Раздел 2 « Частная психиатрия»

Тема 1 «Шизофрения»

Больной С, 28 лет. Психически больных в ближайшем родстве нет. Но отец — тяжелый по характеру, суровый, требовательный, черствый. Мальчик с ранних лет рос замкнутым, плохо сходился со сверстниками. В детстве панически боялся собак, больниц, уко­лов. Благодаря своей неловкости и неуклюжести в школе был постоянным объектом насмешек со стороны товарищей, часто дрался с ними. В юношеские годы много читал, увлекался ра­диолюбительством. Школу окончил успешно, поступил в техни­ческий ВУЗ, где также проявил хорошие способности и стара­тельность. По характеру оставался необщительным, с девуш­ками не знакомился — отговаривался занятостью. С 12-летнего возраста неоднократно лечился по поводу ревматизма, врачи находили порок сердца. В связи с этим освобождался от заня­тий по физкультуре.

После окончания института черты замкнутости в характере больного стали еще более заметными. Он стал уединяться, гово­рил, что люди не выносят его взгляда, казалось, будто бы мать телепатией» внушает ему «плохие мысли». С этого же времени появилась неясная тревога, бессонница, ощущение скованности своих движений. Не мог находиться среди людей, так как чув­ствовал, что они узнают все его мысли и вызывают у него приятные ощущения в теле. Многократно находился на лечении в психиатрической больнице. В периоды обострений болезни становился злобным, напряженным, угрюмым. Неохотно всту­пал в разговор с врачом, считая, что речь совершенно не нуж­на — все могут общаться «пониманием по глазам», намекал на «телепатию», «гипноз». После выписки из больницы прекращал лечение, считая себе здоровым. Вначале больной работал по своей специальности, но с каждым последующим обострением болезни ремиссии становились все менее полноценными, он перестал справляться с работой и был переведен на инвалид­ность II группы. Дома был груб и деспотичен, не позволял громко разговаривать, включать радио, неоднократно угрожал родителям расправой за то, что его помещали в больницу Перед последней госпитализацией вновь стал угрюмым, раздражительным, в чем-то подозревал членов своей семьи, старался пристально смотреть им в глаза, неожиданно ударил отца. Сам пришел в больницу и попросил положить его, однако в прием­ном отделении оказал сопротивление, долго отказывался раз­деться.

В первые дни лечения в больнице больной напряжен, подо­зрителен, груб. К чему-то прислушивается. На вопросы врача отказывается отвечать, «Вам же известно, что вокруг происхо­дит!» Подолгу лежит в постели, укрывшись с головой одеялом. Матери написал записку следующего содержания: «Настроение плохое, чувствую себя кем угодно, только не человеком. Един­ственное, что может мне помочь, так это только правда, какая бы она ни была. Я догадался, какая она».

Под влиянием лечения аминазином больной стал спокойнее, с ним удавалось вступить в контакт. Рассказал, что за послед­ний месяц мир как-то изменился, «люди воспринимаются не на 100%». Стал замечать «отчужденные взгляды», которые давали понять, что для него готовят гроб или памятник. Казалось, что снимки в газете указывают на «вырождение мира», люди нена­видят, борются друг с другом, а он оказался в центре этой борь­бы, должен спасти людей от вымирания. На улице люди взгля­дом предупреждали, что нельзя ходить, садиться и т. п.., что он может заразиться. Каждый встречный мысленно передавал ему: «Я сифилис» или «Я — проказа». Больной старался пройти незамеченным, но все равно продолжал заражаться. Понимал это по ощущению жжения и покраснению ног. Когда проходил под электрическими проводами, казалось, что его «сжигают». Замечал, будто бы люди «жрут друг друга», своим «серым пе­пельным видом дают понять, что можно стать трупом», отец глазами ест его энергию, порученную из пищи — поэтому и уда­рил его. Временами же больной чувствовал положительное влияние людей, которые хотели сделать из него великого «знаю­щего» человека и, передав ему знания, сами «сгорали эмоцио­нально» — это было видно по их потухшему взгляду и поникшей позе. Больной представлял себе, что все люди сообщаются между собой, соединены едиными и индивидуальными силовыми полями, которыми управляют высокосознательные люди — одним они передают болезни, других избавляют от них.

По мере дальнейшего лечения аминазином и мажептилом больной стал несколько общительнее, живее, но продолжал счи­тать, что окружающие больные - это великие люди, их воскре­сили врачи — великие волшебники. Находясь в больнице, «понял», что люди не умирают, а распадаются на душу и тело, тело хоронят, а дух живет, воскрешается в этой больнице. Всех больных знает по именам, но по их взглядам и жестам догады­вается, кто из них «государственный деятель». Неохотно сооб­щил, что себя он считает «властелином мира».

Речь больного непоследовательная, временами становится непонятной по смыслу, в одной и той же фразе сочетаются раз­ные понятия без понятной логической связи или же эти сочета­ния в основе имеют внешнее созвучие слов: «Я себе найду жену такую, что все вы заплачете навзрыд». Слово «гололед» объясняет следующим образом: «Гололед — больные падают и бьются об лед. Болезнь — это гололед, люди болеют и падают, а врачи их лечат и поднимают на ноги». Склонен к пустому рассуждательству на «философские» темы: «Скажите исход болезни у меня... Если есть причина, то она должна обусловить, во что выльется болезненный процесс, если есть причинно-след­ственная зависимость» и т. п. Вместе с тем, способность к обра­зованию сложных понятий и суждений у больного не нарушена. Он способен сделать остроумное замечание, хорошо улавливает смысл пословиц, по сюжетным картинкам быстро составляет рассказ.

Отношению к своей болезни двойственное: себя считает здо­ровым, но охотно соглашается с тем, что он болен. С гневом тре­бует немедленной выписки, но отказ принимает с полным рав­нодушием. На свидание с родителями выходит неохотно: «С по­сторонними лучше, не надо притворяться, что любишь их. А с родителями нужно сентиментальничать... А они меня чуть не сожрали!»

В последующем в течение 3 лет состояние больного продол­жает ухудшаться, несмотря на лечение большими дозами нейро­лептиков. Почти все время проводит в психиатрической боль­нице, бездеятелен, ни с кем не устанавливает определенных отношений, бесцельно бродит по отделению, временами вдруг обращается к окружающим с непонятными, ни из чего не выте­кающими вопросами или замечаниями. Неожиданно озлобляет­ся, но быстро успокаивается. Длительным пребыванием в боль­нице не тяготится, домой пойти не хочет: «Я здесь привык...» Стойко держится ассоциативная разорванность в речи.

В соматическом статусе: границы сердца расширены влево на верхушке выслушивается систолический шум, усилен 2-й тон над легочной артерией. Диагноз терапевта: ревматизм, неактивная фаза, недостаточность митрального клапана. При неврологическом обследовании знаков органического поражения нерп ной системы не выявлено.

Каково Ваше мнение о диагнозе заболевания у описанной, больного?

-Ревматический психоз

-Шизофрения параноидная форма

Ответ: правильный диагноз шизофрения параноидная форма. В анамнезе у больного имеется указание на перенесенный ревматизм, что подтверждается и данными исследования сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, клиника психических нарушений и дина­мика болезни в данном случае характерны для шизофрении, а не для ревматического психоза. Обращает на себя внимание постепенное начало болезни, датировать которое трудно. Отме­чается заострение присущих больному свойств шизоидии, проявлявшейся такими чертами характера, как замкнутость, робость, сенситивность. Вместе с тем, появляется беспричинно злобное отношение к родителям, раздражительность, угрюмость, поведе­ние больного становится психопатоподобным. На этом фоне формируется причудливый бред гипнотического воздействия, симптом открытости мыслей — элементы синдрома психическо­го автоматизма. В течение болезни наблюдались нестойкие терапевтические ремиссии с последующими обострениями пси­хоза. Развитие болезни, в целом, прогредиентное и не соответ­ствует динамике ревматического процесса.

При последнем обострении психоза мы видим у больного парафренный синдром с нелепым, фантастическим чувственным бредом преследования, особого значения, величия, элементами синдрома психического автоматизма. При ослаблении бредовой симптоматики на первый план отчетливо выступает своеобраз­ное расстройство мышления в форме резонерства, непоследова­тельности с выявлением оригинальных, необычных ассоциаций и алогизмов. Резко снижается продуктивность психической дея­тельности, энергия поведения, больной мало доступен контакту, отгорожен, замкнут. Характерно амбивалентное отношение больного к своей болезни (он здоров и вместе с тем болен), к госпитализации в психиатрический стационар (сам пришел в больницу, но оказал сопротивление в момент госпитализации; гневно требует выписки, но спокойно принимает отказ). Посте­пенно нарастает разорванность мышления, эмоциональная тупость.

Итак, мы видим у больного относительно независимое от внешних условий и соматического состояния прогредиентное течение болезни, причем с одной стороны усложняется психопа­тологическая картина бредовых расстройств, а с другой сторо­ны нарастают явления эмоционально-волевого дефекта. Такое развитие болезни весьма характерно для шизофрении, что и позволяет с достаточным основанием диагностировать это забо­левание. При установлении диагноза шизофрении следует также учесть и отсутствие у больного неврологических симптомов органического поражения центральной нервной системы, что служит в данном случае дополнительным основанием для того, чтобы исключить диагноз ревматического психоза.