над коронкой НТМ определяется куполооб-разное выбухание слизистой оболочки, которое распространяется на рет-ромолярную область. Остальные признаки соответствуют клинической картине перикоронита.

Лечение заключается во вскрытии абсцесса в соответствии с основным принципом гнойной хирургии: "Ubi pus, ibi evacuo". Операция за-ключается в рассечении тканей "капюшона" через всю толщу с продлени-ем, в случае необходимости, разреза до кости в ретромолярную область, куда, как правило, происходит распространение воспалительного процес-са. После разреза полость абсцесса самопроизвольно опорожняется, в рет-ромолярной же области необходимо поднадкостничное введение в рану резинового выпускника, по которому будет осуществляться отток гнойно-го экссудата.

Абсцесс слизисто-надкостничного капюшона является показанием к операции рассечения "капюшона" (см. рис.30), которая позволяет добиться адекватного дренирования и поднадкостничного абсцесса ретромолярной области. Применение этого вмешательства при перикороните обречено на повторные обострения воспалительного процесса ввиду быстрого слипа-ния краев раны. Если в ходе иссечения "капюшона" обнаруживается, что имела место диагностическая ошибка, и у больного выявляется ретромо-лярный периостит (скопление гноя под надкостницей ретромолярного пространства) следует продлить разрез кзади с рассечением надкостницы на всем протяжении инфильтрата.

Локализованный парадонтит ретенированного нижнего третьего моляра– воспале-ние всего комплекса тканей парадонта между вторым и третьим молярами с преимущественным поражением кости. Процесс вызван давлением ко-ронки наклонно расположенного зуба на костную перегородку и дистальный корень второго моляра. В условиях сообщения с полостью рта кост-ная перегородка инфицируется, воспаляется и резорбируется.

При длительном существовании инфекционно-воспалительного очага в парадонте может происходить врастание эпителия в область дефекта костной ткани. При определенных условиях (нарушение свободного отто-ка из костного кармана) начинает формироваться парадонтальная киста. Возможно ее нагноение.

Клиническая картина. Жалобы на чувство дискомфорта или боли в ретромолярной области. Возможны кровоточивость из костного кармана, ретенция пищи.

Местно. Лицо симметрично. Открывание рта – в полном объеме. Слизистая оболочка десневого края между вторым и третьим молярами отечна, гиперемирована. При зондировании позади дистального корня второго моляра определяется глубокий костный карман, который, по данным рентенологического обследования, может доходить до его верхушки (рис.14).

Лечение. В этиологии локализованного парадонтита при ретенции НТМ травматический фактор имеет ведущее значение, поэтому план лечения обязательно должен включать устранение этого фактора. Можно осуществить удаление восьмого зуба, которое дополняется тщательным кюретажем в области межзубной перегородки. Такой подход рекомендуетсяпри значительном отклонении НТМ от его нормального положения, за-вершенности формирования его корней и незначительной деструкции межзубной перегородки. В других случаях рекомендуется удалить седьмой зуб.

Периодонтит второго моляра имеет типичную клиническую карти-ну травматического периодонтита. Коронка зуба может быть интактной, перкуссия болезненна. Рентгенологически определяется очаг деструкции периапикальных тканей, а к дистальной поверхности вплотную прилежит коронка НТМ, корни которого, зачастую, еще не сформированы (рис.31).

Лечение периодонтита седьмого зуба осуществляется в соответствии с теми же принципами, что и лечение локализованного пародонтита. При планировании лечения с сохранением второго моляра необходимо прове-дение его эндодонтического лечения

Рис.31. Прицельная рентгенограмма при травматическом периодонтите вто-рого нижнего моляра.