- •Афо кожи
- •Придатки кожи, афо
- •Афо подкожно-жировой клетчатки
- •Этапы кроветворения (внутриутробный период)
- •Особенности крови детей
- •Костная система
- •Афо органов дыхания
- •Система кровообращения афо
- •2 Пупочные артерии, идущие к плаценте
- •Афо. Система кровообращения.
- •Афо.Система почек и органов мочевыделения.
- •Афо эндокринной системы
- •Афо иммунной системы.
- •Обмен веществ у детей. Афо
Афо.Система почек и органов мочевыделения.
Эмбриогенез почек
-
Закладка почек в середине 3 недели ВУР, в конце 9 недели начинает функционировать – ч/з плаценту происходит процесс мочевыделения (хотя экскреции еще нет)
-
Основным выделительным органом плода является плацента à дети с агенезией почки рождаются живыми, но после перевязки пуповины вскоре погибают от ПНед
-
Закладка почки происходит в каудальной части эмбриона à перемещение почки из тазовой части (7я неделя ВУР) в БП. К 9 нед. почка располагается выше бифуркации аорты, поворачивается на 90* (выпуклым краем латерально)
Аномалии развития
-
Количественные
– Аплазия, гипоплазия
-
Аномалии расположения
– Дистопии, нарушения поворота, поддиафрагмальная почка
-
Аномалии структуры
– Поликистозная почка, кисты почки
-
Варианты дисэмбриогенеза органов МВС по уровню поражения
– Органный уровень – аномалии почек и МВС à риск ПН и ИН
– Клеточный уровень – наследственные нефриты
– Субклеточный – патология мембранного транспорта – дисметаболические НП, уролитиаз
АФО почек и органов мочевыделения
-
У н/р капсула очень тонкая
-
До 2-3 лет дольчатое строение почек, затем дольки сливаются, образуется корковое вещество à почка – единый орган
-
Физиологическая подвижность почек в раннем возрасте из-за недостаточного развития фиксирующих связок
-
Размеры почек у н/р относительно больше и более низкое расположение.
Нижний конец почек:
– н/р – ниже гребня подвздошной кости
– 1 год – на уровне гребня подвздошной кости
– Старше 3 лет – на 0,5-1 см выше этого гребня
-
Правая почка на 1-1,5 см ниже левой
Морфологическая незрелость:
-
Соотношение коркового и мозгового слоя у взрослых 8 мм : 16 мм (1:2)
-
До 5-7 лет 2 мм : 8 мм (то есть 1:4, меньше корковый слой)
-
С рождения не все клубочки сформированы, часть в зачаточном состоянии
-
Мочеточники широкие, извитые, мышечный слой развит слабо, хорошо кровоснабжается слизистая à часты инфекции МВС
-
Короткий внутрипузырный сегмент мочеточника у д/р/в (около 5 мм) возможен заброс мочи вверх из МП (ПМР)
-
Три физиологических сужения мочеточников – на выходе из лоханки, при переходе в малый таз, на входе в мочевой пузырь
-
Мочевой пузырь лежит выше и частично заходит в полость живота, пальпируется его в/край при полном МП
-
С возрастом замедляется рост МП, он опускается в малый таз
Емкость МП
– н/р – 50 мл
– 1 год – 200 мл
– 9-10 лет – 600-900 мл
-
Мочеиспускательный канал менее длинный -> предрасположенность к восходящему инфицированию (особенно у девочек, при неправильном подмывании)
Нефрон — функциональная единица почки
Состав нефрона (2 млн. нефронов):
– Почечное тельце – клубочек кровеносных капилляров, окруженных двустенной капсулой Шумлянского-Боумена
– Система канальцев:
-
Проксимальная часть (в корковом и мозговом в-ве)
-
Петля Генле (изгиб в мозговом слое, восходящая часть в корковом в-ве, широкая
-
Дистальная часть
-
Собирательные почечные трубочки – они возвращаются в мозговое в-во, соединяясь, образуют
-
Сосочковый проток
Открываются в почечных сосочках, переходящих в малые чашечки, из них образуются
-
2-4 большие чашечки, они переходят в почечную лоханку
-
Из суженной части лоханки выходит мочеточник
Кровоснабжение почек и механизм образования клубочка капилляров
-
От брюшной аорты отходят 2 почечные артерии и в воротах почек делятся на ветви, идущие в вещество почки à междольковые артерии в корковом веществе дают ветвь к каждому почечному тельцу – приносящая почечная артериола. В результате ее деления на 15-20 петель образуется клубочек капилляров. Затем из каждого тельца выходит 1 выносящая клубочковая артериола à ч/з сеть капилляров переходит в венозную систему. Почечная вена впадает в нижнюю полую вену
-
Кровеносное русло, проходя ч/з почки, выполняет 2 функции – образование мочи и кровоснабжение почек
Функции почек
-
Экскреторная (очистительная) – выведение:
– конечных продуктов обмена
– избытка веществ, инородных веществ
– продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая к-та, креатинин)
-
Гомеостатическая – поддержание постоянства внутренней среды
– рН
– водно-солевого обмена
– обмена Б,Ж,У
-
Секреторная – в почка синтез:
– Эритропоэтина – стимулятор эритропоэза в ККМ
– Окончательное образование активной формы вит. Д
– Синтез ренина
– Аммиака – явл-ся импульсом для дыхательной и нервной систем
– Ангиотензина и альдостерона – регулируют водный обмен, АД
Образование мочи
Окончательное образование мочи происходит благодаря трём физиологическим процессам в нефроне:
-
Клубочковая фильтрация
-
Канальцевая реабсорбция
-
Секреция
-
Кол-во окончательной мочи – 1% от первичной мочи
Клубочковая фильтрация
-
Жидкость проходит через 3 слоя
– Эндотелий капилляров
– Базальную мембрану
– Клетки эпителия висцерального листка капсулы (подоциты)
-
В клетках эндотелия большие поры, которые иногда закрыты диафрагмами.
-
В норме крупнодисперсные молекулы белка образуют барьерный слой на поверхности пор эндотелия, чем затрудняют прохождение по ним альбуминов
-
Так как приносящие артериолы в 1,5 раза шире уносящих и АД 120 и 60 мм рт ст, ч/з «окошки» в клубочковом фильтрате в просвет капсулы проходит жидкость.
-
В ней немного мелкодисперсных белков и такое, как в плазме, кол-во кристаллоидов (глюкоза, мочевина, креатинин) и электролитов (Na, К, Р)
-
Первичная моча по составу почти соответствует плазме крови
-
Объем клубочковой фильтрации у старших детей в 2 раза больше, чем у д/р/в
-
Объем первичной мочи – 100-180 л
Клиренс эндогенного креатинина (Проба Реберга) — коэффициент очищения плазмы почками от вещества, которое не реабсорбируется, за 1 мин
– У н/р — 10 мл/мин
– 1 год – 65 мл/мин
– Старше года – 80-120 мл/мин (100 +- 20)
Канальцевая реабсорбция
-
Всасывание во всех отделах, но механизмы разные:
-
В проксимальных канальцах
– Реабсорбция жидкости (2/3 объема), аминокислот, витаминов, глюкозы, Na, Ca, K, Mg, микроэлементов
– Степень реабсорбции глюкозы у д/р/в в 2 раза меньше, чем у взрослых à м.б. физиологическая глюкозурия
-
В толстом восходящем отделе петли Генле продолжается интенсивная реабсорбция
-
В дистальных извилистых канальцах – 15% от кол-ва первичной мочи
-
В собирательных трубочках всасывается вода
-
В сосочковых протоках — мочевина
Секреция
-
В окончательной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче:
-
В прямой части проксимального сегмента нефрона из околоканальцевой жидкости секреция органических кислот и оснований (холин)
-
В конце дистального извилистого канальца и собирательных трубочках секреция калия (выводится с мочой)
-
В клетках проксимального отдела нефрона секреция Н+ (поддержание водно-солевого обмена, рН крови) — выделяется в просвет канальцев à участвует в образовании воды и углекислоты
-
В извилистой части дистальных канальцев и собирательных трубочках продолжается секреция Н+, там же секреция аммиака à в просвете канальцев образуется аммоний, замещающий реабсорбированный натрий
Особенности секреции у детей
-
Почки не в состоянии экскретировать избыток солей при их повышенном употреблении + повышена реабсорбция Na и склонность к отекам
-
Канальцевая секреция снижена – 20-30% от уровня взрослого и лекарства, выводимые преимущественно почками, выводятся медленнее, а их необходимо вводить реже или в меньших дозах:
– Ампициллин
– Гентамицин
– Неомицин
– Дигоксин
Особенно опасно, если у лекарства узкий диапазон терапевтического действия:
– Эуфиллин
– Фенобарбитал
– строфантин
Особенности осморегуляции
-
На водную нагрузку в выводят меньше жидкости, чем старшие дети
-
У детей первых месяцев жизни и н/р легко возникает гидремия, которая при пневмонии и ОРВИ приводит к отеку мозга
-
Дети менее устойчивы к дегидратации – снижена способность концентрировать мочу
-
Склонность к метаболическому ацидозу (особенно при вскармливании неадаптированными смесями)
-
Эффективность осморегуляции у детей раннего возраста снижена вследствие:
-
Незрелости ее звеньев
-
Сниженной чувствительности осморецепторов
-
Не сформированы центральные механизмы регуляции секреции АДГ
-
Активность АДГ только с 4 мес. (в 1 год, как у взрослого)
-
Действие АДГ на выведение Na выявляется позже, чем на выведение воды
-
Суточный диурез –75 – 80 % от принятой жидкости
-
1 мес. — 300 мл
-
6 мес. — 400 мл
-
1-10 лет – V=600+100(n-1), где n – количество лет
-
(8 лет – 600+100(8-1)=1300 мл мочи/сутки)
-
Старше 10 лет – 1500 мл
-
Объем разового мочеиспускания
-
1-ое полугодие – 30 мл
-
2-ое полугодие – 60 мл
-
5 лет – 100 мл
-
Младшие школьники – 150 мл
-
Старшие школьники – 250 мл
-
В норме при физической нагрузке и повышении температуры воздуха V1 уменьшается, при обильном питье увеличивается
Частота мочеиспускания в норме
– у н/р в первые 12 ч мочеиспускание может отсутствовать, а в последующие 5 дней его частота не более 4-5 раз в сутки (потеря воды через кожу и легкие, мало воды в молозиве)
– грудные дети — частота мочеиспусканий равна утроенной частоте кормлений (±1-3)
- в 6 месяцев – 5 х 3=15 раз в день
– После 1 года – 10-12 раз в день
– 3-10 лет — 6-8 раз
– Старше 10 лет — 6-5 раз
– Старше 15 лет — 3-5 раз
Реакция мочи
-
н/р – слабокислая (рН 5,5-6)
Грудные дети
– на естественном вскармливании – слабо-щелочная (с/щ), рН 7 — 8
– Искусственное вскармливание – слабокислая (с/к),, рН 5,5 — 7
Старше года – слабокислая, рН 5-7 (4,6-8,0)
Удельный вес (относительная плотность мочи)
-
н/р – 1018
-
До 2 лет – 1002-1005 на естественном вскармливании, на искусственном – 1009-1014
-
2-5 лет – 1005-1015 (1020)
-
Старше 5 лет – 1010 -1025
-
У детей 2-9 лет способ расчета удельного веса: перед цифрой возраста ребенка, которая будет последней из 4 цифр, необходимо поставить 101 (ребенку 3 года – удельный вес 1013, в 7 лет – 1017)
-
Если меньше 30 мл мочи, удельный вес не определяется (м/м)
-
Если плотность утренней мочи равна или превышает 1018, то концентрационная функция не нарушена