- •Эталоны ответов к экзаменационным задачам Эталон ответа к задаче №2
- •Эталон ответа к задаче № 5
- •Эталон ответа к задаче №6
- •Эталон ответа к задаче № 7
- •Эталон ответа к задаче № 8
- •3. Дальнейшее ведение
- •Эталон к задаче № 10
- •3.Профилактика рецидивов фибрилляции желудочков
- •Эталон ответа к задаче №11
- •Эталон к задаче № 12
- •Эталон ответа к задаче №13
- •Эталон ответа к задаче № 14
- •2.Тактика ведения больных:
- •Эталон ответа к задаче № 20
- •Эталон ответа к задаче №26
- •3. Дальнейшая тактика – установка экс Эталон к задаче № 29
- •Эталон ответа к задаче №30
- •Эталон ответа к задаче № 32
- •3. Дальнейшее ведение
- •Эталон к задаче № 34
- •3Профилактика рецидивов фибрилляции желудочков
- •Эталон ответа к задаче №35
- •Эталон ответа к задаче № 36
- •Эталон ответа к задаче № 37
- •Эталон к задаче № 40
- •2.Тактика ведения больных:
- •Эталон к задаче № 47
- •Эталон ответа к задаче № 48
- •Эталон ответа к задаче № 49
Эталон к задаче № 47
ДЗ: Флеботромбоз нижних конечностей. Тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии. Острое легочное сердце.
Тактика
Медикаментозное лечение
1.Тромболизис (через периферическую вену) - стрептокиназа
Эндоваскулярные вмешательства
1.Трансвенозная эмболэктомия (аспирация тромба)
2. Разрушение тромба с помощью ангиографического катетера или катетера Свана-Ганца
3. Дробление тромба с помощью ротационного катетера
4. Местный тромболизис (через легочную артерию)
5. Баллонная ангиопластика (при хронической постэмболической легочной гипертензии)
Хирургические вмешательства
1. Эмболэктомия (при ТЭЛА)
2. Тромбэндартериэктомия (при хронической постэмболической легочной
гипертензии).
Назначить антикоагулянты – гепарин или низкомолекулярный гепарин (Эноксапарин) с последующим переводом больного на непрямые антикоагулянты.
Дальнейшая тактика – Варфарин под контролем МНО (2 – 3); профилактика хронического легочного сердца (иАПФ, антагонисты кальция)
Эталон ответа к задаче № 48
1ДЗ. ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда заднее-боковой стенки левого желудочка, осложненный кардиогенным шоком.
2Тактика:
- Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (тромболитическая терапия, ангиопластика, тентирование инфаркт-зависимой артерии, аорто-коронарное шунтирование). Предпочтительнее инвазивные способы реваскуляризации миокарда, которые считаются оправданными в течение 48 часов после возникновения инфаркта миокарда и вплоть до 18 часов после развития шока.
- Подача кислорода через носовые катетеры или маску
- Введение инотропных препаратов:
Симпатомиметические амины
Допамин, обладающий в дозе 1-5мкг/кг/мин почечным эффектом, проявляющимся снижением сопротивления в почечных сосудах, увеличением почечного кровотока, натрийуреза; в дозе 5-10мкг/кг/мин – инотропным эффектом, 15-20мкг/кг/мин – сосудистым эффектом, проявляющимся увеличением ОПСС. Допамин (амп. 0,5%-5 мл; 25 мг и 4%-5 мл; 200 мг). Содержимое ампулы 4%-5мл развести в 400 мл физ. раствора (получаем в 1 мл 500мкг лекарственного средства). Инфузию проводят инфузоматом с начальной скоростью 3-5мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу на 2,5-5 мкг/кг/мин каждые 5-10минут до достижения САД более 90 мм рт.ст. При использовании капельницы начальная скорость введения приготовленного раствора составит приблизительно 14 капель/мин.(350мкг/мин). Максимальная скорость введения – 20мкг/кг/мин. Если для поддержания АД выше 70-80мм.рт.ст. требуется введение допамина со скоростью 20мкг/кг/мин, рекомендуется добавление норадреналина. При САД ниже 90мм.рт.ст. возможно сочетание допамина с добутамином.
Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг), содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1мл – 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15мин, до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150мкг/мин). Применяют при уровне АД 90-100ммрт.ст.
При САД ниже 70мм.рт.ст. вводят норэпинефрин (норадреналин). Препарат вызывает периферическую вызоконстрикцию (включая чревные артериолы и сосуды почек) за счет стимуляции а-адренорецепторов. Норадреналин (амп. 0,2%-1 мл; 2мг). Содержимое ампулы развести в 1000мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл-2 мкг лекарственного средства). Полученный раствор вводят в/в инфузионно в возрастающих дозах от 0,5 до 30 мкг/мин. Начальная скорость введения–0,25-0,5мл/мин приготовленного раствора инфузоматом. При использовании капельницы, начальная скорость введения составит примерно 5-10 кап/мин.
При увеличении САД до 80 мм рт. ст. переходят на введенин допамина. Инфузию негликозидных иннотропных стимуляторов прекращают, когда САД удерживается на уровне 100-110 мм рт.ст. и исчезают признаки сниженной перфузии органов и тканей.
Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию. Приводят к увеличению сократительной способности миокарда без повышения потребности миокарда в кислороде и увеличения симпатических влияний на миокард. Левосимендан (фл. 5 мл; 1 мл/2,5 мг). Содержимое 1 флакона развести в 100 мл 0,9% раствора натри хлорида (1мл-0,025мг). Нагрузочная доза 12-24мкг/кг за 10 мин с переходом на непрерывную инфузию 0,1-0,2мкг/кг/мин, что при использовании инфузомата составит 0,2мл/мин или 4 капли/мин при использовании капельницы. Введение препарата проводят под контролем АД, ЧСС. Применяют при уровне САД 90-100 мм рт.ст.
Дополнительным методом лечения кардиогенного шока является метод внутриаортальной баллонной контрпульсации
3 Дальнейшее ведение – Аспирин, Клопидогрель, БАБ, иАПФ, статины.