Эталон ответа к задаче № 20

1. ДЗ: ИБС. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН II Б (сердечная астма, застойная печень, отеки нижних конечностей), 4 ф.к.

2. План неотложных мероприятий:

Контроль желудочкового ритма Метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) 2,5 – 5 мг внутривенно струйно на 20 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 1 мг/мин., далее повторно через каждые 5 мин. до общей дозы 10 –15 мг. Через 15 мин. после в/в введения возможен прием внутрь 50–100 мг в 1-2 приема, максимальная доза 400 мг/сут.

Дигоксин (0,025%-1 мл; 0,25 мг) у больных с сердечной недостаточностью 0,25 мг внутривенно на 10 мл 5% р-ра глюкозы каждые 2 часа, до общей максимальной дозы 1,5 мг. Перед каждым введением дигоксина контроль самочувствия, пульса, ЭКГ. Внутрь 0,125 –0,25 мг или ½ - 1 табл.

- профилактика тромбоэмболических осложнений – Варфарин под контролем МНО

- Диуретики (торасемид 5 – 200 мг/сут) + Диакарб

- Верошпирон до 300 мг/сут

- ИАПФ – Эналаприл 1,25 – 40 мг/сут

3. Дальнейшая тактика ведения: иАПФ (эналаприл), БАБ (беталок ЗОК), сердечные гликозиды (дигоксин), диуретики в поддерживающих дозах (торасемид, диакарб), верошпирон, варфарин под контролем МНО.

Эталон ответа к задаче №26

1. ДЗ: Ишемическая болезнь сердца. Нарушение проводимости по типу атриовентрикулярной блокады II степени Mobitz II. Приступ Морганьи-Адамса-Стокса.

2. Неотложные мероприятия:

*неотложные реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца), *Атропин (0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл каждые 4-6 часов, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04 мг/кг или

*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью 0,5-1 мл/мин (10-20 кап/мин), титруя дозу под контролем ЧСС или

*Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг) по 1 табл. под язык каждый час (до постановки временного ЭКС), под контролем АД, ЧСС

3. Дальнейшая тактика – установка экс Эталон к задаче № 29

1 ДЗ: Флеботромбоз нижних конечностей. Тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии. Острое легочное сердце.

2. Тактика

Медикаментозное лечение

1.Тромболизис (через периферическую вену) - стрептокиназа

Эндоваскулярные вмешательства

1.Трансвенозная эмболэктомия (аспирация тромба)

2. Разрушение тромба с помощью ангиографического катетера или катетера Свана-Ганца

3. Дробление тромба с помощью ротационного катетера

4. Местный тромболизис (через легочную артерию)

5. Баллонная ангиопластика (при хронической постэмболической легочной гипертензии)

Хирургические вмешательства

1. Эмболэктомия (при ТЭЛА)

2. Тромбэндартериэктомия (при хронической постэмболиче­ской легочной

гипертензии).

Назначить антикоагулянты – гепарин или низкомолекулярный гепарин (Эноксапарин) с последующим переводом больного на непрямые антикоагулянты.

2. Дальнейшая тактика – Варфарин под контролем МНО (2 – 3); профилактика хронического легочного сердца (иАПФ, антагонисты кальция)

Эталон ответа к задаче №30

1. ДЗ: ИБС. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

2. Тактика:

1Повышение тонуса блуждающего нерва: проба Ашнера (надавливание на глазные яблока в течение 10-15 секунд); натуживание на высоте глубокого вдоха; массаж каротидного синуса с одной стороны в течение 20-30 секунд.*

2При отсутствии эффекта: фосфобион (АТФ) (амп. 1%-1 мл; 10 мг) в дозе 6 мг (0,6 мл) в/в струйно в теч. 1-3 сек.через 2 мин. – 1,2 млчерез 2 мин. – 1,2 мл

3. В дальнейшем тактика зависит от ширины QRS на ЭКГ, уровня АД:

Если QRS < 0,11

• при нормальном или повышенном уровне АД вводят раствор верапамила (амп. 0,25%-2 мл; 5 мг) вводить в/в струйно по 1 амп.  повторно через 20-30 мин. 5-10 мг (1-2 амп.).

• При неэффективности через 20-30 мин. – метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) по 1 амп. или анаприлин (амп. 0,25%-1 мл; 2,5 мг) по 1 амп. в/в струйно, предварительно разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы. Метопролол или анаприлин вводят при суправентрикулярной тахикардии, с повышенным артериальным давлением, при отсутствии признаков сердечной недостаточности.

• У больных с исходной ХСН целесообразно ввести дигоксин (0,025%-1 мл; 0,25 мг) вводить в/в медленно по 1-2 амп., предварительно разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы.

• При неэффективности медикаментозной терапии проводят синхронизированную электро-импульсную терапию (ЭИТ). Мощность электро-импульсных разрядов последовательно 100 Дж  200 Дж  300 Дж  360 Дж с интервалом 1-2 мин.

При широком QRS (>0,11)

• начинают с введения лидокаина (амп. 2%-2 мл; 40 мг) вводить в/в струйно по 2-3 ампулы препарата.

• При неэффективности целесообразно ввести новокаинамид (амп. 10%-5 мл; 500 мг) вводить с помощью инфузомата по 2,5 амп. со скоростью 20-30 мг/мин. Введение 1200 мг препарата со скоростью 20 мг/мин. займет 60-70 мин., т.е. 12,5 мл 10% р-ра новокаинамида (2½ амп., 1200 мг) следует вводить с помощью инфузомата примерно по 0,2 мл в 1 мин., чтобы обеспечить введение препарата в течение 60-70 мин. При отсутствии инфузомата развести 2½ ампулы новокаинамида в 180 мл 5% р-ра глюкозы и ввести внутривенно капельно со скоростью 3 мл/мин. (60 кап./мин.).

4. При неэффективности проводят синхронизированную электроимпульсную терапию.

3 Дальнейшая тактика – устранение провоцирующих факторов, выяснение причины (наличие дополнительных путей проведения, эктопических очагов - ЭФИ; кардиосклероза и т.д.), медикаментозная терапия – БАБ под контролем ЧСС

Эталон ответа к задаче № 31

1. ДЗ:. ИБС. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2. Неотложные мероприятия:

1Ввести внутривенно струйно лидокаин (амп. 2%-2 мл; 40 мг) в насыщающей дозе 1-1,5 мг/кг

2.Через каждые 5-10 мин. повторять в/в струйно введение лидокаина в половинной дозе от первого введения (0,5-0,75 мг/кг) до общей дозы 3 мг/кг.

3Ввести внутривенно новокаинамид (амп. 10%-5 мл; 500 мг) в дозе 15-17 мг/кг со скоростью 20-30 мг/мин.

1. Ввести внутривенно кордарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг)

4.1. 150 мг (1 амп.) – в течение 10 мин. – начальная доза.

4.2. 300 мг (2 амп.) – на протяжении 6 часов

4.3. 0,5 мг/мин. – поддерживающая доза до общей дозы 1000-1200 мг/сут.

4. При неэффективности провести синхронизированную электроимпульсную терапию, начиная с разряда 100 Дж  200 Дж  300 Дж  360 Дж с интервалом 1-2 мин.

3 Дальнейшая тактика

– Кордарон 200 мг 3 р/сут. В дальнейшем доза подбирается под контролем интервала QT

- Установка кардиовертера-дефибриллятора