- •Эталоны ответов к экзаменационным задачам Эталон ответа к задаче №2
- •Эталон ответа к задаче № 5
- •Эталон ответа к задаче №6
- •Эталон ответа к задаче № 7
- •Эталон ответа к задаче № 8
- •3. Дальнейшее ведение
- •Эталон к задаче № 10
- •3.Профилактика рецидивов фибрилляции желудочков
- •Эталон ответа к задаче №11
- •Эталон к задаче № 12
- •Эталон ответа к задаче №13
- •Эталон ответа к задаче № 14
- •2.Тактика ведения больных:
- •Эталон ответа к задаче № 20
- •Эталон ответа к задаче №26
- •3. Дальнейшая тактика – установка экс Эталон к задаче № 29
- •Эталон ответа к задаче №30
- •Эталон ответа к задаче № 32
- •3. Дальнейшее ведение
- •Эталон к задаче № 34
- •3Профилактика рецидивов фибрилляции желудочков
- •Эталон ответа к задаче №35
- •Эталон ответа к задаче № 36
- •Эталон ответа к задаче № 37
- •Эталон к задаче № 40
- •2.Тактика ведения больных:
- •Эталон к задаче № 47
- •Эталон ответа к задаче № 48
- •Эталон ответа к задаче № 49
Эталон к задаче № 40
ДЗ: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ.
2.Тактика ведения больных:
Аспирин (табл.0,5 г) по 0,025-0,5 г разжевать, затем по 0,012-0,025г 1 р/сут.+ Клопидогрель – 300 мг, затем по 75 мг
Больным с высоким риском смерти или развития ИМ (риск 5-7 баллов по TIMI*)
при отсутствии противопоказаний Метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) в/в струйно на 20 мл-5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 минут после введения последней дозы переходят к назначению внутрь 50-100 мг; или
При наличии противопоказаний или непереносимости -блокаторов назначают антагонисты кальция: Верапамил (табл. 80 мг) внутрь по 1 табл. каждые 4 часа
НФГ (под контролем АЧТВ через 6 ч) болюс 60-80 ЕД на кг (но не более 5.000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД на кг/час (но не более 1250 ЕД в час) или
НМГ
Эноксапарин подкожно 1мг/ кг каждые 12 ч в передне- или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса в течение 2-8 суток или
Повторные эпизоды ишемии миокарда являются показанием для назначения:
Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.
В первые 8-12 ч наблюдения рекомендуется:
Мониторинг ЭКГ
Повторное определение тропонинов через 6 часов
Больные с высоким риском смерти или развития ИМ (5-7 баллов по TIMI) по результатам начального наблюдения (8-12 часов):
Ранняя постинфарктная стенокардия;
Повышение содержания тропонинов или КФК МВ в крови (в норме КФК у женщин 24-170 ЕД/л, у мужчин- 24-195 ЕД/л; КФК МВ – 24 ЕД/л);
Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной СН) за период наблюдения;
Прогностически неблагоприятные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);
Изменения ЭКГ, которые не позволяют выявить отклонения SТ;
Сахарный диабет.
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ:
Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожное – НМГ.
Добавить клопидогрель – начальная доза 300 мг, затем 75 мг в сут.
При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию антагонистов гликопротеинов IIb/IIIа тромбоцитов.
У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить коронарографию для решения вопроса инвазивного лечения.
При невозможности реваскуляризации больных рекомендуется лечить НМГ до 8 дней в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелем. После стабилизации состояния рассмотреть вопрос об инвазивном лечении.
Больные с низким риском смерти или развития ИМ (< 5 баллов по TIMI)
Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
Без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;
Без депрессий или подъемов сегмента SТ на ЭКГ, но с наличием инверсии зубцов Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.
После стабилизации состояния рекомендовано продолжить прием:
аспирин 75-325 мг/сут. – неопределенно долго
клопидогрель – 75 мг/сут. 9-12 мес.
-блокаторы – неопределенно долго
ингибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины)
иАПФ – при наличии АГ и ХСН