Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
d1c774a0_hpr_pz_n8.doc
Скачиваний:
178
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
4.04 Mб
Скачать

1. Медицинская карта стоматологического больного (ф. № 043/у)

Министерство

здравоохранения РФ

наименование учреждения

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Форма № 043/у

Утв. Минздравом СССР

0140.3100.80 г. №

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО

БОЛЬНОГО

№____________ 20______ г.

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Пол (М., Ж.) ______________________________Возраст _______________________

Адрес __________________________________________________________________

Профессия _______________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Жалобы __________________________________________________________________

Перенесенные и сопутствующие заболевания ___________________________________

Развитие настоящего заболевания _____________________________________________________________________________

стр. 2. ф. № 043/у

Данные объективного исследования, внешний осмотр _____________________

Осмотр

полости рта.

Состояние зубов: условные обозначения:

О–отсутствует;

R-корень;

Р-пульпит;

Pt-периодонтит;

К-коронка;

И-искусственный зуб; П-пломба;

I, II ,III – степень подвижности

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Прикус ________________________________________________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков ______________

Данные рентгеновских, лабораторных исследований ___________________________________

стр. 3ф. № 043/у

Дата

Дневник

анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении

с повторными заболеваниями

Фамилия

лечащего врача

Результаты лечения (эпикриз)

Наставления

Лечащий врач Заведующий отделением

стр. 4 ф. № 043/у

Лечение

Дата

Дневник

анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении

с повторными заболеваниями

Фамилия

лечащего врача

стр. 5 ф. № 043/у

План обследования

План лечения

Консультации

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА*