Эталон к задаче № 34

1. ДЗ: ИБС. Внезапная коронарная смерть

. 2. Тактика. немедленное начало реанимационных мероприятий, включающих:

4. Проведение дефибрилляции до 3-х раз с возрастающей энергией разряда – 200Дж- 300Дж – 360Дж на выдохе с минимальным временным интервалом между разрядами, необходимыми для контроля за эффективностью дефибрилляции. Одновременно проводится непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких на период зарядки дефибриллятора.

5. При невозможности срочного выполнения дефибрилляции нанести прекордиальный удар и сразу начинать непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, после обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей.

6. При сохранении фибрилляции желудочков необходимо:

*продолжить сердечно-легочную реанимацию, интубировать трахею, катетеризировать центральную вену; при невозможности обеспечения доступа лекарства в вену возможно его введение через интубационную трубку или путем пункции перстне-щитовидной мембраны (в двойной дозе в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида)

*внутривенно, струйно Адреналин (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг) после введения 1 мг Адреналина повторить 7-10раз цикл сердечно-легочной реанимации (5компрессий/1вдувание), затем дефибрилляция разрядом 360ДЖ трижды и вновь повторить 3 мероприятия (введение Адреналина– сердечно-легочная реанимация- дефибрилляция)

*при неэффективности проводимых мероприятий - Лидокаин (амп. 2% - 2 мл; 40 мг) вводить внутривенно струйно 1-2 мг/кг, повторяя через 3-5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг.

*При восстановлении гемодинамически эффективного ритма продолжить введение Лидокаина внутривенно капельно на 400 мл поляризующего раствора со скоростью введения 2мг/мин

*При неэффективности лидокаина целесообразно использовать Магния сульфат (амп. 25%-5 мл; 1250 мг) вводить 1-2 мг/кг внутривенно струйно в течение 1-2 минут

Примечание: Через 30-60 сек. после введения каждой дозы препарата проводится дефибрилляция с мощностью разряда 360 Дж, действуя по схеме: лекарство-дефибрилляция-лекарство-дефибрилляция

*Введение 4,2% раствора Натрия гидрокарбоната в дозе 2 мг/кг показано, если:

-после 3-х циклов адреналин- сердечно-легочная реанимация- ЭИТ

-отмечалась исходно гиперкалиемия

-остановке сердца предшествовала передозировка трициклическими антидепрессантами

-восстановление кровообращения произошло после клинической смерти

*Кальция хлорид 2-4 мг/кг, внутривенно, медленно применяется в случае передозировки антагонистов кальция, гиперкалиемии, гипокальциемии

3Профилактика рецидивов фибрилляции желудочков

Амиодарон (табл. 200 мг) внутрь по 1 табл. 3-4 р/сут. в течение 3-10 сут. под контролем ЭКГ с последующим переходом на поддерживающую дозу 100-400 мг 1 р/сут, длительно или

Метопролол (табл. 50 мг) внутрь по 1-2 табл. 2 р/сут или

Имплантация внутрисердечных кардиовертеров-дефибрилляторов.

Эталон ответа к задаче №35

3. ДЗ: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 2 ст, 4 ст. риска.

4. Тактика

Аспирин (табл. 0,5) разжевать ½-1 таб (250-500 мг) препарата, не покрытого оболочкой. + клопидогрель (табл. 75 мг) – 4 табл. (300 мг) нагрузочная доза, затем в последующие сутки по 1 табл. (75 мг) 1 р/сут.

Нитроглицерин (табл. 0,15 мг). По 1 табл. под язык или аэрозоль (нитрокор, нитроспрей) 1 доза под язык, при необходимости повторно через 5 минут (не более 3 доз в течение 15 минут).

Купирование болевого синдрома - при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли – морфин (амп. 1%-1 мл; 10 мг) разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение повторяют по 2 мг, каждые 5-10 минут до исчезновения боли или суммарной дозы 10 мг.

Антикоагулянты

• НМГ – эноксапарин (клексан) (шприцы по 0,2 мл; 20мг, 0,4 мл; 40мг, 0,6 мл; 60мг, 0,8 мл; 80 мг). Вводить п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, 2-8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение 30 мг препарата.

• НФГ – гепарин (фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД). Вводить болюсно 60-80 ЕД/кг (не более 5000 Ед), затем 12-18 ЕД/кг/час (не более 1250 ЕД/кг/час), с последующим определением через 6 часов АЧТВ и коррекции скорости инфузии препарата по номограмме в течение 2-5 суток. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на подкожное введение 12.500 ЕД 2 р/день на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

Антиишемические средства

• Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

Бета-блокаторы – принцип дозирования – титрование дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС (50-60 в мин.) Атенолол – начальная доза в/в 5мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1- 2 часа 50-100мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 р/день.

Статины с первых дней госпитализации, если концентрация ХС-ЛПНП  2,6 ммоль/л.

• Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 1 табл. (10 мг) 1 р/день

• Ингибиторы АПФ – пероральный прием с первых дней возникновения ИМ. Противопоказание - САД меньше 100 мм рт. ст.

• Эналаприл (рениприл) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг). Начальная доза 2,5 мг, с последующим титрованием дозы, еженедельным пересмотром её при тщательном контроле АД, концентрации креатинина, электролитов крови.

Реперфузионная терапия.

Способы восстановления проходимости коронарной артерии:

• 1.тромболитическая терапия (ТЛТ) Стрептокиназа (фл. 1.500.000 МЕ) – вводить в/в 1,5 млн. МЕ за 30 - 60 мин. Повторно препарат не применяют уже через 5 дней и далее в течение 6-12 мес. после первой инфузии.

и/или

2.первичное коронарное вмешательство (ПКВ), включающее проведение коронарографии, ангиопластики, установки стента.

3 Дальнейшее ведение – Аспирин, Клопидогрель, БАБ, иАПФ, статины.